急性胰腺炎--指南对比.ppt

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急性胰腺炎指南解读,外四科,中国急性胰腺炎诊治指南（2013内）中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组中国急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013急）中国医师协会急诊医师分会急性胰腺炎诊治指南（2014外）中华医学会外科学分会胰腺外科学组中国急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识意见（草案）（2015）中国医师协会胰腺病学专业委员会急性胰腺炎中西结合诊疗共识意见（2017中西）中国中西结合学会消化系统统疾病专业委员会2012美国亚特兰大的AP分级和分类系统,指南要点：

接轨国际，提出新分级系统及影像学术语病因调查（重视高脂血症）规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断重要脏器功能维护细化抗生素使用原则多学科联合治疗模式,2013内指南了规范了诊断流程，包括：

AP的诊断病因诊断分级诊断并发症诊断强调疾病的动态监测通过评估全身状况做出完整诊断胆源性急性重度胰腺炎：

WON、ARDS、ARF,规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断,诊断AP时需具备以下3点中的2条,一、AP的诊断,2013急：

急性或慢性疾病致严重神智失常，腹痛无法评估，或血清淀粉酶可能低于正常值3倍时，必须有新出现胰腺炎改变的方可诊断AP。

超声：

（初筛，不做为确诊依据）1.发病初期2448h初步判断胰腺组织形态学变化：

胰腺肿大，胰内、胰周回声异常。

2.判断有无胆道疾病，引导穿刺。

3.后期：

对脓肿、假性囊肿诊断有意义缺点：

胃肠道积气会影响观察尿淀粉酶：

仅作参考12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响血淀粉酶：

3ULN有意义，与严重程度不相关应动态监测（2-12h升高，48h峰值后下降，3-5d复原）血清脂肪酶：

3ULN有意义，与严重程度不正相关特异性高于淀粉酶，（4-8h升高，24峰值，持续8-14d）,AP辅助检查意义2013急,CRP提示疾病严重程度，起病前36-48h有意义CRP200mg/L，胰腺组织坏死PCT评估有无感染敏感指标界值未明：

一般认为0.5ng/ml提示感染MDT：

2ng/ml提示脓毒血症红细胞压积可预测胰腺炎转归，越高病情严重（HCT）44%：

胰腺坏死血钙1.75mmol/L：

病情危重，预后不良BNP无症状时可升高，与心肌损伤水平呈正相关BNP100ng/l提示心功能受损，BNP500ng/l提示心力衰竭甘油三酯11.2mmol/L提示高脂血症性AP血清肌酐（Cr）177umol/L，高于正常50%，肌酐清除率减低50%提示急性肾功能衰竭血糖6.9mmol/L提示胰腺坏死,AP辅助检查意义2013急,二、AP病因诊断,近来研究显示，甘油三酯血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势。

甘油三酯11.3mmol/L，临床极易发生AP，甘油三酯5.65mmol/L时，发生AP的危险性降低。

酒精性胰腺炎：

既往有饮酒史5年以上，且每日摄入酒精在50g以上的胰腺炎患者。

2013年美国胃肠病学会发病前饮酒归为诱因。

二、AP病因诊断,三、分级诊断,根据局部/全身并发症、器官功能衰竭及持续时间划分严重程度,新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺炎”概念。

2013内,间质水肿型AP：

炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。

坏死型AP：

胰腺实质或胰周组织坏死，表现为无增强区域。

胰腺灌注损伤和胰周坏死演变需数天，1周后增强CT更有价值，早期增强CT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度,病理分型（影像学术语2013内）,四、并发症诊断-局部并发症术语定义,1.急性液体积聚（APFC）：

病程早期，胰周及胰腺远隔间隙液体集聚，缺乏完整的包膜，可单发或多发。

2.急性坏死物聚集（ANC新增）：

病程早期，混合液体和坏死组织的积聚，包括胰腺实质及胰周组织坏死。

3.胰腺假性囊肿：

完整非上皮包膜包裹的液体积聚，4周后假性囊肿的包膜逐渐形成4.包裹性坏死（WON新增）：

包含胰腺和胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多在4周后5.胰腺脓肿,全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准心率90次/分体温36或38WBC计数4109/L或12109/L呼吸频率20次/分或P20mmHg符合两项及以上即可诊断全身炎症反应综合征，其持续存在将会增加器官功能衰竭的风险。

临床应结合EPIC综合评估患者炎症严重程度。

4-7提示67%死亡可能，2013急。

四、并发症诊断（全身）-SIRS,腹腔高压腹腔间隔室综合征的诊断腹腔高压：

持续或者反复12mmhg腹腔间隔室综合征20mmHgI:

12-15，16-20，21-25，IV25（）膀胱压力；腹内压高影响腹腔脏器灌注，抬高膈肌限制肺扩张，影响呼吸循环系统，与脏器功能衰竭有关。

四、并发症诊断（全身）-IAH/ACS,腹腔间隔室综合征的治疗胃肠减压、导泻、放置肛管减压，充分镇静及肌松减轻软组织水肿，应用升压药物超或引导腹腔内及腹膜后引流减轻腹腔压力,四、并发症诊断（全身）-IAH/ACS,改良Marshall评分系统,PO2为动脉血氧分压，FiO2为吸入氧浓度（吸入氧气浓度）,四、并发症诊断（全身）-MODS/MOF,2013内：

SAP符合AP的诊断标准，伴有持续性48H的器官功能障碍，改良Marshall评分2分。

控制性液体复苏分快速扩容和调控体内液体分布两个阶段，细节上注意输液的量和质：

快速扩容晶胶比为2:

1,6h内完成调控体内液体分布晶胶比为3:

1,小剂量速尿,四、并发症诊断（全身）-维护脏器功能，复苏,早期、大剂量、短程糖皮质激素应用气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法指南对肾脏替代治疗提出了明确指征合理的机械通气模式,四、并发症诊断（全身）-维护脏器功能ARDS,肾脏替代治疗指征：

伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml/Kg/h早期伴2个或两个以上的器官功能障碍SIRS伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显伴严重电解质紊乱伴胰腺脑病且推荐采用连续静脉-静脉滤过和持续血浆滤过吸附2种联合模式,四、并发症诊断（全身）-维护脏器功能ARF,指南强调SAP的肠道功能维护：

密切观察腹部体征及排便情况及早给予促胃肠动力药物，保护肠道黏膜屏障强调肠内营养对肠道功能维持的促进作用在营养支持方面目前大多数国内外比较支持的观点：

MAP无需营养支持SAP需营养支持，肠内营养优于肠外,肠外在肠内营养无法实施或有禁忌时使用SAP及MSAP新指南早期给予肠内营养（48h内），可先予短肽制剂，逐步过渡到整蛋白制剂,四、并发症诊断（全身）-维护脏器功能ARDS,2013内指南了规范了诊断流程，包括：

AP的诊断病因诊断分级诊断并发症诊断强调疾病的动态监测通过评估全身状况做出完整诊断胆源性急性重度胰腺炎：

WON、ARDS、ARF,规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断,2013急：

严重程度评估，以下五项存在任何1项即为SAP1.器官衰竭（器官功能评估）或局部并发症：

坏死、脓肿、假性囊肿2.Ranson评分3分3.APACHEII评分8分4.CT严重指数分级系统（CTSI）II级5.AP严重程度床边指数（BISAP）3分2013内：

MSAP符合AP诊断标准，满足下列情况之一Ranson评分3分、APACHE评分8分、改良CT严重指数分级系统（MCTSI）II级、BISAP3分,五、疾病的动态监测,五、疾病的动态监测,五、疾病的动态监测,五、疾病的动态监测,五、疾病的动态监测,五、疾病的动态监测,早期（急性期）2周内主要表现：

SIRS、器官功能衰竭（第一个死亡高峰）治疗重点：

加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护中期（演进期）24周主要表现：

胰周液体积聚、坏死性液体积聚注意：

坏死灶多为无菌性，但也可能合并感染治疗重点：

感染的综合防治后期（感染期）4周后主要表现：

胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰）治疗重点：

感染的控制及并发症的外科处理,AP病程分期及治疗2013外,病因治疗-胆源型胰腺炎的各指南推荐,SAP：

发病48-72h为行ERCP最佳时机MAP:

住院期间均可行ERCP治疗胆道结石梗阻：

及时解除梗阻（经内镜或手术治疗）胆囊结石+轻症急性胰腺炎：

病情控制后尽早行胆囊切除术坏死性胰腺炎：

可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理合并有急性胆管炎的AP：

入院24h内行ERCP胆源性MAP恢复后尽早行胆囊切除术，防止AP复发胆源性MSAP或SAP，为预防感染，推迟胆囊切除至炎症缓解，液体积聚消退后。

伴胆道梗阻：

尽早手术、介入解除梗阻,2013内科,2014外科,MDT,2013急诊,恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发,SAP：

尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻，恢复后胆囊切除。

MAP：

病情控制后尽早行胆囊切除术。

坏死性胰腺炎：

病情控制后择期处理（一般推荐4周后手术）,病因治疗-胆源型胰腺炎的治疗基本共识,短时间降低甘油三酯水平尽量降甘油三酯至5.65mmol/L以下（CRRT、血脂吸附和血浆置换）。

低分子肝素去q12h：

增强脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解。

限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。

静脉补充复合维生素B、叶酸，健康指导。

病因治疗-高脂血症性胰腺炎,病因治疗-酒精性胰腺炎,用药指征：

尽量不用，仅在疼痛剧烈时用推荐：

盐酸哌替啶（杜冷丁）、曲马多不推荐：

吗啡、布桂嗪（强痛定）不推荐：

胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2,原因：

收缩奥狄氏括约肌,原因：

诱发或加重肠麻痹,治疗-镇痛,5个不同学会的指南有不同的观点已达成共识：

胆源性胰腺炎：

使用急性胰腺炎继发感染：

使用预防性抗生素不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率存在争议：

重症胰腺炎是否应预防感染？

仅外科学会认为高危人群需要是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？

2013急诊认为不需要，美国胃肠学会认为需要，其他学会未表态,治疗-抗生素使用,非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。

胆源性、伴感染的MSAP/SAP应常规使用抗生素。

不建议预防性使用抗生素胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素一旦感染应尽早经验治疗AP时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障,AP不推荐静脉使用抗生素预防感染。

但部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生肠源性细菌易位，可预防感染,2013内科,MDT,2014外科,2013急诊,SAP不推荐常规预防性使用抗生素。

不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展坏死者住院7-10d病情加重或不改善，应怀疑感染。

伴感染坏死者应选择穿透血胰屏障作用好的药物不推荐常规联合抗真菌药,美国胃肠学会,非胆源MSAP不推荐常规预防性使用抗生素，导致耐药菌播散和二重感染。

荟萃分析提出早期使用抗生素可以减少伴有胰腺坏死AP患者病死率及感染率合理使用，避免等级过高、时间过长,2013,治疗-抗生素使用,碳青霉烯类青霉素+-内酰胺酶抑制剂三代头孢菌素+抗厌氧菌喹诺酮+抗厌氧菌疗程：

714d，特殊情况下可延长,注意：

疗效不佳时需防真菌感染！

可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养,主要致病菌:

G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）选药原则：

降阶梯治疗策略覆盖G-杆菌、厌氧菌脂溶性强可通过血胰屏障？

注意：

拉氧头孢不入血胰屏障推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。

治疗-抗生素推荐使用方案,不同学会的指南推荐也不同共识：

肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补充。

有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养。

争议：

MAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后直接肠内营养？

肠内营养可不可以下鼻胃管？

脂肪乳可不可以使用？

治疗-营养支持,营养支持,MAP只需短期禁食，不需肠内或肠外营养MSAP/SAP常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早（发病48h内）实施肠内营养肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管高脂血症应减少脂肪类物质的补充AP早期不考虑肠外营养病情稳定尽早肠内营养以空肠连续输注为宜个别无法肠内营养