医院三甲标准任务分解 药学部Word文件下载.docx

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总务部

财务

财务部

保卫

保卫部

信息

信息中心

基建

基建办公室

药学

药学部

营养

营养科

防办

肿瘤防治办公室

各部门

以上各职能部门

第一章坚持医院公益性

评审标准

评审要点

任务分解

1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

1.2.5.1

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

【C】

1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

【B】符合“C”，并

有职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

【A】符合“B”，并

1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1.3.6根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

信息、医务、药学

1.3.6.1

根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

【C】

1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内:

（1）未发生统计数据上报信息错误。

（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

第三章患者安全

五、特殊药物的管理，提高用药安全

3.5.1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、化学治疗药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

3.5.1.1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、化学治疗药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、化学治疗药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、化学治疗药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

1.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥90%。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。

3.5.1.2

有高浓度电解质、、化学治疗药物等听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥85%。

3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

1.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率≥90%。

对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

3.5.2.1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5.正确执行核对程序≥90%。

1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

正确执行核对程序达100%。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、质量与安全管理组织

4.1.1有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、放射诊疗质量管理委员会、医疗技术准入管理委员会及医师定期考核管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

医务、护理、科教、药学、感染、院办

4.1.1.1

有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。

1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，主持医院“质量管理委员会”和协调各相关委员会工作。

2.由适宜的人员组成各相关委员会，包括:

各相关委员会包括:

医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、放射诊疗质量管理委员会、医疗技术准入管理委员会及医师定期考核管理委员会等。

3.各委员会有明确的职责与人员组成。

4.各相关委员会至少每半年一次工作会议，有记录。

5.有人体器官移植资质（或三类技术）的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。

各委员会组成人员构成合理，成员兼职小于三项，每年人成员有更新的记录。

在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。

4.1.1.2

医院质量与安全管理委员会及各相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。

各相关委员会每年至少有一项提案或建议，作为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。

医院质量与安全管理委员会至少每年推出1至2项质量改进方案，能体现在推动全院或相关领域的质量与安全工作中的地位与作用。

能对全院或相关领域的质量与安全改进工作，开展成效评价。

六、肿瘤内科治疗的质量管理与持续改进

4.6.8医院建立化疗相关的特殊及严重不良反应报告制度，有急诊处理规范及管理措施。

4.6.8.1

医院建立化疗相关的特殊及严重不良反应报告制度，有急诊处理规范及管理措施。

（★）

1.有针对化疗（内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗）相关的特殊及严重不良反应的报告制度。

（1）化疗相关的特殊及危重特殊病人上报制度。

（2）医疗安全不良事件报告制度。

（3）危急值报告制度。

（4）药物不良反应上报制度。

（5）急诊绿色通道抢救制度。

（6）急诊会诊制度。

2.从事“化疗”各级医师均履职知晓其要求。

3.临床药师参与“化疗（内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗）严重不良反应”处理过程。

医务、药学、护理

4.6.9科主任、护士长与临床药师组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

4.6.9.1

由具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有开展工作的记录。

1.由科主任、护士长与质量控制小组负责质量和安全管理，并有工作记录。

2.科室能定期（至少每季）分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的的因素。

3.对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。

4.相关人员均知晓本部门各项制度及要求。

医务、护理、药学

【B】符合“C”，并

1.至少每周一次科综合查房及病例讨论。

2.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨修订及培训记录。

【A】符合“B”，并

职能部门对问题与缺陷改进成效有评价。

七、手术治疗管理与持续改进

4.7.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

医务处、院感管理及临床药学有监测与评价记录。

药学、医务、感染

4.7.5.1

有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

2.对相关人员进行培训。

3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。

1.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

手术预防性抗菌药使用符合相关规范。

4.7.9科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，有对“非计划性再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进的质量控制体系。

4.7.9.2

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

医务、信息、药学、

医务、信息、药学、感染

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

九、重症医学科管理与持续改进

4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

4.9.2.1

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有抗菌药物使用与管理的相关规定。

5.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

1.科室内有定期质量评价。

2.职能部门履行监管职责。

1.转入转出患者与标准的符合率≥90%。

2.抗菌药物合理使用率≥90%。

3.疾病严重程度评估率达到100%。

4.9.4设备、药品配臵达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

4.9.4.1

设备、药品配置达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备

1.病房配置设备、药品达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。

2.储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有记录。

设备、药学

护理、药学、设备

4.9.5有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

感染、药学、护理

4.9.5.1

有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。

2.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

医院感染得到有效控制。

【A】符合“B”外，并

医务、感染

十四、中医管理与持续改进

4.14.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。

4.14.3.1

根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。

3.落实药物不良反应监测报告制度。

4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。

1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。

中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。

十五、药事和药物使用管理与持续改进

4.15.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；

建立与完善医院药事管理组织。

4.15.1.1

医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。

1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。

2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。

3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。

4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。

1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。

2.职能部门履行监管与协调职责。

有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。

4.15.1.2

有药事管理工作制度。

1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。

2.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。

3.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。

4.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。

1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。

2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。

3.有保证上述制度落实的相关措施。

4.有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。

1.优先使用国家基本药物符合相关规定。

2.抗菌药物等临床使用符合相关规定。

4.15.1.3

根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。

1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。

2.各级药学专业技术人员职责明确。

3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。

4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。

1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。

2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。

3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。

4.药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。

1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。

2.落实人才梯队建设。

药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。

3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。

4.15.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。

4.15.2.1

有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。

1.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。

2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。

3.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

4.药品品规管理符合国家卫生行政部门有关规定。

1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。

2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。

药品采购规范、储备适宜，无违规采购。

4.15.2.2

建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。

2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。

3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。

1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。

2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。

3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。

4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整

改措施。

1.医院有药品质量监测网络（平台）。

2.库房发出药品质量合格率100%。

4.15.3正确、安全地贮存药品；

药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

静脉用抗肿瘤药等危害药品和场外营养液应当实行集中调配与供应。

4.15.3.1

有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。

2.药品贮存基本设施与设备符合规定:

根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。

设施、设备质量均符合规定，运行正常。

3.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。

化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。

中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。

药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；

药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。

4.有药品效期管理相关制度与处理流程。

效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。

5.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。

6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。

7.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

8.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。

9.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。

药库面积符合相关规定。

药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。

4.15.3.2

执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

1.麻醉、放射性、肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。

2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；

调剂室和各病区、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；

放射性药品按有关规定执行。

3.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。

4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。

1.药学部定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。

2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。

“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。

4.15.3.3

对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。

1.有存放于急诊科、病区急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。