医疗质量管理制度汇编2Word下载.docx

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30.急诊手术管理制度…………………………………………………………………………57

31.医疗安全（不良）事件主动报告制度……………………………………………………58

32.手术风险评估制度…………………………………………………………………………62

33.手术安全核查制度…………………………………………………………………………63

34.术前访视及术后随访制度…………………………………………………………………64

35.单病种质量及临床路径管理制度…………………………………………………………65

36.临床路径管理质量指标监测管理制度……………………………………………………67

37.应急信息报告和信息发布工作制度………………………………………………………68

38.出院患者随访及复诊预约制度……………………………………………………………70

39.抗菌药物使用管理制度……………………………………………………………………72

40.病历及其他医技文书质量检查考核制度…………………………………………………75

41.医疗技术管理制度…………………………………………………………………………77

42.三基三严考核培训与管理制度……………………………………………………………78

43.医疗风险防范、控制制度及工作流程……………………………………………………79

44.业务学习制度………………………………………………………………………………86

医疗质量管理制度

一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（一）医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（二）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；

其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

（三）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（四）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

（五）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（一）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

（二）质量管理方案的主要内容包括：

建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

（一）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（二）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；

医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗安全警示制度

一、总则

（一）目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度。

（二）范围

全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的警示范围。

（三）原则医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。

（四）要求

医疗安全警示工作分院科二级进行。

医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。

二、医院安全警示分级

根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、成都及后果，将医疗安全警示项目分为三级。

（一）一级医疗安全警示项目

一级医疗安全警示项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

（2）未在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

（3）未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。

（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院纪录。

（5）意外死亡病例未及时讨论并上报医务科或总值班。

（6）手术未进行术前讨论。

（7）未及时签订医院规定的各种医患协议类文书。

（8）造成病历等资料损失或丢失。

2、纪律

（1）工作人员擅自离岗。

（2）对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

（3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。

（4）门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。

（5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

（7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

（8）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。

（9）违反医疗保险的有关规定。

（10）出现医德医风问题。

3、诊疗规范

（1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

（2）危重病人到达急诊科后，未在三分钟内开始抢救。

（3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。

（4）门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。

（5）门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。

（6）三级医师查房不及时或记录签字不及时。

（7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。

（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

（10）对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班纪录。

（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转院。

（12）择期手术未在术前上报医务科。

（13）麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查病人。

（14）手术医师在术后未及时诊查手术病人。

（15）错发、漏发药物。

（16）医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。

（17）供应过期灭菌器械或不合格材料。

（18）护士未正确执行医嘱。

（19）采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。

（20）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

（21）遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

（22）术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。

（23）因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系，转入科室无正当理由拖延转入。

4、医疗保障

（1）抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。

（2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。

（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

（4）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。

（5）血、尿、粪等检查遗失标本。

（6）特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。

（7）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；

发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

（8）药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。

（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。

（10）调配中草药不是用计量器具而是估计取药。

（11）造成患者投诉的医疗收费错误。

（12）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

（二）二级医疗安全警示项目

1、因发生一级医疗安全警示而引起病人投诉。

2、一年内被两次一级医疗安全警示。

3、由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额低于2000元人民币。

（三）三级医疗安全警示项目

1、一年内被两次二级医疗安全警示。

2、由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额超过2000元人民币。

3、各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定事故，但责任人过失严重，影响恶劣造成医院声誉的毁损。

4、严重医德医风时间，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

三、医疗安全警示程序

（一）立案

1、自查立案：

医务处、护理部、临床科室及其他部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交相关部门处理。

2、接受投诉立案：

医务处、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全警示项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。

（二）处置

1、自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

2、接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达《医疗事故争议投诉通知单》和《医疗缺陷限期整改通知书》。

3、可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理程序办理。

4、被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，根据谈话后本人的悔错表现，10个工作日内给予处罚。

5、经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。

四、处罚

（一）处罚原则

1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任，并给予相应处罚。

3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。

对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神（全院通报表扬）和物质奖励。

（二）处罚类别

处罚人员

一级警示

二级警示

三级警示

直接责任人

扣罚奖金50元，书面检讨。

扣罚奖金100元，全院通报：

负担一定比例的赔偿金；

取消当年晋升资格。

扣罚当月奖金；

负担一定比例的赔偿金，全院通报；

视具体情况处以记过、待岗、两年内取消晋升资格等处罚。

间接责任人

扣罚奖金40元，书面检讨。

扣罚奖金80元，书面检讨。

取消当年晋升资格。

首诊负责制度

一、首诊负责制是指第一位接诊医师对其所接诊的病人，特别是对急危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转科等工作负责到底的制度。

二、首诊医师应对所接诊病人应详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好门诊病历记录，根据规定履行相应报告制度。

经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；

如诊治困难，应及时请上级医师指导；

如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科医师同意转科外，首诊医师应负责对病人继续进行处理。

三、首诊医师下班前应与接班医师做好床前交班，共同检诊病人，并做好记录后方能下班。

四、首诊医师对急危重病人，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。

被邀请的科室医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病人按首诊医师的责任进行抢救。

五、经检诊或抢救后需要住院治疗的急危重病人，首诊医师应及时写好门诊病历，并负责向病房联系，病房不得以任何理由拒绝收治。

如收治有困难时，应及时向医务科或院总值班报告，出面协调处理。

六、经检诊或抢救后，若因本院技术力量、设备、设施等条件所限不适宜收治该病人时，则按医院转院制度执行。

七、对不执行首诊负责制而导致医疗差错、纠纷、事故发生，给医院造成负面影响和经济损失，医院对当事人按有关规定严肃处理。

三级医师查房制度

一、医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度，依据科室特殊情况和本人专长可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。

二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周至少1次；

主治医师查房每日1次；

住院医师原则上对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）协助诊治。

四、对新入院平诊患者，值班医师应在入院2小时内检查处理患者；

主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见；

主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

（一）住院医师查房：

要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；

检查并粘贴化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

核查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；

询问、检查患者饮食情况；

主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

（二）主治医师查房：

要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；

听取住院医师和护士的意见；

倾听患者的陈述；

检查病历；

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；

核查医嘱执行情况及治疗效果。

（三）主任医师（副主任医师）查房，：

要解决疑难病例及问题；

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作；

决定患者出院、转院等。

分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急以及自理能力的评估，给予不同级别的护理，护理级别由医生以医嘱的形式下达。

分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特别护理

（一）适用对象：

病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和以及某些严重的内科疾患等。

（二）护理要求：

1、设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化。

2、制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写特别护理记录单。

3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。

4、认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

5、了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。

二、一级护理

病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。

1、每15～30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

3、按需准备抢救药品和器材。

4、认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，满足病人的身心需要。

三、二级护理

病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

1、每1～2小时巡视患者一次，注意观察病情。

2、生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。

3、按护理常规护理。

4、按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

四、三级护理

病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及选择手术前的准备阶段。

1、每日巡视患者两次，观察病情。

2、按护理常规护理。

3、督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。

4、做好健康教育。

疑难、危重病例讨论制度

一、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是提高各级医师诊疗水平的重要手段。

二、凡入院三天以上诊断不明或者疗效较差的病例；

住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；

病情复杂疑难或者本院首次发现的罕见疾病；

病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

三、讨论由各科室医疗组提出，科主任主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务科、护理部、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

四、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；

讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；

主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；

参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；

最后由主持人进行归纳总结并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

五、讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存入《科室疑难病例讨论记录册》中以备查。

会诊制度

一、普通会诊：

由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。

应邀医师应在24小时内完成会诊，并写会诊记录。

（一）门诊会诊：

根据病情若需要他科会诊或转专科门诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名，属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊：

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查，初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。

被邀请科室按申请科室的要求，派主治以上医师或指定医师据病情24小时内完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行。

会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。

如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。

二、急会诊：

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请。

会诊前申请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。

急会诊时注意事项：

（一）被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。

（二）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

（三）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊会诊单上，对危重疑难病人向原接诊医师交