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2、开展相关培训和教育

C12013年版阜南县红十字医院护士行为规范

C2《阜南县红十字医院护理人员行为管理制度》

C32014年度护理人员行为规范考核试题、成绩、签到及图片

C4《护理工作中的法律、法规》培训

《护士服务规范与礼仪》培训

《护士条例》培训

有课件、签到、图片

护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。

B1见5.4.1护理质量督查内容中体现对护士行为督查，并整改、追踪。

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。

A1见5.4.1护理质量督查内容中体现对护士行为督查，并整改、追踪。

准备资料

5.3.3

优质护理服务落实到位

1、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施

2、医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划

C1阜南县红十字医院优质护理服务实施方案及保障措施

C2邀请阜阳市二院护理部主任主讲“如何实施优质护理服务”课件、签到、图片

C32014年12月份关于“优质护理服务”的培训课件、签到、图片

C4专科护士培训计划

C5各科室健康教育材料

1、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

2、定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。

（有针对本专科分级护理内容、病人知晓优质护理服务、科主任及护士长对优质护理服务的认识）

3、考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

4、优质护理服务病房覆盖率≥50%

B1优质护理服务量化目标及细化措施

B2优质护理服务质量检查标准

B32014年4月份、7月份、11月份患者满意度调查，总结

B4“优质护理服务示范病区”内二科、急诊科、外科。

全院共七个临床科室。

B5“阜南县红十字医院绩效工资管理”制度

1、优质护理服务措施落实有效、效果明显。

2、患者与医护人员满意度高

资料准备

5.3.4.1

实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

1、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

2、依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

（入院评估单、健康教育手册内容考虑生理、心理、社会、文化因素）

C1住院患者护理评估记录单

C2针对各科室疾病特点制定的健康宣教处方

C3科室内住院患者健康宣教登记本（见科室）

C4科室内排班表（见科室）

1、依据患者个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并帮助患者及家属了解患者病情及护理重点内容。

2、科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

B1针对各科室疾病特点制定的健康宣教处方

B2科室内住院患者健康宣教登记本（体现依据患者疾病特点采取的健康宣教形式）见科室

B3疾病护理常规及健康教育

对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

评审要求

5.3.5.1

护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能

1、护理人员具备护理能力包括：

危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

2、护理人员经过危重患者理论和技术培训并考核合格

3、有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施

4、护理人员掌握上述相关的理论与技能。

C1阜南县红十字医院疾病护理常规（包括危重患者护理常规）

C2护理部对危重患者管理专项培训有课件、签到、图片

C3《阜南县红十字医院危重患者风险评估制度和安全防范措施》

C4患者“三风险评估单”、危重患者护理评估单、跌倒坠床压疮跌倒上报表

C5科室内危重患者床头交接班记录本（见科室）

C6科室内护理人员技术档案（见科室）

1、由具备上述能力的护理人员对危重患者实施护理

2、主管部门有护理人员培训、训练的考评机制

B1护理人员技能考核安排、成绩、图片（徒手心肺复苏、氧疗法、洗胃机洗胃、导尿等）成绩依据护理操作质量评价

B2科室排班表，体现能级对应（见科室）

根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作

材料准备

5.3.5.2

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

1、有危重患者护理技术常规及技术规范，工作流程及应急预案。

2、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施

3、护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。

C1危重患者常用技术操作规范（结合护理技术操作质量评价使用）

C2阜南县红十字医院护理工作制度（包括对危重患者的管理及护理各种应急预案）

C3医务科、护理部对急诊科医护人员急救技能演练考核（突发呼吸、心跳骤停患者抢救应急预案）

C4危重患者床头交接记录本（见科室）

C5患者身份识别制度

C6患者压疮、跌倒、坠床管理等相关制度

C7制作各种警示标识向患者解释使用的意义，对护理人员巡视、交接起提醒作用以便重点观察（见科室）

1、密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。

2、根据转科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。

3、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提整改建议。

B1科室对风险患者采取各种警示措施，悬挂警示牌、建立翻身卡、使用床挡等措施（见科室）

B2见5.4.1护理质量管理督查

应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。

5.3.6.1

有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。

1、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程

2、对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。

C1《阜南县红十字医院围手术期护理常规、评估制度及处置流程》、《阜南县红十字医院围手术期患者安全管理规范及制度》

C2住院患者健康宣教登记本，体现对手术患者术前、术后宣教，有记录。

（见科室）

1、执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。

2、主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。

B1科室内围手术期护理记录单（见科室）

B2见5.4.1护理质量管理中体现对围手术期患者的质量评价（外科、妇产科）有记录。

落实围手术期护理工作，效果良好。

5.3.7.1

执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应

1、有医嘱核对与处理流程

2、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录

3、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程

4、护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。

C1阜南县红十字医院医嘱查对相关制度

C2阜南县红十字医院患者用药安全制度

C3科室内核对医嘱记录本（见科室）

C4护理部对护理人员的患者安全管理培训（体现对患者用药安全）

1、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

B1护理部对护士执行输液流程、医嘱核对登记本督查记录，具体见5.4.1护理质量管理督查记录。

有监督评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整。

A15.4.1护理质量管理督查记录内容中部分内容体现用药安全、医嘱核对督查整改、评价记录。

5.3.8.1

遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

1、在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。

2、按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程

3、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

C1有阜南县红十字医院《输血查对制度》、《输血及药物不良反应质量控制制度及流程》

C2静脉输血法质量评价

C3输血患者的护理记录（见科室）

C4输血登记本（见科室）

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

B1输血安全核查表

B2《输血安全制度》、《输血标本采集管理制度》、《输血流程及输血注意事项》

对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。

A12014年度8月份、9月份护理部对科室输血安全核查情况反馈及整改、评价（依据输血安全核查表）

5.3.9.1

有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程

1、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

2、护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。

C1阜南县红十字医院《急救药品管理制度》《抢救仪器设备管理制度》

C2常用仪器操作、检查流程牌，挂于仪器上，以便护理人员熟练掌握。

1、护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。

2、对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

B1阜南县红十字医院《常用仪器和抢救设备可能出现意外情况的处理预案及措施》

1、对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

2、意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。

5.3.10.1

为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

1、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。

2、护理人员知晓主要内容。

3、通过多种方式将上述内容提供给患者。

C1科室根据疾病特点制定健康宣教处方

C2科室内建立住院患者健康宣教登记本，根据患者诊断，给予适宜的宣教，由患者本人或家属签字。

1、对指导内容及时更新

2、能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。

3、对指导效果进行分析评价，有记录。

B1见5.4.1护理质量管理督查中体现对患者宣教内容、患者知晓内容的督查。

指导效果良好

5.3.11.1

有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。

1、有急性心肌梗死、急性心功能衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死、髋（膝）关节置换术、冠状动脉旁路移植术的临床路径护理文本和单病种质量管理标准。

2、有健康教育和康复指导的内容与时机，并执行。

3、对护士实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4、知晓本岗位相关临床路径工作流程。

5、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。

对实施过程和效果进行评价分析，质量管理持续改进有成效。

5.3.12.1

按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

1、有护理文件书写标准及质量考核标准。

2、护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。

3、护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》

C1阜南县红十字医院《护理文书质量评价标准及考核细则》

C2关于护理文书书写规范培训

C3按照安徽省2013年6月17日下发《安徽省护理文书书写要求》规范护理文书书写

主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。

B1护理部对护理文书专项督查情况反馈

对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。

A1护理部对护理文书专项督查情况反馈、整改通知及追踪评价

5.3.13.1

定期进行护理查房、护理病历讨论。

对疑难护理问题组织护理会诊。

1、有定期护理查房、病历讨论制度。

2、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

C1阜南县红十字医院《护理病历讨论制度》《护理查房制度》《护理会诊制度》《护理部联席会议制度》

1、落实护理查房、病历讨论和护理会诊，解决患者实际问题。

2、明确护理会诊人员的资质要求

落实有成效，促进护理工作持续改进。

5.4.1

有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施

1、在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。

2、有年度护理质量工作计划

1、阜南县红十字医院《护理质量管理制度》包括护理质量控制组织及职责。

2、2014年、2015年护理质量管理工作计划。

1、护理质量与安全委员会定期召开会议。

2、护理质量工作计划落实到位。

3、设专职人员负责护理质量管理，有考核记录

1、2013年、2014年护理工作会议记录

2、护理质量与安全会议记录

3、阜南县红十字医院护理质量考核标准

4、阜南县红十字医院护理质量督查排班表

5、护理质量管理与持续改进、患者安全管理的培训学习

6、2013年、2014年护理质量督查记录

对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。

1、2013年、2014年护理质量督查情况反馈、整改通知及追踪评价。

评价标准

5.4.2.1

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

1、实行非惩罚性制度，有护理人员主动报告的激励机制。

2、有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。

3、有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。

1、阜南县红十字医院《非惩罚性护理安全不良事件报告制度》

2、护理不良事件相关知识培训、患者安全管理培训、护理安全警示教育培训。

3、护理不良事件上报流程。

4、护理不良事件上报表。

1、护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

提高安全（不良）事件报告系统的敏感性，有持续改进。

5.4.3.1

有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。

1、护理不良事件有成因分析和讨论。

2、定期对护理人员进行安全警示教育。

3、护理部有“护理不良事件”成因分析及年度报告。

1、2013年、2014年对上报护理不良事件的分析、汇总。

2、2014年10月针对上报不良事件案例对护理人员进行安全警示教育。

应用不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。

1、修订后的工作制度或流程执行情况有督查。

2、对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

5.4.4.1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度，体现多部门协作。

2、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行走不变和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

6、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

1、有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≧90%

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

5.4.4.2

有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%

根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

5.4.5.1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2、有压疮诊疗与护理规范。

（风险评估表）

3、高危患者入院时压疮的