A医院感染管理评价细则整理.docx

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A医院感染管理评价细则整理

许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

一.加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染（40分）

10分

2

3

2

3

（一）建立医院感染管理组织，制度健全；依据《医院感染管理办法》要求开展工作

1、有院领导负责的医院感染管理委员会，成员符合《医院感染管理办法》要求（医院感染委员会主任必须由院长或主管业务的付院长担任，成员由医务科、护理部、临床相关科室主任护士长，手术室主任护士长、检验科、消毒供应室、口腔科、预防保健科、后勤科、药剂科主任组成），职责明确。

2、医院应指定分管感染管理工作的部门

3、专（兼）职人员须选择具有管理潜能、年富力强的优秀专业人才，须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训；参加本专业继续教育每年不少于16学时。

查验培训证书（专职人员有省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》）及学分证书

4、依据（《医院感染管理办法》释义及适用指南）、《消毒技术规范》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理制度、消毒隔离制度

查看医院正式文件，不符合要求不得分

不符合要求不得分

一人无上岗证不得分，

一人培训学时不达标扣1分

查制度及落实情况，缺一项制度扣1分，一项制度落实不到位扣0.5分

许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

10分

3

2

2

2

1

（二）有切实可行的医院感染监测计划，开展医院感染发病率监测、消毒灭菌效果监测，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的监管工作

1、依据医院感染监测计划，开展医院感染发病率监测，感染率≦7%，Ⅰ类切口感染率≦1.5%

2、医院感染管理科须按照《医院感染管理办法》要求采用前瞻性调查方法收集医院感染病例资料；临床科室发现感染病例应及时向医院感染管理科上报。

抽查运行病例，查看感染病例上报情况

2、临床科室发现有医院感染病例流行趋势时应在24小时内，上报本院医院感染管理部门，严格执行医院感染暴发及突发事件监测、报告、调查与控制制度。

4、根据《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测培训与指导。

查重点部门各项监测记录（空气、医护人员手、物体表面、使用中的消毒剂、灭菌剂、无菌物品等）

5、医院感染管理科（办）须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核

无计划不得分，计划不切实际扣2分

医院感染率超标扣1分

发现1例未上报扣2分，可以倒扣分

（医院感染暴发是指在医疗机构或科室，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象）。

查看制度等

做不到不得分。

未指导扣2分，标本采集方法不正确扣1分；

一项管理不到位扣1分，可以倒扣分

（消毒药械――卫生许可证、卫生部卫生许可批件；一次性使用医疗器械、器具――生产许可证、经营许可证、产品注册证）

许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

二.重点部门管理及重点科室的医院感染管理

（140分）

10分

5

5

10分

4

4

2

40分

20分

2

1

（三）医院感染相关知识培训

1、有年度全院医务人员与医院感染专职人员的分类培训计划，并具体落实

每季度最少一次。

2、培训计划内容完整：

目的、对象、内容、形式、教材（讲义、课件），时间安排、签字及考核测评记录

（四）严格执行手卫生规范：

1、手卫生设施符合要求：

使用非手动式水龙头（脚踏式、肘碰式或感应式），干手设施使用纸巾或消毒毛巾（必须一人一用一消毒）

2、普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒：

按照《医院感染管理办法》洗手和手消毒指征严格进行手的清洗与消毒

3、外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒，外科刷手前须进行卫生洗手

（一）手术室

包括（病房手术室20分、门诊手术室10分、眼科手术室10分）

1、病房手术室

（1）建筑布局合理，三区划分明确，标志明显，符合功能流程

（2）严把门关、鞋关，工作人员进入手术室必须先更鞋，且无交叉；更换专用工作服、、戴帽子、口罩

无计划不得分，落实不到位扣1分

做不到不得分，一项不达标扣1分

一个部门一个区域不合格扣1分

抽查临床科室医护人员各3名，一人洗手不到位扣1分

抽查手术室或手术科室医护人员各2名，一人刷手不到位扣1分

一个部门一个区域不合理扣1分

一个人做不到扣1分

一处不合格扣1分

许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

2

2

1

2

1

2

4

2

1

（3）手术间干净整齐，天花板、墙壁、地面光滑、无裂缝，便于清洗和消毒；窗户为双层玻璃；室内禁止挂窗帘和吊扇。

（4）设无菌、隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。

每一手术间使用面积≥25m2

（5）有医院感染管理制度、消毒隔离制度并严格执行

（6）严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施

（7）择期手术患者术前须接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，急诊手术按感染手术对待，安排在隔离手术间。

（8）所有医疗器具物品必须经消毒供应中心（室）统一集中处理；手术室消毒供应部，必须符合消毒供应建筑布局，器具物品处理流程符合标准要求

（9）手术用器具物品（包括刷手刷）的清洗、消毒、包装、灭菌及存放须符合《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》要求。

使用有效期内、标识齐全的一次性或非一次性无菌包；一次性使用医疗用品不得重复使用

（10）麻醉用具定期清洁、消毒，接触患者的非一次性使用医疗用品应一人一用一消毒或灭菌；一次性麻醉用具严禁重复使用，消毒后喉镜不得放置于原包装盒内或裸露存放

（11）术中取出的病理组织等应置于密闭容器内或专用包装袋内，标识明显，医疗废物分类放置、专人收集

一处不合格扣1分

一处不合格扣1分

无制度扣1分，执行不到位扣1分

执行不到位扣1分

一项不规范扣1分

一个部门一项做不到扣2分

查看记录，抽查5个无菌包，做不到扣3分

一项做不到扣2分，发现一处重复使用扣5分

处理不规范不得分

许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

10分

2

2

2

2

2

10分

2

2

3

3

10分

2

1

1

2

2、门诊手术室

（1）布局合理，人物流向符合医院感染控制要求

（2）患者手术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测,查看手术室现病历或运行病历或手术登记本

（3）抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间现场查看手术执行情况或手术登记本

（4）急诊手术按感染手术对待,查看手术执行情况或手术登记本

（5）麻醉用具定期清洁、消毒或灭菌

3、眼科手术室

（1）布局合理，人物流向符合医院感染控制要求

（2）需对择期手术患者前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测,查看手术室现病历或运行病历或手术登记本

（3）抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者的手术应安排在每日最后，并对手术间实施终末消毒。

现场查看手术执行境况或手术登记本

（4）手术工作量及器械配置量相符（含准分子）。

查手术登记本和清洗、灭菌登记本

（二）重症监护病房

（1）建筑布局合理、区域划分明确，符合功能流程。

分治疗室（区）和监护室（区）

（2）治疗室单独设置,室内设非手触式流动水洗手及干手设施

（3）每床使用面积≥9.5m2

（4）有医院感染管理制度、消毒隔离制度；严格执行标准预防措施、隔离制度及质量监控

一处不符合要求扣0.5分

1例做不到扣1分

1例做不到扣1分

做不到不得分

一次做不到扣1分

一处不符合要求扣1分

1例做不到扣1分

1次做不到扣1分

配置不齐全不得分

一处不合理扣1分

设置及实施不符合要求扣1分

面积不达标不得分

无制度不得分

许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

2

1

1

10分

2

1

1

2

（5）工作人员进入重症监护室须更换专用工作服、更鞋、戴帽子、口罩，规范洗手。

接触每一例患者或同一患者的不同部位应洗手或手消毒

（6）入住重症监护室的患者均须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。

阳性者须安置在隔离监护室内，实施分组护理。

查入住患者及病历

（7）凡使用后的监护仪器、设备、卫生材料等严格执行消毒与管理规定

（三）NICU（含新生儿病房）

建筑布局和工作流程合理，人物、洁污流向符合要求。

治疗室、医护办公室及监护区（各监护室）设置非手触式洗手设施、洗手池、洗手液及干手设施，每床单位配备快速手消毒剂（协助管理组查）

1、须独立设置配奶间、洗澡间。

各室的内部设施、物品配置符合要求，管理规范，新生儿监护病床每床使用面积应≥6m2

2、入住NICU的患儿均须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。

隔离新生儿重症监护室须独立设置，实施分组护理；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。

查现运行病历及实施情况

3、奶瓶、奶嘴应一人一用一消毒或灭菌；奶瓶、奶嘴的清洁用具和装放容器保持清洁、干燥

4、保持洗操池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水（膏）应固定患儿使用粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水（膏）应固定患儿使用

一人做不到扣0.5分

一个病人做不到扣1分

一下每项做不到扣2分，扣完为止

许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

2

1

1

10分

1

5、婴儿培养箱（暖箱）的恒温罩、婴儿床垫以及新生儿红外线抢救台等保持清洁、干燥；每日以新鲜蒸馏水更换培养箱槽内的存水，同时清洁水杯（注水槽）及连接管；每周拆卸婴儿培养箱，使用中性清洁剂彻底清洁所有表面，并采用非醇类消毒剂消毒、清水清洁、擦干备用；患儿出院后实施终末消毒

6、保持可复用呼吸机螺纹管、吸氧连接管、面罩及湿化瓶、吸氧头罩的清洁，及时、定期消毒；一次性物品严禁复用。

7、凡使用后的监护仪器、设施等严格执行本科室消毒与管理规定，清洁、消毒、灭菌与存放符合要求。

出院患儿用过的所有物品应全部更换，清洁、消毒或灭菌后备用

（四）消毒供应室

严格执行卫生部《医院感染管理办法》、《河南省医疗机构消毒供应中心管理办法》（豫卫医[2006]98）、《关于加强全省医疗机构医用诊疗包质量控制与管理的通知》（豫卫医【2005】71号）等要求

（1）建筑布局合理，区域划分清楚，污染区、清洁区、无菌区有实际隔断，人物分流，不得逆行。

工作流程符合标准要求。

现场查看

一处不合理不得分

许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

2

2

1

2

2

（2）根据医院规模配置必需的清洗、灭菌设备；清洗消毒技术操作流程应按照：

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