儿科科中医诊疗方案.docx

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儿科科中医诊疗方案

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小儿紫癜（过敏性紫癜）诊疗方案………………………………467

肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案………………………………………470

小儿反复呼吸道感染诊疗方案……………………………………474

小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案………………………………477

小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案………………………………482

五迟、五软、五硬（脑性瘫痪）诊疗方案………………………487

小儿肌性斜颈诊疗方案……………………………………………496

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小儿紫癜（过敏性紫癜）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照新世纪教材《中医儿科学》（汪受传主编，中国中医药出版社出版，2002年）。

主要症状：

皮肤、粘膜出现瘀斑、瘀点，对称分布；

次要症状：

常伴关节疼痛，腹痛，严重者可出血鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血等。

起病急骤，发病前常有感染等诱因。

2．西医诊断标准：

参照《诸福堂实用儿科学》第七版（亚美主编，人民卫生出版社，2002年）。

（1）皮肤瘀点，多见下肢及臀部，呈对称分布、分批出现、大小不等、压之不褪色，可融合成片，反复发作；

（2）常伴用胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛，严重者可呕血、便血；

（3）可有关节疼痛，多为一过性，不留关节畸形；

（4）肾脏症状，如蛋白尿、血尿等。

（5）血小板计数无明显下降。

单纯皮肤紫癜者，称为皮肤型；皮肤紫癜伴有消化道症状者称为腹型、伴有关节症状者为关节型、伴有血尿和/或蛋白尿者为肾型、伴有皮肤紫癜以外两种以上表现者为混合型。

（二）证候诊断

1．风热伤络证：

起病较急，皮肤紫斑色较鲜红，呈腰部以下对称性分布，略高出皮肤，或有痒感。

伴有发热，腹痛，关节酸痛等症。

舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

2．血热妄行证：

起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红或紫红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，同时见心烦、口渴、便秘，或有发热，或伴腹痛，或伴关节疼痛，舌红，脉数有力。

3．阴虚火旺证：

皮肤有青紫点或斑块，时发时止。

手足烦热，颧红咽干，或午后潮红，盗汗，伴有鼻衄、齿衄。

舌红、少苔，脉细数

4．气不摄血证：

病程较长，皮肤紫斑反复发作，色淡。

面色晄白，神倦乏力，头晕目眩，心悸少寐。

舌淡，苔薄白，脉细弱。

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二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1．风热伤络证

治法：

疏风清热，凉血活血。

推荐方药：

银翘散加减，金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、防风、牛蒡子、黄芩、生地、玄参、赤芍、紫草、丹参、川芎、水牛角、地肤子、徐长卿。

2．血热妄行证

治法：

清热解毒，凉血活瘀。

推荐方药：

犀角地黄汤加味，水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、黄芩、丹参、川芎、紫草、地肤子、徐长卿、甘草。

3．阴虚火旺证

治法：

滋阴降火，凉血活瘀。

推荐方药：

知柏地黄丸加减，熟地黄、黄柏、知母、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、丹参、川芎、紫草、旱莲草。

4．气不摄血证

治法：

益气健脾摄血

推荐方药：

归脾汤加减，黄芪、生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、丹参、川芎、紫草等。

（5）兼证加减

a．血瘀明显：

加积雪草、丹参、红花、水蛭、桃仁、泽兰等。

b．兼湿热：

加蒲公英、石韦、车前子、萹蓄等。

c．兼湿浊：

加黄连、大黄、蒲公英、附子等。

d．腹痛者加佛手、香橼皮、白芍、砂仁、木香等。

e．关节肿痛者加秦艽、忍冬藤、牛膝、桑枝等。

（二）辨证选择中药注射液及中成药

根据病情，酌情选用中药注射液、中成药。

1．丹参制剂：

有血瘀表现者丹参制剂（复方丹参、丹参酮、香丹、丹红等）加入5％葡萄糖液中静脉点滴。

2．清开灵、穿心莲酯或热毒宁：

加入5％葡萄糖液中静脉点滴，适合于兼有风热症状者。

3．中成药：

血瘀明显者可使用复方丹参片；胃肠道有出血者可选用白药胶囊；有风热证者可选用蒲地兰消炎口服液、小儿清热宁口服液等。

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藤多苷片。

（三）中药熏蒸疗法

可根据临床辨证分型选择不同的方药。

参考用方如下：

1．血热妄行和阴虚火旺型可选用：

生地、丹皮、赤芍、紫草、当归、地肤子、苦参、红花。

2．风热伤络型可选用：

苦参、百部、赤芍、当归、荆芥、防风、地肤子、红花。

根据患儿的不同年龄设定适宜温度和时间。

（四）儿科基础治疗

1．营养支持疗法可选用维生素、电解质等。

2．合并感染时治疗：

可短期使用抗感染药物，如抗生素、抗支原体、抗病毒药物等。

（五）护理

1．一般护理：

包括房间、床铺、生命体征的测量等。

2．饮食护理：

忌食容易引起过敏的食品；忌食辛辣、海腥发物和煎炸、炙烤、油腻、硬固之品；根据患儿体质制定饮食计划。

3．情志护理：

向病人介绍本病知识，减轻紧及恐惧心理，保持心态稳定，树立战胜疾病的信心。

三、疗效评价

1．中医证候学评价

通过中医四诊信息动态分析，观察中医证候改变。

2．疾病病情变化评价

临床缓解皮肤紫癜消失，关节疼痛、腹痛消失，评价点之前1周无反复。

显效关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复次数、出现数量较前明显减少50%以上。

有效关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复次数、出现数量较前减少30%～50%。

无效紫癜仍反复发作，出现次数、数量与治疗前减少小于30%或较前加重。

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肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照中华人民国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94））肺炎喘嗽的诊断依据。

1．1起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。

或有轻度发绀。

1．2病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。

1．3禀赋不足患儿，常病程迁延。

新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。

1．4肺部听诊：

肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。

1．5血象：

大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。

若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。

1．6X线透视或摄片检查：

肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。

2．西医诊断标准：

参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006年l0月）。

2．1有外感病史或传染病史。

2．2起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期肝脏增大。

或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。

初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。

2．3肺部听诊可闻及中细湿啰音。

2．4实验室检查：

（1）胸部X线检查：

肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。

（2）周围血象检查：

细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。

（3）病原学检查：

细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。

（二）证候诊断

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1．风热闭肺证：

咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。

2．痰热闭肺证：

咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。

3．毒热闭肺证：

高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。

4．正虚邪恋证（肺脾气虚证与阴虚肺热证）

在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部啰音经久不消者。

（1）阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。

（2）肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．中药汤剂

（1）风热闭肺证

治法：

疏风清热，宣肺开闭

推荐方药：

银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。

（2）痰热闭肺证

治法：

清热涤痰，泄肺开闭

推荐方药：

五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。

（3）毒热闭肺证

治法：

清热解毒，泄肺开闭

推荐方药：

黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。

（4）正虚邪恋证（肺脾气虚证）

治法：

健脾益气，宣肺化痰

推荐方药：

人参五味子汤加减：

人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。

（5）正虚邪恋证（阴虚肺热证）

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治法：

清热宣肺，养阴益胃

推荐方药：

沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减：

北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。

2．中药煮散剂（根据病情需要选择）

针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。

煮散剂服用方法：

每日2～3次，水煎滤渣服。

3．中成药

辨证选择小儿肺热咳喘口服液、金振口服液、猴枣散等。

（二）中药注射液

热毒宁注射液、喜炎平注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。

（三）外治法

1．药物敷胸疗法，适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）各证型。

2．药物穴位敷贴疗法，适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）咳嗽或气喘症明显者。

3．肺炎贴经皮治疗，适用于咳嗽气促，或痰多难咯，或肺部听诊有明显的湿性罗音者。

4．雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。

5．药物敷脐疗法，适用于肺脾气虚证者。

6．中药灌肠法，口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体（辨证汤剂）。

7．拔罐疗法；用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。

8．天灸疗法（即冬病夏治穴位贴敷疗法）：

适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。

（四）护理

1．室通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；

2．保持呼吸道通畅，必要时吸痰；

3．必要时吸氧，一般采用40%～50%氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；

4．给予容易消化且富有营养的食物；

5．密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；

6．控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。

三、疗效评价

（一）评价指标

1．主要症状：

发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况

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2．体征：

肺部罗音改善情况；

3．理化指标：

X线全胸片阴影吸收情况。

（二）疗效判断

临床痊愈：

体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。

显效：

体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。

肺部体征明显好转。

有效：

发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。

无效：

发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。