创建三甲申报评审资料汇编Word格式文档下载.docx

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九、正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；

十、医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；

十一、医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）；

十二、其他相关材料；

（上述材料的时限均为评审前三年，含评审年度）

二、医院等级沿革：

（一）创建二级甲等综合医院

一九八九年卫生部下发《关于实施“医院分级管理（试行草案）的通知》卫医字（89）第25号，一九九0年四川省卫生厅下发《关于印发四川省综合医院分级管理评审实施细则（试行草案）的通知》川卫医发（1990）第021号，一九九二年四川省卫生厅医院分级管理评审委员会办公室制定编发了《医院分级管理评审工作手册》进一步规范医院评审及指导综合医院的创建工作。

一九九四年，医院新的一届领导班子根据省卫生厅综合医院分级管理要求，医院结合自身发展的需求决心列入综合医院等级行列，本年度十月全面启动了创建“二甲”综合医院工作。

创建活动中，全院职工严格对照《医院分级管理评审工作手册》的各项要求认真实施，为期两年多的创建工作，经全院职工艰苦努力奋斗，一九九六年十二月医院接受了四川省卫生厅组织评审专家组对我院创建“二甲”的评审验收，评审结论“合格”，从此医院步入国家二级甲等综合医院行列。

（二）、创建三级乙等综合医院

一九九八年四川省卫生厅根据第一轮医院评审周期现状，及时修订出台了《新编医院评审工作手册》。

医院领导班子根据创建“二甲”成功后医院管理及发展现状，提出了“巩固二甲成果，再创三乙”的工作目标，二000年三月医院全面启动了创建“三乙”综合医院工作。

全院各科室、部门严格执行《新编医院评审工作手册》中各项相关标准要求，规范实施，经为期一年的努力，二000年十二月接受四川省卫生厅组织的专家组对我院创建“三甲”的评审验收，评审结论“合格”，医院步入国家大型医院行列。

（三）、创建三级甲等综合医院：

医院新一届领导班子对创建“三甲”作为任期内主要工作目标，在二00四年三月启动了创建“三甲”工作，二00四年十一月接受了四川省卫生厅评审专家组对我院“三乙”的复查评价及创建“三甲”的资质认定，结论为“合格”，二00五年国家卫生部在全国范围内开展了“医院管理年活动”四川省暂停了综合医院评审工作，医院将创建活动及时调整转为“医院管理年活动”，医院开展的“医院管理年活动”二00六年一月接受了卫生厅组织专家组对我院开展“医院管理年活动”的复查及管理评价，结论为“合格”。

二00八年医院再次全面启动了创建“三甲”工作，（具体实施及开展的创建工作见后）。

三、申请创建“三甲”理由：

医院分级管理标准本身就是对医院建设发展以及全方位规范管理的正确导向。

分级管理的评审标准既是医院管理的标准，也是医院规范管理工作的长期奋斗目标。

医院在创建“三乙”成功的基础上，八年多来医院领导班子反复强调并要求各管理层干部及管理组成员严格规范执行卫生部颁发《医院管理评价指南》四川省卫生厅下发《医院复查及管理评价标准》、《四川省综合医院评审标准》用“评价指南”、“评价标准”、“评审标准”中各项标准要求指导医院及科室的管理及发展。

医院本次申请评审“三甲”的理由一是、通过创建工作以评审标准来验证我院在，医院管理、医疗质量管理、医院服务管理、医疗安全管理、诊疗效果管理、技术水平管理、社会公益性管理、持续改进管理等，规范管理后所取得的成效及存在的差距以便医院在今后的管理工作中巩固成果及针对差距进一步深化持续改进工作，将标准纳入常态管理。

二是、创建“三甲“有利于医院的不断发展及总体水平的提高，有利于调动各方面的积极性，促进全社会的关心和当地政府支持我院医疗事业的健康发展。

三是、有利于充分利用医院现有的卫生资源规范医院的后续发展。

四、申请评审目的：

医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。

我院申请评审的目的是，进一步加强医院医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重运行机制，不断完善医院各科室、部门功能，对我市健全的三级医疗预防体系，更好发挥指导性整体效应，充分合理利用医院现有卫生资源，促进科技发展，促进医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。

同时还可以调动各方面的积极因素，对我院医疗事业的发展得到政府部门及社会的支持。

六、创建工作计划及实施方案：

（见医院文件四份）

七、创建“三甲”已开展的工作：

二00八年四川省卫生厅恢复了医院分级管理评审工作，医院领导班子高度重视，经院办公会研究决定在医院管理年活动的基础上重新启动创建“三甲”工作，二00八年一月十六日医院行文呈报市卫生局，要求列入“三甲”综合医院的评审计划，二00八年一月二十八日市卫生局文件批复“同意将我院创建三级甲等综合医院工作列入市卫生局二00八年度工作目标计划，并按计划上报四川省卫生厅审批”。

要求我院做好创建“三甲”达标上等各项准备工作。

（一）、组织领导

医院领导班子及时调整达标领导组，领导组下设达标办公室，再次明确了领导组全面负责医院达标创建工作，分管达标工作的副院长直接领导达标办工作，达标办公室具体工作任务是负责医院创建工作的具体部署及实施并负责对“评审标准”贯彻、执行、督察、检查及考核评价，针对存在的问题负责督导整改。

达标办根据达标领导组对创建工作的具体要求，及时制定了创建“三甲”的达标工作流程、达标工作计划、达标工作实施方案，有计划的分阶段进行实施。

医院各科室、部门按照医院的达标工作部署，成立了科室达标领导小组，上报科室达标的具体实施方案，创建工作全面启动。

（二）、学习培训

根据省卫生厅下发《四川省综合医院评审新标准（试行）纲要》、《四川省医院评审办法》及《四川省综合医院评审标准》医院及时转发并立即组织学习和培训，学习及培训工作分三个部分，一是由分管院长带领达标办成员参加四川省卫生厅组织的《综合医院评审标准培训》，二是医院组织对全院中层干部以及科室达标管理组成员的学习培训，三是医院各科室对照“评审标准”组织全科人员学习。

医院达标领导组对学习培训的要求是，“反复学习标准、认真解读标准、掌握标准要求、规范组织实施”。

（三）、任务分解

按“评审标准”要求，根据学习培训后对“标准”的掌握，达标办为了便于创建工作的准确实施及创建任务的责任落实，将“评审标准”中八个部分（12项一票否决、12项倒扣分、173条评审指标、179项技术标准、569条评审要点）逐项进行任务落实，严格实施院科两级责任追究制度，各位分管院领导首先掌握“评审标准”，明确自己所分管的创建工作任务，负责督导实施及指导整改督察，各级中层干部负责分解任务的具体落实，实施过程中严格执行标准，医院实施责任追究。

（四）、自查整改

医院各科室和部门在掌握“评审标准”的基础上，根据创建工作任务的分解，各自对照“评审标准”逐项展开全面点对点自查评价，自查报告一式两份（上报分管院长和达标办），自查内容分已达标项目和未达标项目，针对未达标项目，各科室和部门认真分析原因后提出了具体的整改措施，明确整改时间和负责整改责任人，对整改工作中需要医院支持的提出了整改建议。

达标办及时汇总上报的各整改实施方案呈报医院达标领导组，领导组掌握自查工作现状后由分管院长主持分系统、部门召开四次整改工作分析落实会议，会议上明确要求对已达标项目规范常态管理，未达标项目明了确整改责任科室、整改内容、整改时间、整改责任人、达标办负责督导各项整改工作的落实。

（四）、持续改进

根据整改工作会议的具体部署，医院的创建工作全面进入持续改进阶段，达标办根据领导组对整改工作的要求，“整改问题未分清不放过、整改责任未落实不放过、整改时间未明确不放过、整改任务未到位不放过”、全面展开对整改工作落实的督导，不断完善落实各项整改工作，将已完善的工作纳入日常运行管理机制实施常态管理，使医院管理更加规范化，标准化。

八、取得成效及存在问题：

医院开展创建“三甲”综合医院的活动已取得以下初步成效。

1、通过创建活动，有力地推动了医院各方面的管理工作，极大地调动了医院职工的积极性，增强了医院的活力；

2、通过创建活动，使医院在医院管理、医疗质量管理、医院服务管理、医疗安全管理、诊疗效果管理、技术水平管理、社会公益性管理及持续改进管理等方面都有了明显提高；

3、通过创建活动，医院在自身的建设和发展方面也取得较显著效果，发展的目标更明确；

4、通过创建活动，医院的发展得到上级主管部门，当地政府的支持，受到社会的关注和关心；

5、通过创建活动，医院的院科两级管理更加规范化和标准化；

6、通过创建活动，医院各项工作的质量考评更加标准及规范。

创建工作的开展，对照标准自查发现还存在以下问题和差距。

1、医院规章制度不够健全，医疗卫生法律、法规及操作规程在执行中有缺陷；

2、医院的快速发展，人力资源管理工作的计划性存在缺陷和不足；

3、科研工作的管理还需进一步加强；

4、医疗基础质量的管理还需加大管理的力度，进一步强化基础质量的管理；

5、医疗12项核心制度的落实及在执行中存在缺陷；

6、医院的感染管理培训工作及考核，考评还需加大管理力度，规范每月的督察考评；

7、护理管理在执行中有缺陷；

8、医院在规范医疗服务上执行有差距，管理上有缺陷；

9、医疗技术水平上，个别二级专业科室离技术标准要求有一定或较大差距；

10、医院对急诊医学重视不够，到目前ICU还在筹建中。

以上存在的问题和差距已列入医院创建工作的整改实施方案中，正在督导整改。

四、医院对照《医院评审标准》自查情况：

根据《四川省综合医院评审标准》医院对照标准将自查情况汇报如下。

一、医院管理（200分）实际得分：

183分

（一）组织管理（60分）

1、依法执业。

医院能严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；

08年修订建立健全了医院规章制度和各级各类人员岗位职责；

医务人员能自觉遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，但执行时有缺陷扣2分。

（分配分值：

20分；

自查得分：

18分）

2、科学规划。

医院的发展建设符合宜宾市区域卫生规划。

医院制定有3—5年发展规划和每年度工作计划，能有效组织实施。

10分；

10分）

3、组织架构。

医院管理组织机构设置合理运行高效，能满足医院各项工作的需要，但是个别职能科室人员配置不足扣1分。

医院实行院长负责制，实施院科两级管理责任制，积极推行院务公开和科务公开，充分体现民主管理。

15分；

14分）

4、人力资源。

卫生技术人员与床位比、病房床位与护士比、ICU床护比未能达到规定要求扣2分，CCU床护比数量达到要求，经专业化培训护士比例未能达到规定要求，医师数量能够满足临床工作需要。

卫生技术人员队伍学历、职称、年龄架构比例较合理。

在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人员人才人数的比例能符合规定要求。

省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量未达规定要求扣1分。

12分）

（二）信息管理（15分）

1、院内信息管理。

医院信息系统能够及时、准确、系统的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能满足医院管理和临床的需要。

2、区域协同医疗。

医院参加了区域协同医疗但方式单一扣2分，有待进一步健全完善。

5分；

3分）

（三）财务管理（58分）

1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理；

财务科建立有规范的财务管理和经济活动决策机制和规范的程序执行时时有缺陷扣1分，医院实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。

25分；

24分）

2、医院实施了内部成本核算，但是未实施全成本核算扣1分，各项工作有待进一步加强。

24分；

23分）

3、医院不断的完善绩效考核，规范收入的分配方法，建立有激励约束机制。

严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

9分；

9分）

（四）保障管理（32分）

1、对大型设备购置医院必须经过严格的可行性论证。

规定的甲、乙类品目的大型医用设备按照规定申请配置许可。

医院建立健全了医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备完好率符合规定要求，该项管理工作执行时有缺陷扣0.5分。

8分；

7.5分）

2、药品管理。

医院药学部门能认真贯彻执行药品管理的法律法规，药房布局欠合理扣0.2分。

药品管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化服务有时待改进扣0.3分。

药品的供应能满足临床需要。

药剂科建立了突发事件药品供应与药事管理机制。

医院明文规定严禁使用无批号、过期、变质失效药品。

自查得分7.5分）

3、后勤管理。

后勤保障能满足临床工作需要，安全供水，管理制度健全，医院营养食堂能根据临床需要提供治疗饮食，但是营养科的建设及管理需要进一步加强。

7分）

4、基建管理。

医院按国家法律、法规、规范组织实施基本建设项目。

8分）

（五）科教管理（35分）

1、医学教育。

医院设有专门教学管理机构，制定有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件，部分条件待改善扣1分。

建立完整的继续教育管理体系；

制定有专科医师培训计划。

医院专业技术人员参加继续教育的覆盖面达到100%，学分达标率100%；

医院每年获得省级以上的继续教育项目还有一定差距扣2分。

建立了四川省普通专科医师培训基地。

2、医学科研。

医院制定有科研工作计划和科研工作规划院科管理职能部门人员欠合理扣1分。

每年获得省厅级以上的科研项目不够，新技术的引进、应用和推广还需加强扣1分，医院有省级重点专科（普外科），医院近5年获得四川省医学科技进步奖一项。

二、医疗质量管理（400分）实际得分：

358.4分

（一）基础质量管理（45分）

1、医院质量管理规章制度健全。

建立有院、科两级质量管理组织体系，设立有10个必备委员会，设有专门质量管理部门，职责及工作任务清楚，组织协调不足扣1分，此项工作还需进一步加强。

2、医院质控办人员不足，能认真履行职责。

医院制定有医疗质量管理和持续改进管理方案执行时有缺陷扣1分，建立防范医疗风险管理办法，实施技术管理，积极处置医疗伤害，协调医患关系。

6分；

5分）

3、医院积极开展全员质量教育，质量意识及质量管理能力时有不足扣1分，此项工作有待进一步提高。

自查得分7分）

4、医务人员能执行医疗技术操作规范和常规，执行中时有缺陷，医院强调“三基三严”的培训，考试、考核合格率有时达不到100%扣1分。

自查得分4分）

5、医院医务科加强运行病历的监控。

病历书写个别及时性、准确性不够扣1分，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。

自查得分9分）

6、评审前三年未发生一级医疗事故

4分；

4分）

7、医院医疗质量实行并认真贯彻责任追究制。

（二）环节质量管理（265分）

1、核心医疗制度。

医院认真贯彻落实12项核心制度，个别科室在执行中有缺陷扣2分。

22分）

2、门诊。

医院门诊诊疗流程较规范、简化、高效。

合理安排技术人员，普通门诊副主任医师以上大于60%，门诊医疗文书书写时有不规范扣1分。

3、急诊。

急诊专业设置较合理，人员相对固定医护人员基本能够正确使用急救设备和器件扣2分，急救设备齐全完好，救护车配置规范部分设备不足扣1分，能够满足急救工作需要。

医院建立有急救“绿色通道”，急诊服务及时有效。

急诊留观时间平均不超过72小时，急诊病历书写规范。

急救呼叫统一规范120.

自查得分12分）

4、住院。

住院患者有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。

手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报批制度、大中型手术讨论制度，围手术期管理时有不规范扣2分。

能采取积极有效的措施努力缩短患者平均住院率。

能为出院患者提供规范的出院医属和康复指导。

自查得分18分）

5、ICU.。

医院正在筹备中，扣10分。

0分）

6、麻醉。

能规范执行《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》，麻醉复苏实施全程观察。

自查得分15分）

7、传染病和突发公共卫生事件。

医院严格执行《传染病防治法》及相关条例、法律法规，积极开展全员培训欠全面扣1分，医院有专门部门或人员负责传染病的管理工作。

22分；

自查得分21分）

8、临床检验。

医院检验科规范执行《医疗机构临床实验室管理办法》以及相关规定，建立健全质量管理体系，积极开展室内质控、参加室间质评。

检验科集中设置，资源共享、统一标准、统一质控。

检验科布局就基本符合医院感染控制和生物安全要求扣1分。

检验报告及时、准确、规范、制定有复查审核制度。

仪器设备的使用严格操作规程，定期校准，及时淘汰不合格的设备制剂。

9、医学影像。

规范执行《放射诊疗管理规定》等相关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，专业设备能满足临床工作需要，能提供24小时急诊检查服务。

积极开展临床随访，定期进行质量评价。

医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，建立有审核制度。

环境保护与个人防护符执行时有缺陷扣2分。

10、病理。

病理科规范执行《临床技术操作规范—病理分册》，建立有病理质量管理制度，病理报告及时、准确、规范，有审核制度，建立有临床回访制度及误诊分析制度，并有效组织实施。

病理科工作能够满足临床工作的需要。

常规组织技术和特殊染色，以及科室生物安全符合相关技术的基本要求。

冰冻及常规报告发出时间及时。

12分；

11、临床药事。

药剂科严格执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关规定，执行时有缺陷扣0.6分。

积极开展以合理用药为核心的临床药学工作。

制定了各项管理制度和考核办法。

注意加强对特殊药品的使用及安全保管。

30分；

29.4分）

12、临床用血。

输血科规范执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定执行时有缺陷扣1分，输血科布局比较合理，专业技术人员基本能够满足业务工作的需要，血液管理制度健全，实施规范管理。

生物安全符合管理要求。

定期进行内部质量审核，积极参加省级以上的室间质评。

13、医院感染。

医院严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

按照《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》等，建立了医院感染管理组织待进一步完善扣2分，完善了各项管理规章制度，每年开展医院感染全员教育及培训，严格执行无菌技术操作，手卫生规范执行有缺陷扣2分，认真落实医院感染监测，医院布局设施及工作流程个别科室不符合医院感染预防与控制要求扣4分，手术室符合管理要求，中心供应室不符合管理要求。

医院感染指标符合规定要求。

48分；

自查得分40分）

（三）、护理质量管理（90分）

1、医院有健全的护理管理组织体系，责任较明确，监管时有缺陷扣1分。

2、护理工作制度，护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规和技术操作规程健全，执行时有缺陷扣2分。

规范制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

自查得分28分）

3、临床护理工作坚持以病人为中心，能为患者提供基础护理和专科护理服务，执行时有缺陷扣2分。

规范实施各项护理措施，提供康复和健康指导，努力提高保障患者安全的护理质量。

制定有并组织实施不良事件报告和管理制度。

50分；

48分）

三、医院服务（200分）实际得分：

191分

1、服务信息。

医院广大医护人员尊重和积极维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行告知义务时有差距扣2分，努力增进医患沟通。

适时按规定要求发布相关医疗服务信息。

积极妥善处理和反馈患者的投诉，规范和谐医患关系。

40分；

自查得分38分）

2、服务行为。

医院强调尊重、关心爱护患者，要求服务热情周到，服务工作还需进一步细化和规范扣2分。

医院党委建立了完整的一套医德医德医风建设及管理制度，奖惩措施健全并认真执行。

每年定期开展医务人员的医德考评。

严禁以各种方式收取回扣或提成，严禁用不正当手段转诊患者，严禁推诿患者。

患者对医疗服务满意度》90%。

70分；

自查得分68分）

3、服务流程。

门诊提供了就诊咨询、导诊以及其他服务。

服务环境和服务设施医院A区因为条件所限不规范扣2分，标示规范，清楚醒目。

入院与出院、诊断与治疗、院内会诊、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。

挂号、划价、收费、取药、抽血等服务窗口的数量布局欠合理扣1分，尽可能缩短患者的等候时间。

医院A区积极采取有效措施，提高医技科室的工作效率，缩短出具报告时间。

各科室医师严格按规定会诊能及时到位。

自查得分37分）

4、服务收费。

医院严格实施“四合理管理”，规范执行国家医疗收费标准，无自定收费项目等乱收费现象。

定期向社会公示医疗服务价格、公示时有不及时情况扣2分。

常用药品和主要医用耗材的价格。

严格执行住院患者费用清单制，主动接受患者的价格咨询，及时处理患者对违规收费的投诉。

严格执行国家有关药品、耗材集中招标采购和相关价格政策。

四、医疗安全。

（100分）实际得分：

93分

1、医院的基础设施和基本功能完备。

每年开展全员性医疗服务安全培训、监督、评价与改进，树立医疗服务安全的意识不足扣2分，此项工作还需进一步加强。

2、医院制定有重大医疗过失行为和医疗事故防范各项预案，执行时有缺陷扣2分，管理有待加强。

医院设有专门部门管理，发生情况及时处理。

3、医院制定有防范非医疗因素引起的患者意外伤害的措施和保护医务人员职业安全的措施。

4、医院制定有突发事件各种应急预案，吗每年组织培训和演练，演练有时不到位扣1分。

医院能承担突发公共卫生事件和灾害的紧急医疗救援工作和各项任务。

消防预警及供电系统安全有效。

5、