北京大学医学部病理生理学 抗心律失常药心血管药物Word格式文档下载.docx
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2、低血压：
阻断a-受体并抑制心肌收缩力所致。
3.栓塞：
心房附壁栓子脱落
4、金鸡纳反应：
耳鸣,听力减退,复视,神志不清,谵妄等。
5、其它：
消化道症状，长期可致血小板减少、出血症状
【禁忌症】
1.重度（三度）房室传导阻滞;
2.充血性心力衰竭
3.强心苷中毒（地高辛）;
4.严重低血压。
好;
安全范围小;
肝代谢物（三羟奎尼丁）仍具药理活性;
肾排泄.
。
滞药
外流）；
↓
纤颤,心房扑动,使其转为
抗胆碱作用：
阻断
对正常窦房结：
自律性影响不明显；
窦性心率。
M-受体；
阻断a受体，扩血管—低血压
窦房结功能不全时：
明显抑制自律性
2.适度延长APD和ERP:
（心房肌、心室肌、浦氏纤维）
中毒量：
增加4相去极斜率—自律性
注意：
与地高辛合用时减量。
2.预激综合征：
抑制房室
旁路的传导。
↑
1）抑制Na+内流---膜的去极化能力
↓，ERP↑；
抑制K+外流—膜的复极化延缓
--APD↑
但抑制Na+内流>
抑制K+外流---
故ERP↑>
APD↑---ERP/APD比值
↑（绝对延长）
2）抗胆碱---对抗迷走神经缩短心房不应期作用—心房不应期↑
3.减慢传导（心房肌、心室肌、浦
氏纤维）
1）抑制快钠通道—Na+内流↓—动作电位振幅↓—0相去极速度↓—传导
↓—单向阻滞变为双向阻滞—折返
激动↓；
2）抗胆碱—房室结传导↑
4.心电图：
QRS波加宽，Q-T间期
延长
普鲁卡因胺
特点（与奎尼丁比较）：
广谱抗心律失常
较奎尼丁少且轻：
【构效关系】
Procainamide（ⅠA类,广谱）
1.膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱；
2.仅有微弱的抗胆碱作用；
1.对心房扑动和慢性心房纤颤:
疗效不如奎尼丁；
1.静注给药可致低血压,（口服较少发生）；
2.中毒剂量时，可致各种心
局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具有局麻作
3.不阻断a受体
2.对室性心动过速:
疗
律失常，但发生奎尼丁晕厥
用。
效优于奎尼丁；
3.急性心肌梗塞者，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生。
极少见;
3.中枢神经系统：
精神抑郁
（长期口服时），幻觉（静注时）；
【体内过程】特点（与普鲁
卡因比较）：
1.口服易吸
4.过敏反应：
较常见，皮疹、
收；
药热，粒细胞减少。
连用数
2.肝代谢物
月-1年：
可见“红斑狼疮样反
应”，故用药以不超过1月为
仍具药理活
性，
宜。
3.中枢副作
用较弱；
ⅠB类利多卡因Lidocaine
（主要治疗室性心律失常）
1.降低浦氏纤维自律性：
促进K+外流—使最大舒张电位↑—
远离阈电位—自律性↓
抑制4相Na+内流—降低4相去极斜率--自律性↓
2.相对延长不应期
促进K+外流—复极过程加快--
APD↓；
抑制2相少量Na+内流—2相平台期缩短--ERP↓
促进K+外流＞轻度抑制2相Na+内流
--APD↓＞ERP↓
ERP/APD比值↑（相对延长）®
（折
各种室性心律失常
1.急性心肌梗塞所致室性心律失常的首选药物；
2.强心苷中毒所致室性心律失常；
3.室性早搏、室颤。
1.中枢神经系统：
思睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）；
2.过量时抑制心脏：
窦性停搏、血压下降；
3.Ⅱ、Ⅲ度传导阻滞禁用此药。
1.口服一般无效。
2.维持时间短，须静脉滴注给药。
返↓）
3.传导性：
抑制Na+内流—减慢浦氏纤维传导—
单向阻滞变为双向--折返↓
Q-T间期缩短。
苯妥英钠
膜稳定作用：
也仅作用于希-浦氏系
1.主要用于室性心律失
1.与剂量有关的急性毒性
：
Phenytoinsodium
（IB类,抗室性心律失常）
统。
1.自律性：
促进K+外流—增加最大舒张电位—远离阈电位
--浦氏纤维自律性↓
2.动作电位时程和不应期：
抑制2
相Na+内流（少量）
浦氏纤维和心室肌:
APD↓＞ERP↓
常（尤其是洋地黄所致）
1）膜稳定作用；
2）使与强心苷结合的
Na+-K+-ATP酶解离下来
—恢复酶活性；
3）强心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但对非强心苷中毒所致室上性心律失常无效；
反应：
2.过敏反应：
3.慢性毒性反应
对心房肌影响不显著，故对大多数
室上性心律失常无效。
心房肌，房室结，浦氏
纤维
II类b-肾
普萘洛
1.b-受体阻断作用：
主要作用于窦房
1.与交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常：
如甲状腺机能亢进，精神激动，运动，麻醉，肾上腺嗜铬
细胞瘤（分泌递质↑）所致--房颤，房扑，阵发性室上性
心动过速；
尤以窦性心动过速，疗效最好；
2.上述原因所致的室性心律失常亦有效；
3.强心苷中毒所致室性
及室上性心律失常：
慎用,
上腺素受体
尔Propranolol
结和房室结，
1.重症心绞痛患者长期服用
阻断药
（主要用于窦性
1）窦房结：
减慢舒张期自发去极斜
时，忌久用骤停
心动过速）
率，自律性↓；
2.支气管哮喘
2）房室结：
传导↓（b-受体阻断+膜稳定作用）
3）抑制部分去极化心肌的慢反应电
活动，折返激动↓；
2.直接稳定细胞膜（大剂量时）浦氏纤维：
抑制0相Na+内流--0相去
极↓，传导↓
III类
胺碘酮
1.膜稳定作用
1.泪腺排泄：
角膜表面褐
化学结构与甲
延长动作电位时程药
Amiodarone（广谱抗心律失常药）
1）延长APD与ERP：
心房肌、心室肌、房室结、房室旁路：
阻滞K+通道—APD↑;
阻滞Na+通道—ERP↑—折返↓；
2）传导↓:
房室结、浦氏纤维:
阻滞
Na+通道—Q-T间期延长；
3）自律性↓：
阻断Ca2+通道—窦房结自律性↓
2.非竞争性a，b受体阻断作用
--扩张血管平滑肌—外周阻力↓，冠脉血流↑；
心耗氧量↓
1.阵发性房扑,房颤及室上性心动过速效果较好,
尤其对预激综合征效更佳；
2.房性早搏稍差；
3.室性心动过速，室性早搏疗效亦好。
色微粒沉着,停药消失；
2.长期应用：
甲状腺机能紊乱；
3.间质性肺炎：
可形成肺纤维化；
4.心脏抑制：
窦性心动过缓,窦性停搏,窦房阻滞,
甚至室性心动过速，室颤
状腺素相似，原为抗心绞痛药。
特点：
起效慢维持久，作用广泛，不良反应多。
；
IV类
钙拮抗药
维拉帕米
Verapamil
（异搏定,主要用于室上性心动过速）
阻断窦房结、房室结慢钙通道
降低窦房结舒张期（4相）去极斜率—自律性¯
2.传导性：
窦房结,房室结0相上升最大速度减慢—传导性¯
1.阵发性室上性心动过速：
首选；
2.室性疗效差，一般不与
b受体阻断剂合用
1.负性肌力及负性频率：
心肌收缩力↓,房室传导阻滞，甚至心脏停搏；
2.心动过缓，低血压，房室传导阻滞禁用。
，
第十九章治疗慢性心功能不全药
“超负荷心肌病”——静脉系统淤血、动脉系统供血不足——充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure,CHF）
正性肌力药物
强心苷（甙）
【来源】玄参科、夹竹桃科植物，故又称洋地黄类（digitalis）药物。
临床常用的有：
地高辛（digoxin,中效
【正性肌力作用机制】
抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶
1.细胞内Na+↑—Na+-Ca2+双向交换机制
—Na+内流↓,Ca2+外流↓orNa+外流
↑,Ca2+内流↑—细胞内Ca2+↑--收缩力
↑；
1、对心脏的作用
（1）正性肌力（加强心肌收缩力），特点：
1）加快心肌收缩速度,缩短收缩期:
-相对延长舒张期,回流量↑;
（心电图：
Q-T间期缩短,--ERP和
一、慢性心功能不全
（CHF）：
1.伴有心房纤颤,疗效最好；
2.心脏前后负荷加
重:
（高血压,瓣膜关闭
（治疗安全范围小）1．胃肠道反应：
恶心，呕吐，腹泻，（常为中毒先兆），
--兴奋延髓催吐化
学感受区所致。
剧烈
类）,
洋地黄毒苷（digitoxin，慢效类）
毛花苷丙（cedilanide，速效类）。
2.细胞内K+↓（中毒量）：
—K+外流↓—最大舒张电位↓（负值变小）—与阈电位距离变小—心肌细胞自律性↑；
细胞内严重失K+—静息膜电位变小—
零相除极速度变慢--传导变慢↓
APD缩短）
2）降低已扩大心脏的耗氧量：
心排血量↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量
↓;
心率↓→耗氧量↓→→总耗氧量↓；
S-T段下降，呈鱼钩状，T波低平甚至倒置--心肌代谢↓耗氧量↓）
（2）负性频率（减慢心率）
对CHF心脏：
心肌收缩力↑—心输出量↑—窦弓压力感受器—反射性兴奋迷走神经↑
—窦房结自律性↓—心率↓；
P-P间期延长，--窦性频率减慢）
兴奋交感神经中枢及外周
↑—各种心律失常
（3）负性传导：
（治疗量）
房室结:
传导减慢迷走神经兴奋性
↑—Ca2+内流↓—传导↓
P-R间期延长，---房室传导减慢）
浦肯野纤维:
传导减慢直接作用中毒量：
抑制浦氏纤维
Na+-K+-ATP酶—细胞内K+↓—最大舒张电位↓（负值变小）—浦氏纤维传导↑—室性心动过速
（心房肌：
传导加快迷走神经兴奋
不全）疗效良好；
3.心肌病变（:
心肌炎严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致）疗效较差；
4.伴有机械性阻
塞:
（缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）效差，甚至无效。
二、某些心律失常：
（快速型室上性）
1、心房纤颤
（400-650次/分）兴奋迷走神经—负
性频率—房室传导
↓—心室率↓
2、心房扑动
（320-360次/分）心房传导加快—有效不应期（ERP）↓—使扑动变为颤动—（隐匿性传导）—心室率
↓；
3、室上性阵发性心动过速：
（现已少用）
呕吐可致失钾；
，--注意鉴别：
是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。
2．神经系统反应：
眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；
视觉异常：
黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。
3．心毒性反应：
（最严重的毒性反应）
1）快速型心律失常：
室性早搏、二联律、房室结性、室性心动过速，甚至室颤。
停药指征之一。
发生机制：
.Na+-K+-ATP酶抑
制—心肌细胞严重失钾—静息膜电位负值变小—接近阈电位，易被激动—自律性
.Ca2+内流↑—引起迟后去极—异位节律点自律性↑。
2）房室传导阻滞：
Na+-K+-ATP酶高度
【中毒解救措施】
快速性心律失常:
1.氯化钾（potassiumchloride）：
po.1.0g,1.5~3.0g/5%glucose500~1000ml,1ml/min,静滴机制：
竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶;
2.苯妥英钠（phenytoinsodium）
机制：
（1）竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该酶活性;
（2）钠通道阻断作用；
3.利多卡因（lidocaine）：
严重室性心动过速，室颤;
4.Digoxin抗体：
每mgDigoxin用80mg
抗体拮抗之,iv.
【中毒预防措施】
1.明确中毒症状，停药指征（;
心电图监测）
2.血药浓度监
测:
Digoxin>
3ng/ml,Digitoxin>
45ng/ml-
停药；
3．剂量个体化，并注意药物相互作用：
.奎尼丁：
增加Digoxin生物利用度,减少其肾脏清除,—合用时减少Digoxin用量30-50%。
.排钾利尿药：
低血钾—加重毒性，注意
补钾；
.钙拮抗剂：
维拉帕米—抑制Digoxin经肾小管分泌—减量；
.拟肾上腺素药：
提高心肌自律性—对强心苷敏感性↑—毒性↑
性↑—促K+外流↑—心房肌静息电位加大—零相除极速度↑—心房传导速度↑）
2、对神经系统的作用：
1）交感-副交感神经系统：
治疗量:
负性频率作用
兴奋迷走神经中枢及外周—心率
↓；
↑—各种心律失常2）中毒量：
兴奋延脑催吐化学感受区—呕吐;
3）严重中毒：
兴奋中枢神经↑—行为或精神失常,谵妄,惊厥。
3、利尿作用：
正性肌力作用—肾血流量↑--肾小球滤过功能↑
【给药方法】
1.全效量法:
（1）速给法:
2周内未用过者,24h内达全效量;
（2）缓给法:
病情不急者,3~4日内达全效量;
.2.每日维持量法:
2周内用过者,或病情不急者,
每日给维持量,可经4~5半衰期达稳态血药浓度.
抑制—细胞失钾—静息膜电位负值变小—零相斜率↓—传导速度↓
3）窦性心动过缓：
抑制窦房结，降低自律性所致。
心率<
60次/
分，停药指征之一
非强心苷类正性肌力药物
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（Phosphodiesteraseinhibitor）
氨力农Amilirnoe,米力农milrinone，
抑制心血管内磷酸二酯酶Ⅲ活性—cAMP降解¯
—兼具正性肌力与舒张血管作用。
（1）起效快，维持短，长期疗效不佳;
（2）不良反应重（血小板¯
肝损,心律失常）;
（3）主要用于顽固性心衰，作短期
静脉给药.
拟交感神经药（Sympathominetics）：
多巴酚丁胺（dobutamine），
异波帕胺（ibopamine
心脏b1-受体--正性肌力作用—心输出量血管b2-受体--血管扩张—外周阻力¯
--后负荷¯
）
1.口服吸收差，作用维持短，易致快速耐受性；
2.长期应用可下调b-受体,易致心
悸，心律失常；
血管紧
血管紧张素I转化酶
3.
用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法
1、抑制血管紧张素Ⅱ生成—扩张血管—后治疗CHF特点
张素系
抑制剂（ACEI）:
负荷¯
1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥
统抑制剂
卡托普利（captopril）
抑制醛固酮生成—水钠潴留¯
--前负荷¯
厚效果好；
2、抑制心肌及血管的肥厚、增生—逆转构2、缓解症状慢；
形重建
3、不良反应较多。
b-肾上卡维地洛carvedilol,美1.上调b-R数量,恢复心肌对内源性儿茶酚【治疗CHF特点】
腺素受体阻断药
托洛尔metoprolol
胺的敏感性；
2.拮抗交感神经活性增高所致缩血管及加快心率作用；
1.
具负性肌力作用,故须从小量开始,并与强心苷合用；
2.主要用于中度扩张性心衰患者；
扩血管
抑制脂质过氧化，抗炎,保护缺血心肌。
3.禁用于心功能IV级,心率<
60次/
分,收缩压<
100mmHg,>
II度房室传导阻滞,伴有哮喘及严重糖尿病的心衰患者。
1.舒张静脉（容量血管）--静脉回心血量¯
—特点：
药（减后负荷药）
前负荷¯
—--左室舒张末压¯
—缓解肺淤血症状；
易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；
2.舒张小动脉（阻力血管）--外周阻力¯
—2.不良反应亦多：
反射性心率加快,
利尿药
后负荷¯
—
--心输出量—增加动脉供血；
主要用于轻度或中度心衰患者，尤其适于
体位性低血压,水钠潴留等
3.主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。
（减前负荷药）
左心室舒张期充盈压升高（即前负荷升高）的心率不快易发生强心苷中毒的病例。
第二十章钙通道阻滞药
钙通道阻滞药（Calciumchannelblockers,CCBs）
选择性地阻滞Ca2+从细胞外液经电压依赖性钙通道流入细胞内钙拮抗药（Calciumantagonists）。
1.Ca2+的生理意义
分类
作用方式
药理作用及应用
临床用用
【钙拮抗药的分类】
1.选择性:
1）苯烷胺类:
维拉帕米（verapamil）,
2）二氢吡啶类:
硝苯地平（nifedipine）,尼莫地平（nimodipine）,氨氯地平（amlodipine）;
3）苯硫卓类:
地尔硫卓（diltiazem）；
2.非选择性：
1）二苯哌嗪类:
氟桂嗪（flunarizine）,桂利嗪（cinnarizine）;
2）心可定类:
普尼拉明
（prenylamine）；
3）其它类---哌克昔林
（perhexiline）
决定选择性的因素
1．通道的机能状态与药物的理化性质：
静止态:
通道关闭,但可被激活；
激活态:
通道开放,Ca2+转运;
Verapamil、Diltiazem®
具亲水分子®
降低开放速率
失活态:
通道关闭,不能被激活。
Nifedipine：
具有疏水分子
延长失活时间2．频率依赖性：
Verapamil、Diltiazem：
频率依赖性:
通道开放越频繁,阻滞作用越强,
对房室结作用占优势®
对心脏选择性高；
Nifedipine：
电位依赖性:
除极水平越高,阻滞作用越强
扩血管作用占优势®
对血管选择性高。
（一）对心脏的作用：
1.负性肌力作用:
Ca2+内流↓®
“兴奋-收缩脱偶联”
心肌收缩力↓,血管扩张—耗氧量↓。
Verapamil（4）＞Diltiazem
（2）＞Nifedipine（12.负性频率和负性传导作用：
Ca2+内流↓®
4相自发除极速率↓®
窦房结自律性↓
0相除极↓®
房室结传导速度↓®
心率↓
Verapamil，Diltiazem（5）＞Nifedipine（0
~1）
（二）对平滑肌的作用：
1.松弛血管平滑肌：
作用特点：
扩张小动脉＞静脉—外周阻力↓—降低后负荷
对痉挛性收缩的血管扩张作用更强；
亦可舒张外周血管；
脑血管亦敏感；
Nifedipine（5）＞Verapamil（4）＞Diltiazem
（3）.
2.松弛其他平滑肌:
呼吸道,消化道,泌尿,子宫平滑肌。
（三）改善组织血流：
抑制血小板激活过程，抗血小板聚集，增加红细胞变形能力，降低血液粘滞度
（四）抗动脉粥样硬化作用：
减轻钙超载所致动脉壁损害；
抑制平滑肌细胞移行和增殖；
（一）心绞痛
1.变异性心绞痛:
硝苯地平效佳;
2.稳定性（劳累型）心绞痛:
）Verapamil、Diltiazem—负性频率,负性肌力—心耗氧量
↓,舒张血管—冠脉流量↑—与硝酸酯类合用，效佳；
Nifedipine—慎用—应与b阻断剂合用
3.不稳定性心绞痛：
Verapamil、Diltiazem—疗效较好（负性频率），Nifedipine—慎用—应与b阻断剂合用。
（二）高血压
适用于轻中度高血压
二氢吡啶类—扩张血管作用强—效佳,Amlodipine
兼有冠心病者—Nifedipine为宜；
伴有脑血管病者
—Nimodipine,Flunarizine；
伴有快速性心律失常者
—Verapamil
（三）心律失常
共性:
口服吸收完全（90%）,蛋白结合率高,
肝代谢多,肾排泄.差异：
生物利用度高,代谢物多无活性,半衰期短Amlodipine：
生物利用度最高，半衰期最长;
Verapamil，Diltiazem：
生物利用度低
（20-40%），
首过效应强（90%）;
肝代谢,
升级会员 