标准化台账填写说明Word文档格式.docx
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交叉作业互保联保协议36
交叉作业告知单37
作业许可证38
倒闸操作票46
“三违”人员记录47
工作危害分析（JHA）记录表48
危险辨识、风险评价与风险控制措施表50
第八部分隐患排查51
日常安全检查记录表55
节假日安全检查记录表57
季节性安全检查记录表（夏季四防）58
季节性安全检查记录表（冬季四防）59
综合安全检查记录表60
安全隐患报告登记表62
安全隐患限期整改通知书63
安全隐患整改台帐64
第九部分危险源监控65
危险源统计台账65
重大危险源统计台账66
第十部分职业健康67
劳动防护用品发放标准67
劳动防护用品台账68
劳动防护用品发放领用清单69
第十一部分应急救援70
突发事件应急物资储备台账70
第十二部分事故报告和调查处理71
事故分析报告71
第十三部分绩效评定和持续改进72
企业安全生产标准化自评报告72
自评扣分点及原因说明汇总表73
第一部分安全生产目标
安全生产目标考核台账
考核人：
考核时间：
被考核部门
考核情况
年度控制事故指标
被考核部门意见
备注
死亡事故
重伤事故
轻伤事故
人事行政部
考核目标
0/人次
财务部
产品开发部
1/人次
试验拦截部
考核结果
电装部
质量管理部
市场质量部
设备工艺部
生产车间
3/人次
物流部
采购部
销售部
此表填写说明：
1.装订要求：
此表可单独装订成册，也可使用时打印填写，但填写完后应及时归档保存。
2.填写频次：
季度或年度考核时填写。
3.填写部门：
负责考核的部门，通常为负责安全管理部门（如安全环保部）
4.内容填写：
1）被考核部门，应涵盖公司所有的部门（包括后勤、行政、财务等）；
2）考核目标根据公司的《安全生产目标分解》填写；
3）考核人通常为安全管理部门的负责人，公司可根据公司具体情况确定考核人。
第二部分组织机构和职责
安全会议记录
主题
会议地点
会议时间
会议主持人
参会人员
会议内容：
记录人：
备注：
此表应单独装订成册，填写完后应及时归档保存。
召开安全会议时填写。
各级负责，公司级由办公室或安全管理部门负责、车间级由车间安全员负责、班组级由班组长负责。
4..内容填写：
1）参会人员：
可直接由参会人员直接在会议记录上签名，也可另外填写签到册；
2）会议内容：
如实简要记录。
安全管理人员统计台账
序号
姓名
所在岗位
性别
学历
职称
证书类型
证书编号
复训日期
1
张三
总经理
男
本科
工程师
主要负责人
2
李四
注册安全工程师
安全管理人员
3
…
无需单独装订成册。
此表日常统计可建立电子版统计表格，但考评时应填写一份统计完整的打印出来，便于考评检查。
人员有变化时，随时调整。
安全管理部门（如安全环保部）。
1）职称：
工程师、助理工程师、注册安全工程师、助理注册安全工程师，无职称则不填；
2）培训证：
以安监局颁发的为准，分“主要负责人”和“安全管理人员”两类；
3）复训日期：
安监局颁发的安全培训合格证要求取证后，每年进行一次复训。
第三部分安全投入
2011年安全经费投入计划
单位（部门）：
项目名称
实施内容
预计效果
预计投入
（万元）
使用单位
实施单位
计划完
成日期
安全培训教育
主要负责人、安全管理人员培训（总经理、分管安全的副总、4位安全管理人员）
取得安全管理资格证
安全环保部
安监局
劳保用品
安全帽、安全带、劳保手套
加强员工安全防护
生产部
安全设施
4
安全隐患治理
5
安全检查
6
应急救援演练
此表各部门可建立电子版统计表格，但经公司讨论确定后应打印一份存档，考评时应打印一份。
此表由各部门每年12月份填写后，交安全管理部门（如安全环保部）汇总。
需要安全投入的各部门，安全管理部门（如安全环保部）负责汇总上报公司。
参照《安全投入保障制度》填写。
安全经费投入审批表
编号：
04-AQ-09
申请单位
综合管理中心
申请时间
2014年12月8日
安全标准化现场整改费用
申请目的
完善现场安全隐患的整改，符合安全标准化的要求
实施方案
由综合管理中心根据慧能公司提出的隐患，提出整改方案，在有采购不采购整改所需要的东西，有设备部负责整改
预计实施后的效果
完成现场隐患整改，减少现场员工的作业隐患。
经费预算
3万元
申请单位主管领导（签字）
申请单位经办人（签字）
综合管理中心
意见
主管（签字）：
年月日
财务部门
公司领导
总经理（签字）：
备注
注：
本表一式三份，审批结束，申请单位、综合管理中心、财务部门各存一份。
编号：
04-AQ-08
2014年12月1日
安全标准化咨询费
帮助公司建立安全标注化体系
邀请惠能公司到公司协助综合管理中心，建立安全标准化
改变公司目前的安全现状，安全责任制进一步落实，按照国家邀请顺利通过安全标准化。
2万元
安全经费投入台帐
单位（部门）
项目内容
投入金额（万元）
责任人
完成日期
杜毅
2014年12月20日
此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。
投入时填写。
公司级的安全投入由财务部门和安全管理部门填写，各部门的安全投入由各部门填写。
认真如实填写。
重庆凯特动力科技有限公司
工伤事故台账
工种
文化
程度
事故时间
事故地点
事故类别
伤亡部位
工伤认定情况
经济损失
事故发生原因
张维
操作工
高中
2014年11月06日09:
00
热磨房
责任事故
左脚根部
——
00,生产部动力系统热磨房，员工张维在进行拉动周转车的工作中因一时不慎被周转车底部铁皮割伤左脚根部。
无需单独装订成册。
发生工伤事故时填写。
全公司的由安全管理部门汇总填写，各部门填写本部门的工伤事故。
1）事故类别：
按照《企业职工伤亡事故分类》（GB6441—1986）分类进行填写，共分20类。
一般工商贸企业主要为以下类别：
物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、其它伤害。
2）工伤认定情况：
以劳动部门的工伤认定情况为准，不构成工伤等级的则不填。
工伤事故伤害报告表
单位名称
法定代表或
主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事故发生
经过及结果
负责人签字：
年月日
就诊医疗
机构及初步
诊断意见
单位
处理
单位（盖章）：
发生工伤时，向主管部门报告时填写，本次标准化可不填。
第四部分法律法规与安全管理制度
企业适用的安全生产法律法规、标准记录台账
名称和编号
生效日/最新修订日
颁布部门
适用条款
适用部门
收集到新法规时填写。
各部门，安全管理部门负责汇总。
认真如实填写。
安全操作规程及安全规章制度评审表
评审时间：
评审地点：
公司会议室
参加评审人员：
张三、李四….
评审组长：
不符合描述
评审及修改意见
《安全培训管理制度》中培训时间未达到要求
企业主要负责人和安全生产管理人员初次接受安全生产教育和培训时间不得少于32学时，每年再培训时间不得少于12学时。
新上岗员工初次接受安全生产教育和培训时间不得少于40学时，每年再培训时间不得少于16学时。
无《安全投入保障制度》
增加《安全投入保障制度》
无《识别和获取适用的安全法律法规、标准及其它要求管理制度》
增加《识别和获取适用的安全法律法规、标准及其它要求管理制度》
评审组长意见：
尽快对以上问题进行修改完善。
评审组长签字：
1.正常情况下，每年对公司的安全操作规程及管理制度的符合性、有效性、可操作性进行一次评审，并出具符合性评价报告。
2.当采用新技术、新材料、新工艺时，或者发生工艺变更时，及时进行修订。
每次评审时打印出来使用，但填写完毕后应及时归
档保存。
考评时应准备几份。
评审时填写。
负责组织评审的部门填写。
变更申请表
编号：
变更的项目
申请人所在部门
申请人
职务（职称）
日期
变更
说明
及
技术
依据
风险
分析
情况
控制
措施
申请
单位
领导
意见
审批
部门
主管
签字
每次需打印出来使用，但审批完毕后应及时归
考评时可不准备。
有变更时填写。
有变更的部门填写。
变更验收表
编号：
项目所在
组织验收单位
日期
验
收
组
成
员
姓名
所属单位
验收意见（附验收报告）：
验收负责人签字：
主管领导审查意见：
签字：
需要沟通的部门：
单位（或部门）
签字
负责验收的部门填写。
消防器材统计台账
工段（部位）
消防器材类型
规格
数量
有变化时填写。
各部门负责统计本部门的，消防管理部门负责统计全公司的。
消防器材检查表
检查人：
检查时间：
检查项目
灭火器
消防栓
安放位置是否正确
外观观察是否完好
是否失效
部件配置是否齐全
接头连接是否渗漏
维护保养记录卡是否如实填写
每月一次（每月应进行一次检查）。
各部门负责检查本部门的，消防管理部门负责检查全公司的。
第五部分教育培训
公司、部门、班组安全教育卡
出生年月
入司时间
健康状况
公司
教育
内容摘要：
1、有关安全生产法律、法规，国家及行业标准简介;
2、公司有关安全生产有关规章制度;
3、有关防火,防爆,防毒,防尘,急救常识等安全技术知识;
4、安全防护和劳动保护用品的选用及使用方法;
5、公司安全生产特点和正反两方面的经验;
6、本行业内发生的重大伤亡和设备事故实例及造成事故的主要原因;
7、公司方针目标及分解,考核等;
安全标准化资料及有关要求;
岗位作业风险评估。
教育时间：
从20年月日到月日共学时
考试成绩：
教育负责人签字：
部门
（车间）
1、本公司生产车间安全生产特点;
机械设备状况特点；
2、公司各项安全技术操作规程;
本公司产品生产工艺流程;
生产车间预防事故的措施；
3、生产车间对安全生产的有关规定;
生产车间常用的劳保用品的正确使用;
生产车间常用消防器材的正确使用；
4、危害识别,风险评价及风险控制程序;
生产区域工作危害分析;
各生产岗位风险及控制措施;
5、危害识别,风险评价及风险控制程序;
动火分析;
检修作业风险分析;
配电室工作危害分析
班组
从月日到日共学时
受教育
人意见
教育主管
部门意见
每次需打印出来使用，但培训完毕后应及时归
考评时应准备一部分。
有新上岗从业时填写。
安全管理部门填写公司级的，车间、班组负责填写各自的。
安全培训记录
培训项目
培训部门
培训时间
主讲人
组织记录人
应到人数
实到人数
缺勤人数
培训
主要
内容
参加
人员
请假人员名单
安全环保部门检查意见
检查人：
培训时填写。
各部门负责填写本部门组织的培训，安全管理部门或办公室负责全公司的培训。
可直接由参培人员直接在会议记录上签名，也可另外填写签到册；
2）其它内容：
安全培训记录台账
填表单位：
填表日期：
培训类型
培训日期
培训记录编号
培训主讲人
参与培训人员
1.培训类型分新员工培训（三级）、换岗、久假复工培训、消防培训、职业健康培训等。
2.参与培训的人员采取描述方式表述。
此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份
升级会员 