末梢血涂片白细胞形态变化及临床意义Word格式文档下载.docx
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最常见于严重感染特别是败血症中（见图-5）。
家族性中性粒细胞空泡形成（Jordan’s异常）是一种常染色体隐性遗传疾病。
患者在无任何感染情况下，其中性粒细胞胞质中持续存在多数空泡，单核细胞甚至淋巴细胞胞质中也可见空泡（见图-6）。
图-5
图-6
图-5视野中三个中性粒细胞胞质中均可见数量不等的空泡及中毒颗粒。
图-6为Jordan’s异常患者血涂片。
视野中可见二个中性粒细胞和一个淋巴细胞，中性粒细胞胞质中可见多数空泡。
5.中性粒细胞核变性
中性粒细胞核变性（degenerationofnucleus）
核变性主要包括核固缩、核溶解和核破碎等改变。
核固缩表现为细胞核染色质发生浓聚、固缩为均匀而深紫色块状。
核溶解时则可见胞核肿胀（见图-7），核染色质结构不清，着色浅淡。
伴有核破碎时，细胞核轮廓模糊。
中性粒细胞核变性常见于严重感染等。
图-7中性粒细胞核变性
6.中性粒细胞杜勒小体
杜勒小体（D?
hlebodies）
是中性粒细胞胞质中出现的圆形、梨形或云雾状的蓝色区域，直径约l～2μm，可一个或多个。
由于严重感染导致中性粒细胞发育不良，胞质局部不成熟，残存RNA等嗜碱性物质，故染色后呈蓝色。
杜勒小体主要见于严重细菌感染、败血症等。
图-8
图-9
图-8和图-9视野中中性粒细胞胞质中可见1或多片蓝色斑块。
图14中性粒细胞胞质中还可见空泡。
7.假性佩尔格尔-休特（Pelger-Hu?
t）畸形
Pelger-Hu?
t畸形为中性粒细胞的一种常染色体显性遗传性疾病，表现为中性粒细胞核分叶障碍，细胞核呈单个圆形、椭圆形、哑铃形、花生形、眼镜形或肾形等。
核染色质高度浓聚。
Pelger-Hu?
t畸形为少见类型血液病。
杂合子患者血片中异常粒细胞可达70~90%，纯合子者可达100%。
临床上患有某些疾病，如骨髓增生异常综合征（MDS）、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化及接受某些药物治疗后，患者的中性粒细胞可出现类似Pelger-Hu?
t畸形的形态改变，称为获得性或假性Pelger-Hu?
t畸形
图-10
图-10为MD视野中可见中性粒细胞胞核不分叶或只分为二叶。
8.异型淋巴细胞
异型淋巴细胞（abnormallymphocyte）是一种形态变异的淋巴细胞，免疫表型显示多属T淋巴细胞。
其形态变异是病毒或某些过敏原等因素刺激，T淋巴细胞反应性增生甚至发生母细胞化所致。
正常人血片中偶可见到异型淋巴细胞。
某些病毒感染，如EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、肝炎病毒等均可见淋巴细胞增高，并出现数量不等的异型淋巴细胞。
其中以EB病毒感染导致的传染性单核细胞增多症表现尤为显著，异型淋巴细胞>
10%，对其诊断具有一定价值。
（1）传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症是EB病毒感染引起的呼吸道传染病，是淋巴细胞反应性增生性疾患中常见的类型。
淋巴细胞增高以及异型淋巴细胞的出现是机体对病毒等刺激发生的异常血象变化。
本症好发于青少年及青壮年。
患者有明显的发热和上呼吸道感染症状，全身淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大最为显著，常见肝、脾肿大。
WBC正常或轻度增高，多<
20×
109/L，发病早期常表现中性粒细胞增高，随病情进展淋巴细胞逐渐增高，可达60~90%。
异型淋巴细胞>
10%。
根据异型淋巴细胞的形态特点，可将其分为三型：
Ⅰ型（空泡型）
此型最为常见。
淋巴细胞胞体大小正常或稍大，多呈圆形。
胞核圆形、椭圆形、肾形或不规则形。
核染色质致密、粗糙，呈不规则聚集。
胞质量中等，深蓝色，常有空泡，一般无颗粒（图-11）。
Ⅱ型（不规则型）
胞体较淋巴细胞明显增大，外形不规则。
胞核圆形、椭圆形，可见不规则形。
核染色质致密、浓染，可见不规则聚集。
胞质量丰富，淡蓝色，边缘较深染，可见少量嗜苯胺蓝颗粒（图-12）。
Ⅲ型（幼稚型）
胞体较大，多呈圆形。
胞核大，呈圆形或椭圆形，核染色质较细致，可见1~2个核仁。
胞质量较少，呈深蓝色，多不见颗粒，可见少数空泡（图-13）。
图-11Ⅰ型异型淋巴细胞
图-12Ⅱ型异型淋巴细胞
图-13Ⅲ型异型淋巴细胞
（2）鉴别诊断
虽然传染性单核细胞增多症的诊断多无难度，但由于细胞形态的变异，为明确诊断仍应与某些淋巴细胞增殖性疾病加以鉴别，以免误诊。
①与急性淋巴细胞白血病鉴别
传染性单核细胞增多症和急淋白血病某些临床特征有较为相似之处。
如二者均好发于青少年；
均可出现发热、咽痛、淋巴结肿大、肝、脾肿大、WBC增高等。
传染性单核细胞增多症患者淋巴细胞增高，白细胞分类时淋巴细胞常＞40%，中性粒细胞相对减低，但常可见核左移。
异型淋巴细胞＞10%，若异型淋巴细胞以Ⅰ型或Ⅱ型者为主，由于其形态特征明显而易于诊断。
但若以幼稚型居多时，则需根据其他检验方可确诊。
如血清EB病毒抗体（IgM）阳性，对传染性单核细胞增多症急性期的诊断具有重要意义。
急淋白血病患者除WBC增高外，多伴有贫血和PLT减低，血片中可见数量不等原淋巴细胞及幼淋巴细胞。
骨髓检验二者截然不同。
急淋白血病时骨髓中有核细胞极度增生，以原淋巴细胞为主，＞30%，PAS反应（糖原染色）呈强阳性。
80%左右急淋白血病为B淋巴细胞型，白血病细胞主要表达CD10、CD19、CD22、CD20、cyCD79a等B淋巴细胞免疫标志。
白血病时还可有遗传学变异。
传染性单核细胞增多症患者骨髓中淋巴细胞百分比正常或仅轻度增高，可见少量异型淋巴细胞且异型淋巴细胞多属T淋巴细胞。
②与淋巴细胞慢性增殖性疾病鉴别
淋巴细胞慢性增殖性疾患如慢性淋巴细胞白血病、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病及巨球蛋白血症等其临床特征与传染性单核细胞增多症有所不同，多好发于老年人，起病隐匿，进展较慢，可表现肝、脾、淋巴结肿大。
异常细胞多分化较好，形态特点较为明确。
但某些形态变异或不典型病例，仅凭细胞形态学不足以作出诊断时，尚需加以鉴别。
此时根据骨髓检验、细胞化学染色、细胞免疫表型、某些血清学检验如血清蛋白测定、免疫球蛋白测定、免疫电泳、透射电镜及扫描电镜等进一步明确诊断。
③与传染性淋巴细胞增多症等鉴别
传染性淋巴细胞增多症也好发于儿童，但患儿可无任何症状及异常体征，部分患儿表现低热或轻微上呼吸道感染症状，无肝、脾肿大，无全身淋巴结肿大。
患者WBC增高，可达（20～30）×
109/L，甚至更高。
白细胞分类可见淋巴细胞明显增高，可＞60%，重者可＞90%。
但增生的淋巴细胞多为成熟的小淋巴细胞，偶见异型淋巴细胞。
嗜异凝集试验阴性，EB病毒抗体阴性。
传染性淋巴细胞增多症与柯萨奇病毒、12型腺病毒等感染有关。
9.淋巴细胞增高
血液白细胞分类计数，淋巴细胞占20~40%，绝对计数为（1.0~4.8）×
109/L。
婴幼儿淋巴细胞可生理性增高，新生儿淋巴细胞可高达50%以上，并持续至6~7岁，以后逐渐降至成人水平。
病理性淋巴细胞增高分为相对增高和绝对增高。
相对性淋巴细胞增高主要见于再生障碍性贫血、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症等，由于中性粒细胞严重减低以致淋巴细胞百分比相对增高，但绝对计数不增高。
成人血液淋巴细胞计数＞5.0×
109/L时，称为淋巴细胞增高。
图-14
图-14为一新生儿血涂片。
视野中可见淋巴细胞增多。
淋巴细胞形态染色大致正常。
（1）感染性疾病
某些病毒性感染疾患，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、巨细胞病毒感染、病毒性肝炎等均可见淋巴细胞增高。
某些细菌感染，如百日咳杆菌、结核杆菌感染也可引起淋巴细胞增高。
此时可根据患者的年龄、流行病史、临床表现、血液学包括细胞形态学检验、血清学检验、微生物学检验等进行诊断和鉴别诊断。
（2）淋巴细胞系统恶性肿瘤
①急性淋巴细胞白血病
患者WBC增高，可达（10～30）×
109/L甚至更高。
细胞分类时以原淋巴细胞为主，可达90%以上。
中性粒细胞明显减少甚至缺如，涂片中易见篮状细胞,偶可见幼红细胞。
多数患者伴贫血和PLT减低。
②淋巴细胞慢性增殖性疾病
如慢性淋巴细胞性白血病，幼淋巴细胞白血病，毛细胞白血病，高分化淋巴瘤白血病等。
其中毛细胞白血病时，白细胞总数可不增高，部分患者可表现为全血细胞减低，但白细胞分类时可见淋巴细胞相对增高，并可见数量不等的毛细胞。
10.嗜酸粒细胞增高
由于嗜酸粒细胞在外周血中所占比例有限，非显著性增高时，多不会导致白细胞总数的变化。
嗜酸粒细胞>
5%、绝对数>
0.5×
109/L时，称为嗜酸粒细胞增高（eosinophilia）。
嗜酸粒细胞计数与昼夜生理变化和家族遗传等有关。
常见引起嗜酸粒细胞增高的病因如下。
（1）反应性增高
①最多见于过敏性疾患
如支气管哮喘、风疹、血管神经性水肿、食物或药物过敏等，嗜酸粒细胞增高可>
②寄生虫感染
如蛔虫、钩虫、血吸虫、肺吸虫、旋毛虫、丝虫、囊虫、弓形虫、疟原虫等感染时，血中嗜酸粒细胞常明显增高，可见>
50%者。
③某些皮肤病
如湿疹、天疱疮、剥脱性皮炎、银屑病等可见嗜酸粒细胞增高。
④某些感染及自身免疫性疾病
前者如猩红热，后者如类风湿、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病均可见嗜酸粒细胞增高。
（2）肿瘤性增高
①某些恶性肿瘤
淋巴系统恶性肿瘤，如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、肺癌、鼻咽癌等可见嗜酸粒细胞轻至中度增高。
常以成熟嗜酸粒细胞增高为主。
②某些血液系统疾病
慢性粒细胞白血病可伴嗜酸粒细胞增高，以成熟嗜酸粒细胞增高为主，可见幼稚嗜酸粒细胞。
急性髓系细胞白血病-M4型中一个特殊亚型（AML-M4Eo）为急性粒-单核细胞白血病伴异常嗜酸粒细胞增多，常＞5%。
异常嗜酸粒细胞可为幼稚阶段，细胞内颗粒粗细不均或胞质中同时含有嗜酸和嗜碱两种颗粒。
少见的嗜酸粒细胞白血病，患者WBC明显增高，血片嗜酸粒细胞多数＞60%，多者可＞90%，可见不同阶段的幼稚嗜酸粒细胞。
骨髓中各阶段嗜酸粒细胞明显增高。
图-15
图-15中可见6个嗜酸粒细胞和一个中性粒细胞。
嗜酸细胞形态染色大致正常。
11.嗜碱粒细胞增高
嗜碱粒细胞增高主要见于：
①慢性粒细胞白血病
嗜碱粒细胞增高，可达10%，多为成熟嗜碱粒细胞；
慢粒白血病晚期发生急性变，虽然已转化为某种类型的急性白血病特征，但在血片和骨髓中仍可见嗜碱粒细胞存在。
②嗜碱粒细胞白血病
为较罕见类型白血病，患者白细胞增高伴有贫血和血小板减低，血液及骨髓中可见嗜碱粒细胞明显增高，并可见各阶段幼稚嗜碱粒细胞。
③某些骨髓增殖性疾患
如骨髓纤维化、真性红细胞增多症等也可见嗜碱粒细胞增高，多为成熟嗜碱粒细胞。
图-16
图-16为骨髓纤维化患者血涂片。
视野中可见两个嗜碱粒细胞及泪滴样红细胞。
嗜碱粒细胞形态染色大致正常。
12.单核细胞增高
新生儿及儿童单核细胞可呈生理性增高。
病理性单核细胞增高多见于：
①某些感染
活动性结核，如严重的浸润性肺结核、粟粒结核等可见单核细胞明显增高，可达30%以上，均为成熟单核细胞。
亚急性心内膜炎、疟疾以及急性感染的恢复期等也可见单核细胞增高。
②某些血液病
骨髓异常增殖综合征、慢性粒细胞白血病、恶性组织细胞病等常可见单核细胞增高，多为成熟单核细胞，可减少幼单核细胞数。
急性单核细胞白血病，常可见部分患者白细胞总数正常或减低，伴贫血和血小板减低，并常见口腔粘膜、齿龈肿胀、出血。
急性单核细胞白血病未分化型（M5a），血液及骨髓中以大量增生的原始单核细胞为主，骨髓中原单核细胞＞80%。
急性单核细胞白血病部分分化型（M5b），血片及骨髓内以幼稚及成熟单核细胞增生为主。
原幼单核细胞胞质中可见Auer小体。
图-17
图-17为活动性肺结核患者血涂片。
视野中可见一中性粒细胞和两个单核细胞。
单核细胞胞体较大，外形不甚规则。
胞核形态不规则，核染色质较疏松。
胞质量丰富，呈灰蓝色，胞质内可见细小的粉红色嗜苯胺蓝颗粒及多个空泡。
13.急性白血病
白血病是造血组织的恶性肿瘤。
造血组织中可见一个系列或多系列异常细胞恶性增殖。
除数量上的改变以外，还可见其细胞形态的异常。
具有诊断意义的形态学描述通常是针对骨髓中白血病细胞而言。
胞体
白血病细胞胞体可见大小不一，常见胞体增大者。
胞核
细胞核通常较大。
核形呈圆或椭圆形，但常可见不规则形，如核切迹、凹陷、折迭、分叶状甚至为花瓣状。
核仁常增多增大。
核染色质粗细不均。
易见核分裂细胞。
胞质
①胞质量常减少；
②由于白血病细胞高度增殖，蛋白质合成旺盛，胞质中RNA、核糖体等酸性物质丰富，因此，胞质嗜碱性增强，为较深蓝色；
胞质中可过早出现颗粒、颗粒异常增多、颗粒缺乏或颗粒分布紊乱；
③胞质中可见异常包涵物，如紫红色棒状小体，称为Auer小体，其本质为异常溶酶体；
Auer小体可为一根或多根，不典型Auer小体可为椭圆形或球形；
目前认为Auer小体仅出现在急性髓系细胞白血病（如M1、M2、M3、M4、M5和M6等）细胞中；
白血病细胞中还可见到数量不等的空泡；
④白血病细胞存在明显的成熟障碍，如可见造血组织中大量原始细胞伴少量成熟细胞，而缺乏中间过渡阶段细胞的现象叫做“白血病裂孔”现象；
胞核与胞质发育不平行也表明白血病细胞发育成熟的异常；
⑤白血病细胞比正常细胞脆弱，涂片时易于破碎，故片中易见篮状细胞。
（1）急性淋巴细胞白血病
急性淋巴细胞白血病（acutelymphocyticleukemia，ALL）是造血组织中淋巴细胞恶性增生性疾病。
ALL好发于儿童和青少年，往往起病急骤、常伴发热、贫血、出血及骨痛等。
淋巴结肿大为其显著的临床特征，其次为肝、脾及骨骼浸润。
部分ALL患者可出现脑膜浸润，患者常有中枢神经系统症状如头痛、头晕、恶心、呕吐、视力障碍甚至昏迷等，脑脊髓液中可见数量不等的白血病细胞。
血象
①患者常表现中至重度贫血，多为正细胞正色素性贫血；
②多数患者白细胞计数增高，可达10～30×
109/L甚至更高；
细胞分类时以原淋巴细胞为主，可达90%以上；
涂片中易见篮状细胞,中性粒细胞明显减少甚至缺如，偶可见幼红细胞；
③血小板计数明显减低。
如进行骨髓检验，则可见骨髓中原淋巴细胞极度增生，大于有核细胞的30%，可达90%以上。
根据细胞形态特点，FAB分型将ALL为L1、L2和L3三型。
①L1型:
原淋巴细胞形态较均一，胞体较小；
胞核较大，核形规则，呈圆或椭圆形，核染色质较粗糙，核仁不清楚；
胞质量少，轻或中度嗜碱性（见图-18）；
②L2型:
原淋巴细胞形态不均一，大小不等，以大细胞为主；
核形不规则，核染色质细致疏松，核仁明显可见，常为1个或多个；
胞质量较丰富，嗜碱性不一；
③L3型:
原淋巴细胞形态较均一，胞体较大；
胞核较大，呈圆或椭圆形，核染色质呈均匀的点状结构，核仁明显，为1个或多个；
胞质量丰富呈深蓝色，常可见多数空泡，胞核上可见穿凿性空泡，见图-19。
图-18（All-L1）
图-19（ALL-L3）
图-18可见三个原始细胞。
原始细胞胞体大小较一致，呈圆形或椭圆形。
胞核较大呈圆形或椭圆形，可见切迹。
核染色质较粗，可见核仁。
胞质量较少，呈淡蓝色。
过氧化物酶染色阴性。
图-19可见四个原始细胞。
原始细胞胞体较大；
胞核较大，核形不甚规则，核染色质较粗糙，核仁明显；
胞质量较丰富，呈较深蓝色，胞质及胞核上可见多数空泡。
（2）急性非淋巴细胞白血病
急性非淋巴细胞白血病（acutenon-lymphoidleukemia，ANLL）又称急性髓系细胞白血病（acutemyeloidleukemia，AML），是造血组织中髓系细胞的恶性肿瘤。
以青壮年、中老年发病为多见，患者肝、脾浸润较明显，常伴有发热、贫血、出血、感染及其他全身表现。
部分AML是由慢性髓细胞白血病转化而来。
FAB分型将AML分为M0～M7等亚型。
血象：
①RBC、HGB多呈中～重度减低，多为正细胞正色素性贫血；
PLT一般呈中～重度减低；
②WBC明显增高，常为（10～50）×
109/L，血片白细胞分类时可见以某一系或多系列原始或幼稚的白血病细胞为主，可占30%～60%或高达90%以上；
部分AML原始或幼稚细胞胞质中可见Auer小体。
少数患者白细胞非但不增高，反可减低。
血涂片中少见或不见白血病细胞，而显示淋巴细胞相对性增多。
根据细胞形态AML可分为急性粒细胞性白血病、急性单核细胞性白血病、急性粒-单细胞白血病、急性红白血病、急性巨核细胞白血病等。
各型又可分为若干亚型。
FAB分型对AML的分型及诊断标准依据的是骨髓中原始细胞的百分数和某些细胞化学染色结果。
血片细胞分类虽不可明确分型，但原、幼细胞的形态特点即可对某些AML作出初步诊断。
如下面所示：
①急性未分化型原粒细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaundifferentiated,AML-M1）为急性髓系细胞白血病的常见类型。
患者外周血白细胞数量多增高，分类以原粒细胞为主。
原粒细胞胞体较规则，呈圆形或椭圆形；
胞核较大，核染色质细致，核仁多并清晰可见；
胞质量较少，呈淡蓝色，可见Auer小体。
白血病性原粒细胞可分为Ⅰ、Ⅱ两型，I型为典型的原粒细胞，胞质中无嗜苯胺蓝颗粒，Ⅱ型胞质中含少量颗粒。
（见图-20，图-21）
图-20
图-21
图-20视野中可见二个原始细胞和一个晚幼红细胞。
原始细胞胞体较大，呈圆或椭圆形；
胞核较大，核形较规则，核染色质细致，可见核仁；
图-21视野中可见三个原始细胞和两个成熟粒细胞。
②急性部分分化型原粒细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiapartiallydifferentiated,AML-M2）为AML中最常见的白血病类型。
患者外周血白细胞数量增高，分类可见多数原粒细胞，并可见部分成熟粒细胞。
呈现“白血病裂孔”现象。
原粒细胞可见Auer小体。
（见图-24）
图-24
图-24视野中可见二个原始细胞，其胞体较规则；
胞核较大，呈圆或椭圆形，核染色质较细致，核仁较大；
胞质量中等，呈灰蓝色，可见Auer小体。
视野中还可见一个幼单核细胞及两个成熟阶段单核细胞。
幼单核细胞的胞核可见折叠，可见核仁痕迹，胞质中可见细小的粉红色嗜苯胺蓝颗粒。
成熟单核细胞胞核呈杆状及S型。
③急性早幼粒细胞白血病（acutepromyelocyticleukemia,APL/AML-M3）
M3在急性白血病中的发病率约为5～10%，除急性白血病的共同表现外，出血较重为本病的突出特点，也是患者死亡的原因之一。
患者外周血白细胞可增高、可正常或可减低。
白细胞分类时异常早幼粒细胞可达90%，异常细胞胞体可大小不等，外形不规则；
胞核形态不一，可见扭曲、折叠、花瓣状甚至双核或多核者；
胞质量较丰富，呈淡蓝或灰蓝色。
根据胞质中颗粒的粗细不同将M3分为粗颗粒型（M3a）和细颗粒型（M3b）。
异常细胞胞质中常见一至数条Auer小体，多条Auer小体呈栅栏状、柴束状排列。
（见图-22、图-23）
图-22
图-23
图-22视野中可见三个异常早幼粒细胞，细胞胞体较大；
其中二个异常早幼粒细胞胞核约为胞体大小的1/2左右；
胞质量丰富，呈灰蓝色，由于胞质中可见多条Auer小体，导致颗粒被掩盖而不甚清晰。
图29为一放大的异常早幼粒细胞，其胞质和胞核上可见多条Auer小体，呈栅栏状排列。
图-23是M3患者血涂片中的多颗粒早幼粒细胞。
④急性单核细胞白血病（acutemonocyticleukemia,AmoL/AML-M5）好发于青壮年，患者髓外浸润症状明显，表现为皮肤、粘膜受损，出现皮肤丘疹、剥脱性皮炎、牙龈增生、肿胀、出血等，器官受损可见肝、脾、淋巴结肿大等。
外周血白细胞可减低，白细胞分类可见一定数量的原、幼单核细胞。
根据白血病细胞分化程度M5分为M5a（急性单核细胞白血病未分化型）和M5b（急性单核细胞白血病部分分化型）两个亚型。
原、幼单核细胞胞体较大，外形不规则。
胞核形态不一，可呈肾形、马蹄形、笔架形，可见胞核扭曲、折叠及深切迹等，核染色质细致疏松，核仁大。
胞质量丰富，呈深蓝或灰蓝色，可见空泡，幼单核细胞胞质中可见少量细小的嗜苯胺蓝颗粒，可见Auer小体。
14.慢性白血病
（1）慢性髓系细胞白血病
慢性髓系细胞白血病（chronicmyelocyticleukemia，CML）是骨髓多能造血干细胞受损，主要累及髓系细胞的恶性增殖性疾患。
CML中绝大多数为慢性粒细胞白血病（chronicgranulocyticleukemia，CGL）。
CML起病隐袭、进展较慢，其临床进程依次为慢性期、加速期和急变期。
各期的临床表现及血液学特点不同，慢性期早期多无症状，常由于其他原因被偶然发现，随病情进展可出现低热、乏力、腹胀。
脾脏肿大是其突出的体征，其次为肝脏肿大。
此期如及时治疗大部分病人可取得缓解，但70%以上的患者常在1～5年内发生急性变而转为急性白血病。
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