昭苏县新型农牧区合作医疗筹资工作方案Word下载.docx

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我乡镇报账员每周一将上周缴费情况报乡合管办，乡合管办协助各村（居）委会缴费人员录入本村（居）参合人员基本信息。

输录人员要求：

每周必须将上周参合农牧民基本信息录入完毕。

参合农牧民基本信息录入工作必须在12月30日前按时保质完成，并经县财政局社保股核对，做到“参合人数、缴费金额、缴费票据、信息系统数据”一致后，合计数报县合管中心。

四、保障措施

（一）加强组织领导。

我乡要成立由党政一把手任组长的领导小组，全面负责新型农牧区合作医疗工作的协调和督导检查，定期督促检查工作进度，确保资金及时筹集到位。

（二）强化督导检查。

乡政府办、合管办、乡医院将抽调人员组成督查组，定期对各乡村筹资工作进展情况进行督促检查。

县合管中心要实行每周通报制度，通过信息简报，定期通报我乡村筹资工作进展情况。

喀夏加尔乡政府合管办

2010年9月

昭苏县喀夏加尔乡2011年度新型农牧区合作医疗筹资工作进度

步骤

时　间

乡（镇）场工作要求

县合管中心

工作要求

备　注

前期准备

10月1日

至

10月上旬

我乡的输录员及报帐员，并报县合管中心。

1.准备特殊人群名单；

2.提出方案；

3.准备会议资料；

4.印制宣传资料。

1.2011年合作医疗工作需要解决的问题，方案及分析；

2.召开会议确定方案；

3.成立筹资督导组；

4.开展输录员及报帐员培训。

召开动员大会

10月8日

10月15日

由我乡党委书记、乡村长组织召开动员大会，并落实责任制。

会后，迅速开展全方位宣传工作。

发放宣传资料。

各村利用宣传栏、墙报，乡通过悬挂横幅、分发公开信及小册子开展宣传活动（民汉两种语言）。

乡镇筹资汇拢

10月16日至

12月10日

我乡实行边宣传、边筹资，及时进村（居）入户开展筹资及宣传工作，做到村不漏户、户不漏人；

落实驻村（居）干部责任制，发挥村级组织的积极作用；

每周召开阶段汇报会，每周一上报工作进度。

认真做好五保户等特殊人群登记。

各乡村将筹集到的款项和乡村配套基金汇入县新农合基金专户。

合管中心组织人员积极开展督查工作，定期召开督查汇报会，每周以简报形式通报各乡镇筹资工作进展情况。

督查组对乡镇筹资、基金上缴（汇拢）情况进行验收，并将基金汇拢情况报告县领导小组。

报账员领取发票。

筹资小组妥善保管现金、票据，各村（居）之间开展评比活动。

乡村将发票（存根）报送县合管中心核销。

校对、制证

12月21日至

12月30日

对输入的资料进行核对，漏查补缺。

输录员协助县合管中心制证（卡）。

对乡镇的输录资料进行验收，并拷贝资料到县合管中心。

县合管中心制作证、卡。

制作新证。

发证

2011年1月10日前

乡镇入户发证。

县督导组入户查验发证情况。

乡镇上报工作总结。

报销

2011年1月11日开始

联络员开始结报服务。

正式启动报销工作。

昭苏县喀夏加尔乡各村筹资任务分配表

单　位

户数

2011年应

参合人数

（人）

2011年每人应缴费用（元）

应筹金额（元）

萨尔吾孜克村

584

2061

30

61830

吾克加尔村

547

2270

68100

克吾克加尔村

597

2837

85110

斯木塔斯村

187

922

27660

别跌村

229

955

28650

机关

110

492

14760

基建队

32

3300

合计

2286

9647

289410

工　作　流　程

一、新参合普通户

询问家庭情况、家庭成员数（以户为单位参合，不得选择性参合）→逐一登记姓名（规范全名）→身份证号→所在村队→编写参合号、填写登记表（一式两份）→收费→开票→录入数据。

二、新参合特殊家庭

核实证件→与民政局下达的名单核对无误后→逐一登记姓名→身份证号→所在村队→编写参合号、填写登记表（一式两份）→开票→录入数据。

三、复参合户

核对合作医疗证编号（若有错误用红笔更改并加盖经办人私章）→核对人名（改法同上）→根据合作医疗证使用情况并征求参合人员意见决定是否换证→填写收费登记表（一式两份）→收费→开票→录入数据

昭苏县新型农牧区合作医疗农民就医须知

一、住院、转院程序

1．合作医疗参加者在县内各定点医疗机构不受任何限制，可以自主选择就诊医院。

2．在门诊经检查需住院治疗的患者，必须持本人合作《医疗证》到就诊医院审查登记证办理住院手续。

3．出院时医疗费用先由定点医疗机构审核后，由定点医疗机构按比例直接垫付补偿。

4．村级不能直接向县级转送病人（紧急情况除外），需转送县定点医院住院治疗的病人，必须经乡卫生院转院，并报乡合作医疗办公室备案，乡（镇）卫生院及县妇幼保健站不能直接向县外转送病人（精神病患者除外），需转送州定点医院住院治疗的病人，必须经县医院转院，并报县合作医疗办公室备案。

否则，患者的住院医药费用由患者本人支付，县合作医疗办不予报销。

6．患者本人擅自转院或自行到非定点医院住院治疗者，其费用由患者本人承担，合作医疗办公室不予报销。

二、个人帐户报销程序

合作医疗参加者所持合作医疗证中《个人（家庭）帐户资金记录栏》为个人帐户总额。

农民可持合作医疗证在县内各定点医院支付门诊医疗费用或住院医疗费用中的个人承担部分。

超出不补，结余滚存，可转下年使用。

三、住院费用报销程序

1．参加新型农牧区合作医疗的患者在本县住院出院时，必须持本人合作《医疗证》、病历、医药费用发票及住院费用明细表在就诊医院办理报销手续。

2．转往州、自治区定点医院治疗的病人，出院后持转院证明、住院病历复印件、诊断证明、有效发票、费用明细表在县合作医疗办公室办理报销手续。

3．在县外因急诊住院或长期在外地工作的农民因病住院发生的医药费用，出院后持本人合作医疗证、病历复印件、有效发票、诊断证明、费用清单经县合作医疗办公室审查后，在县合作医疗办公室报销。

四、住院报销办法：

住院费用实行分级核算补偿，门诊费用在100元以下从个人帐户中支付（限乡村级），超支自付；

在乡镇场卫生院就诊者住院医药费用在100元（含100元）以上的补偿医疗费用的50%；

在县级300元（含300元）以上的补偿医药费用的40%；

在州级600元（含600元）以上的补偿30%。

进入统筹基金的封顶线为12000元；

参保农牧民交费时间为上年度的1月1日—11月30日。

五、定点医院

1．自治区级定点医院（所）：

2．州级定点医院（4所）：

州友谊医院、新华医院、州中医医院、州妇幼保健站

3．县级定点医院（3所）：

县人民医院、县中医院、县妇幼保健站

4．各乡镇定点卫生院（10所）：

夏塔乡卫生院、察汗乌孙蒙古民族乡卫生院、喀拉苏乡卫生院、萨尔阔布乡卫生院、喀夏加尔乡卫生院、阿克达拉乡卫生院、乌宗布拉克乡卫生院、胡松图哈尔逊蒙古民族乡卫生院、克西克洪纳海卫生院、喀尔坎特卫生院、洪纳海乡卫生院。

昭苏县逐级转诊和双向转诊制度

1、参加新型合作医疗的农牧民在县、乡镇场定点医疗机构就诊，可先由定点医疗机构初审并垫付规定费用，然后由定点医疗机构定期到县或乡镇场新型合作医疗管理办公室核销。

2、新型合作医疗管理办公室应及时审核支付点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。

3、新型合作医疗管理办公室在审核支付诊疗项目和费用账目时，如发现定点医疗机构有违反新型合作医疗制度相关规定的情况，不给予核销，已发生费用由定点医疗机构承担。

4、参加新型合作医疗的农牧民到县以上定点医疗机构就医，可先自行垫付有关费用，再由县新型合作医疗管理办公室按照相关规定及时核销。

5、病人经全科医生诊治后，确认病情严重，需转入上级医疗机构进行诊治者，医生应出具转诊介绍通知单，做好转诊登记，并将病人的病历资料摘要，健康档案等有关资料复印或办理借阅手续后，同时转入上级医院。

6、经上级医院诊治，病人康复后，应将在医院的病历与健康档案等资料尽快转回病人所在地的医疗机构。

7、病人转诊时，一般应由医护人员护送，途中带上必要的急救药品。

8、医院可将慢性病人，已基本治愈或康复的病人转入病人所在地的定点医疗机构继续治疗。

昭苏县新型农牧民合作医疗门诊统筹补偿办法

按照新疆维吾尔自治区人民政府办公厅《关于印发〈新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）〉的通知》（新政办发〔2010〕99号）精神，从2011年起，自治区新农合补偿模式确定为“住院统筹+门诊统筹”补偿模式。

为全面实施“住院统筹+门诊统筹”新农合补偿模式，结合我县实际，特制定本办法。

一、基本原则

（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度；

（二）科学分配基金比例，兼顾住院、门诊双收益；

（三）分类实施，尽力保障，规范运行；

（四）正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，体现互助共济，以大病为主的基本原则。

二、基金分类

基金分三大类：

住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。

参合农牧民个人缴费、中央及地方各级财政对参合农牧民的补助资金以及其他社会捐助资金全部纳入统筹基金。

（一）住院统筹基金。

主要用于参合农牧民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（重大慢性病）的补偿以及住院分娩的定额补偿。

原则上，住院统筹基金占提取风险基金后统筹基金的70%。

（二）门诊统筹基金。

主要用于补偿参合农牧民普通门诊和一般慢性病可报医药费用的补偿。

原则上，门诊统筹基金占提取风险基金后统筹基金的30%。

（三）风险基金。

主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。

原则上，风险基金占当年统筹基金总额的10%。

三、门诊补偿设置

参合农牧民须持《新农合证》在乡镇、村定点医疗机构门诊就诊。

慢性病参合患者持《新农合证》和《慢性病就诊证》等有效证件在县中医院就诊。

（一）普通门诊医药费用补偿。

1.补偿范围：

肌肉注射、静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸及拔火罐等常规治疗，B超、心电图、放射、化验等常规检查费，《自治区新型合作医疗基本药品目录（2010）年版》（村级、乡级）内的药品费。

2.补偿比例：

乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比为30%，村级定点医疗机构单次门诊费用补偿比为40%；

乡镇级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为11元，村级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为6元，并实行单次处方限量（即每三天享受一次补偿），参合农牧民年内门诊就诊次数不限，村级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额为300元，乡镇级定点医疗机构每人每年门诊封顶额为500元。

参合农牧民在乡镇定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可以在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算。

3.补偿方式：

门诊统筹费用按照“总额预算、定额包干、分期支付、超支不补、绩效考核”的方式，向乡镇、村两级定点医疗机构支付门诊统筹费用。

门诊统筹费用总额预算以乡镇、村为单位实行一年一定，定额确定后，分期支付。

支付前，对乡镇、村级定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。

4.实行门诊统筹的程序与时间：

参合农牧民家庭账户有余额时，仍然实行家庭账户的门诊补偿模式进行门诊补偿；

家庭帐户余额为零后，即可实行门诊统筹的补偿模式进行门诊统筹补偿。

家庭帐户资金使用期限可持续到2011年，以后不再结转。

（二）慢性病门诊医药费用补偿。

1.补偿病种：

糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。

2.补偿范围：

适用于治疗慢性病所需的医疗费用及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》（乡级、县级）范围的药品费。

3.确诊程序：

患者向县合管办提出申请，并提供二级甲等及以上医疗机构出具的有效疾病诊断书和相关检查报告，经县合管办审核登记并报同级卫生局批准后，发放《慢性病就诊证》。

4.一般慢性病补偿比例：

不设起伏线，由县中医院即时结报，按其可报医疗费的50%进行补偿，全年累计封顶线为2000元，与普通门诊就诊费用分别计算，资金从门诊统筹基金中支出。

一般慢性病的补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累加。

5.重大慢性病补偿比例：

恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗和苯丙酮尿症患者食疗的医疗总费用，比照同级医疗机构住院补偿规定执行，每半年结报一次，资金从住院统筹基金中支出。

6.克汀病和结核病先兑付项目补助资金后，剩余部分再按照规定兑现新农合补助基金。

7.慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过当地规定的住院封顶线。

四、有关说明

本办法于2011年1月1日起实施，原《昭苏县新型农牧民合作医疗实施办法》（昭政发〔2010〕1号）中有关门诊补偿条款于2010年12月31日废止。

新型农村合作医疗制度知识问答

1、哪些人可以参加新型农村合作医疗？

答：

凡具有我区常住农业户口的居民均可自愿参加，必须以户为单位，不能以个人名义单独参加。

已经参加各类商业保险的农民，也可同时参加新型农村合作医疗。

试点乡镇未参合人员可同全区启动一并参加。

中、小学生和学龄前儿童按户随父母参合。

2、低保户、五保户如何参加新型农村合作医疗？

低保户（指民政局核定的最低生活保障线以下的对象）、五保户参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由所在乡镇、街道负担。

因患病经新型农村合作医疗报销后仍影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助（按武清区人民政府文件“武清政[2005]23号文件”执行）。

3、新型农村合作医疗资金的筹集标准和来源是什么？

筹集标准为每人每年100元。

资金来源：

各级财政每人每年给予70元的资助，农民个人每年缴纳30元。

4、参合人员缴费后有何凭证？

参合人员缴费后，由区新型农村合作医疗办公室以户为单位发给《武清区新型农村合作医疗证》和家庭账户卡。

医疗证是就医、报销医疗费用的重要依据，需妥善保管。

如遇损坏或丢失，补证和补卡费用自理。

5、什么是家庭账户？

家庭账户的用途是什么

在个人缴费的30元中提取25元作为家庭账户，可用于乡医看病、区内药店买药（经GSP认证）、区内定点医院门诊和住院费用个人支付部分。

6、我区新型农村合作医疗的管理形式？

我区新型农村合作医疗实行全区统筹。

委托中国人寿武清公司负责住院报销业务，区内定点医院由保险公司设专人负责结报工作，实行计算机网络管理，窗口结算，即结即报。

委托农行武清支行制作家庭账户卡，并在区内药店（经GSP认证）、农村社区卫生服务站、定点医院安装PUSH机，参加新型农村合作医疗的农民用于看病、买药可直接划卡。

此卡不能兑现，可逐年累存。

7、参合人员住院前为什么必须出示《合作医疗证》？

（1）区内定点医院对参合农民住院治疗费、检查费、药费给予一定的优惠。

（2）区内定点医院为参合农民提供超出合作医疗支付范围的服务和用药时，要征求参合人员或家属同意。

（3）参合农民在区内定点医院住院，出院后当场兑现合作医疗补助款。

8、新型农村合作医疗报销标准是多少？

①门诊输液报销。

凡在区内一级定点医院、符合准入条件经批准的农村社区卫生服务站及二级定点医院的儿科门诊输液实行报销，报销比例为10%，每人每年报销封顶线为100元。

②生育补助。

凡生育（仅限于符合计划生育政策的）无论自然分娩还是剖腹产，每胎补助100元。

③住院报销。

报销设定起付线，有不同报销比例。

即：

区内一级医院报销起付线为200元，报销比例为40%（不含二院、仁和、妇幼）；

区内二级医院报销起付线为300元，报销比例为26%。

二院、仁和、妇幼保健院实行分段报销，其中起付线（200元）以上至1800元以内，按40%的比例报销，1800元以上按26%的比例报销；

区外医院报销起付线为1300元，报销比例为15%。

年内累计报销最高封顶线为15000元。

每次住院起付线重新计算。

凡参加新型农村合作医疗人员，经新型农村合作医疗报销后仍影响家庭基本生活的，再享受大病医疗救助。

参合人员在区内定点医院住院，实行双向转诊制度，需要转诊的患者，由一级医院转往二级医院，补交齐二级医院的起付线，由二级医院转往一级医院，不再交起付线（必须是连续住院，时间不超过24小时）。

参合人员在区内医院住院，根据病情变化，需转区外医院住院的患者，如在区内医院发生的费用未达到起付线，可将其区内医院发生的费用，做为区外报销起付线（时间不能超过24小时）。

参合人员到外地打工急诊住院，在3天内及时报告村委会和区结报中心，报销同外地就诊手续相同。

9、报销必备证件及报销时间

（1）必备证件：

住院报销持本人身份证、户口本、合作医疗证、住院专用收据、住院收费清单、医院盖章的诊断证明，六种证件缺一不可。

门诊输液报销（指在一级医院和经批准的社区卫生服务站，区内二级医院儿科门诊输液人员）必须持本人身份证、户口本、合作医疗证、新型农村合作医疗统一印制的门诊专用收据、输液清单，缺一不可。

（2）报销时间：

输液报销时间：

在一级医院和区内二级医院儿科门诊输液病人，实行即结即报；

在经批准的社区卫生服务站门诊输液，带齐必备证件随时到所在乡镇医院新农合结报点办理报销业务。

住院报销时间：

在区内定点医院住院实行即结即报。

区外住院报销，由申请人或家属持上述凭证和乡镇（街道）、村（街）委会填制的新型农村合作医疗补偿申请表，并经乡镇（街道）合作医疗办公室主管领导和村（街）领导签字后，到中国人寿武清公司结报中心报销，时间在参合本年内有效。

10、新型农村合作医疗定点医院有哪些？

新型农村合作医疗本区内限定医院。

区内定点医院有：

区医院、中医医院、二院、妇幼保健院、结核病防治所、区口腔医院、仁和医院和28个乡镇（街道）卫生院。

区外定点医院必须是二级以上医院。

11、参加新型农村合作医疗人员报销流程？

参合人员持证（身份证、合作医疗证、户口本）—→定点医院看病—→住院治疗—→办理出院（带报销必备证件）—→医院结报处报销。

12、住院报销范围？

发生自然疾病或限定范围内发生的意外伤害住院，在定点医院住院期间的治疗费、药费（按照武清区新型农村合作医疗基本用药目录执行）、化验费、检查费、手术费、抢救费、住院费等可实行报销。

另外，在区内定点医院生产（符合计划生育政策，含自然分娩和剖腹产）每胎补助100元。

个人年内多次住院的医疗费分次结算，全年累计报销额15000元。

13、哪些费用不属于新型农村合作医疗补偿范围？

不予补偿范围：

（1）住院期间自购药品和在《武清区新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品；

（2）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、特别护理、会诊费、取暖费、空调费、高间费（每天只报销一张标准床）、陪床费、救护车费、输血费、健康体检、挂号费（含专家挂号费）、病历本等特殊医疗服务及一次性生活用品所需费用。

（3）不孕不育的检查、治疗费；

怀孕、流产、堕胎、剖腹产（补偿除外，其余自费）、正常分娩（补偿除外，其余自费）及其它计划生育所需的一切费用。

（4）康复性医疗费用。

（5）参合者因自杀、自伤、自残、打架、斗殴、酗酒、交通肇事（指因第三者责任造成参合者伤害所支付的医疗费用）、公伤意外、医疗事故、蓄意违章、第三者责任等其他情形所发生的医疗费用。

（6）在人体内、外安装的具有治疗作用或改善功能的人工制品的材料费用（指：

血管支架、心脏起搏器、人工晶体、角膜、人工关节、股骨头、心脏瓣膜、食道支架）。

（7）各种司法鉴定、劳动鉴定费用。

（8）区新型农村合作医疗领导小组确定的其他不予报销的费用。

14、新型农村合作医疗资金有那些监管措施？

（1）新型农村合作医疗资金实行专户管理、专款专用。

（2）实行审计监督，由审计部门定期对资金使用情况进行审计。

（3）接受社会、群众和各级人大、政协、纪委的监督。

乡镇（街）、村设立公开栏，每月公布各乡镇（街）、村报销情况，