职业暴露报告表.doc
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填写说明（填写前必读）
1.带*项目的填写方法：
点击方框，在右侧会出现黑色倒三角，点击黑三角，出现下拉式菜单，如显示不全，可拖动滚动条，找到选项，选中即可。
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2.该表原则上由暴露人员本人填写，报表之前必须先报告科室领导。
3.为维护自身利益和健康安全，请务必遵照防护处置流程，如实填写本表后报到院感科。
暴露人员基本情况（必填）
暴露人员姓名
性别*
年龄
岁
男
事件发生日期和时间
报告日期和时间
事件发生地点
所属科室
暴露人员类别*
暴露人员电话（科室电话号码或本人手机号码）
不知道
是否已报告科主任或护士长*
已查出（请在下面选择疾病名）
病人基本情况（必填）
患者姓名
性别*
科室
住院号
是否知道患者有血源性疾病*
如知道有血源性疾病，请选择为何种疾病（可多选）:
*
1
2
3
4
5
6
其他：
锐器伤，请填写如下表格（蓝色部分）
是
受伤者是否为器械的原始使用者
器械是否受污染
锐器伤时的操作*
其他
否
若选择其他，请具体描述：
锐器伤时的动作*
操作结束拨针头时
若选择其他，请具体描述：
引起损伤的器械类型*：
静脉穿刺针
采血
损伤部位（详细描述）：
放置导管等
损伤程度*：
浅表（未曾出血或略有出血）
手术时
手套被穿透情况*
未戴手套
配制液体
暴露者惯用手为*
惯用右手
静脉穿刺时,
皮肤粘膜暴露，请填写如下表格（绿色部分）
皮内、皮下或肌肉注射
涉及哪种体液：
（可多选）*
整理或清洗器械
1
2
3
4
其他
5
6
7
8
其他：
该体液是否受到了血液的污染*：
造成暴露的原因（可多选）*：
1
2
3
4
5
6
其他：
暴露部位为（可多选）*
1
2
3
4
血液或血制品
5
6
其他：
痰液
血液或体液是否（可多选）*：
脑脊液
1
2
胸膜液
3
4
尿液
事故发生时是否穿戴保护用具？
（可多选）
（请在选项前划勾或“V”）
呕吐物
单层乳胶/乙烯手套
带侧面防护罩的眼镜
塑料围裙
唾液
双层乳胶/乙烯手套
护面罩
实验室工作服（非防护服）
腹膜液
防护镜
外科口罩
其他工作服
羊水
眼镜（无保护功能）
外科手术衣
其他
其他
与体液/血液接触的时间*：
血液/体液与皮肤接触的数量*：
接触未保护的皮肤
暴露部位及数量（具体描述，如左手手背接触少量、右手手腕接触中量、左手手掌接触大量、右手食指接触少量、左眼接触少量、右足背接触中量等，尽可能详细地填写在下面）：
渗透屏障或防护衣
接触防护衣内侧的皮肤
暴露局部处理情况（必填）
渗透衣物
是否冲洗*
是否用肥皂*
是否挤出血液*
冲洗时间*
分钟
冲洗溶液*
如选择其他溶液，请详细填写:
用消毒剂*
消毒剂名称*
其他
其他，请填写
以下由医院感染管理科填写
确定是否为职业暴露*
防保科是否需要进一步处置*
院感科收到报告时间
发生该职业暴露的原因初步考虑为*：
可以避免，暴露者本人违反“职业暴露基本预防控制原则”
未违反“职业暴露基本预防控制原则”
可以避免，其他人违反“职业暴露基本预防控制原则”致暴露者受伤
预防保健科处理记录
未违反“职业暴露基本预防控制原则”
情况不明，需进一步调查
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