53个病例分析Word下载.docx
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［分析］一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 1.高血压性心脏病：
心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染
（二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：
高血压病史长，未治疗；
左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；
右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；
心脏向两侧扩大，心律不整，心率>
脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）;
现在Bp160/100mmHg；
心功能IV级 3.肺部感染：
咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分） 1.心电图、超声心动图 线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超1分 4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分） 1.病因治疗：
合理应用降血压药 2.心衰治疗：
吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：
控制感染等
2:
左侧肺炎病例分析
［病例摘要］ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。
门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。
病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检：
℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
Hb130g/L,?
109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?
109/L,尿常规（-），便常规（-）［分析］一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）
（二）诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5分） 1.其他类型肺炎：
干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌三、进一步检查（4分） 线胸片 2.痰培养+药敏试验四、治疗原则（3分） 1.抗感染：
抗生素 2.对症治疗
3:
急性一氧化碳中毒病例分析
［病例摘要］ 男性，65岁，昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。
既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史查体：
℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称 化验：
血Hb130g/L,×
109/L,N68%,L28%，M4%,尿常规（-），ALT:
38IU/L,TP:
68g/L，Alb:
38g/L,TBIL:
18umol/L,DBIL:
4umol/L,Scr:
98umol/L,BUN:
6mmol/L,血K+:
L,Na+:
140mmol/L,Cl-:
98mmol/L［分析］一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期（1级，中危组）
（二）诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据二、鉴别诊断（5分） 1.脑血管病 2.其他急性中毒：
安眠药等中毒 3.全身性疾病致昏迷：
肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷三、进一步检查（4分） 1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT四、治疗原则（3分） 1.吸氧，有条件高压氧治疗急性心肌梗死
糖尿病2型病例分析
［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。
既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
Hb134g/L,×
109/L,分类：
中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250×
109/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体（-），镜检（-）［分析］一、诊断及诊断依据
（一）诊断 1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭 2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 3.糖尿病2型
（二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现：
憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断（5分） 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤三、进一步检查（4分） 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则（3分） 1.心电监护和一般治疗：
包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察
4:
胃癌病例分析
［病例摘要］ 男性，52岁，上腹部隐痛不适2月 2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。
近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。
既往：
吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：
上消化道造影示：
胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
［分析］一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断胃癌
（二）诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血2次（+）二、鉴别诊断（5分） 1.胃溃疡 2.胃炎三、进一步检查（4分） 1.胃镜检查，加活体组织病理 ：
了解肝、腹腔淋巴结情况 3.胸片四、治疗原则（3分） 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗
5:
梗阻性黄疸：
胰头或壶腹周围癌病例分析
［病例摘要］ 男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：
ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L，Glu mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×
8×
6cm3,肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。
否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：
℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
Hb102g/L,×
109/L,中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-）,HbsAg（-）,肝功能、B超检查已如上述。
6:
右输尿管结石病例分析
［病例摘要］ 男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。
去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。
1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。
静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。
发病以来，食欲及大便正常。
近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。
否认肝炎，结核等病史。
吸烟30余年，1包/日 查体：
发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。
右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
血常规正常，尿，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，电解质无异常。
24hr尿酸定量1260mg（正常<
750）。
B超：
右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径-1.5cm。
左肾未见明显异常。
膀胱镜检查正常。
右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×
1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。
［分析］一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 1.右输尿管结石（尿酸结石） 2.右肾积水，肾功能轻度受损
（二）诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3.B超及IVP所见：
右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿。
二、鉴别诊断（5分） 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染三、进一步检查（4分） 检查 2.输尿管镜检查四、治疗原则（3分） 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2.术后积极采取预防结石复发的措施
7:
了解肝、腹腔淋巴结情况 3.胸片四、治疗原则（3分） 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗
8:
急性前壁心肌梗死病例分析［病例摘要］ 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：
℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：
STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：
冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级
（二）诊断依据：
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断（5分） 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎三、进一步检查（4分） 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则（3分） 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：
发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；
抗凝治疗：
溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：
哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；
消除心律失常：
利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗
9:
缺铁性贫血 消化道肿瘤病例分析
［病例摘要］ 男性，56岁，心慌、乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。
不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
Hb75g/L，×
1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞%，×
109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：
136×
109/L,大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。
［分析］一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大
（二）诊断依据 1.贫血症状：
心慌、乏力；
小细胞低色素性贫血；
大便隐血（+）；
有关铁的化验支持诊断 2.病因考虑消化道肿瘤：
依据：
中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；
逐渐发生贫血，体重略有减轻二、鉴别诊断（5分） 1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血三、进一步检查（4分） 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原CEA） 4.腹部B超或CT四、治疗原则（3分） 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂 3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
10:
肺结核病倒分析
［病例摘要］ 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。
2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。
病后进食少，二便正常，睡眠稍差。
既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
血Hb110g/L,WBC?
109/L,N53%,L47%,plt210?
109/L,ESR35mm/h，空腹血糖L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 1.肺结核（浸润型？
慢性纤维空洞型？
） 2.糖尿病2型
（二）诊断依据 年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）二、鉴别诊断（5分） 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌三、进一步检查（4分） 线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 3.检查胰岛功能：
胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则（3分） 1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2.积极治疗糖尿病：
最好加用胰岛素
11:
不稳定性心绞痛（初发劳力型） 高血压病3级病例分析
［病例摘要］ 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。
既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
［分析］一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 1.冠心病：
不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大窦性心律心功能Ⅰ级 2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）
（二）诊断依据 1.冠心病：
典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：
心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛二、鉴别诊断（5分） 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤三、进一步检查（4分） 1.心绞痛时描记心电图或作Holter 2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则（3分） 1.休息，心电监护 2.药物治疗：
硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
12:
急性重症胰腺炎病例分析
［病例摘要］ 女性，60岁，上腹痛2天 2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。
发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。
既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：
血Hb120g/L,WBC22×
109/L,N86%,L14%,plt110×
109/L。
尿蛋白（±
），RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U（Winslow法）,腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清L。
［分析］一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断急性重症胰腺炎
（二）诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史二、鉴别诊断（5分） 1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作三、进一步检查（4分） 1.腹部B超和CT扫描 2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 4.血气分析、血清正铁白蛋白 5.肝肾功能四、治疗原则（3分） 1.减少胰腺外分泌：
禁食和胃肠减压；
抑制胰腺分泌药物如生长抑素 2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯） 3.抗生素 4.支持疗法：
输液、营养支持、镇痛 5.必要时手术治疗
13梗阻性黄疸待查：
胆道肿瘤病例分析
［病例摘要］ 女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。
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