海南省医院等级评审自评报告书Word文档下载推荐.docx

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执业许可证

登记号

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院长

姓名

最高学历

任现职时间

与高等院校所属关系□附属医院□教学医院□无

所有制形式□公立□民营□合资

医疗机构类别□综合性□专科

目前等级□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级乙等

□一级□未定等级

申报评审缘由□复评审□等级提升□确定等级

核定床位数开放床位数

医院地址

分部地址

联系电话E-mail

邮编传真

医院评审

具体负责人

职务

职称

手机

联系人

二、医院自我评价

第一类指标－核心条款自评

1.自评结果

□通过A：

条，B：

条，C：

条。

□不通过项目

2.亮点说明

3.存在问题

第二类指标－基本标准自评

1.自评总分：

A：

条，B：

条，

D：

条，E:

2.情况说明

第二类指标－基本标准自评

（一）医院功能任务

1、自评分：

条，

2.亮点：

（二）医院服务

条。

2.亮点

（三）患者安全

（四）医疗质量安全管理与持续改进

（五）护理管理与质量持续改进

（六）医院管理

第三类指标—临床科室基本诊疗技术标准自评

一、内科（学科设置与专业项目）

（一）心血管内科专业

1.心脏骤停的抢救。

诊疗技术操作常规□有□无

典型病例住院号：

2.心源性休克的抢救。

3.静脉临时起搏（可选）。

4.急性心肌梗塞的规范化治疗（溶栓）。

5.常见心律失常的诊治。

6.设立心脏监护独立的护理单元（CCU）包括监测心、血压、呼吸、血氧饱和度。

7.高血压急诊抢救。

8.高血压的诊治（包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗）。

9.慢性心功能不全的规范化诊治。

10.急性心力衰竭的抢救。

11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。

12、情况说明：

（二）呼吸内科专业

1.支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）分级与规范化治疗。

2.肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。

3.支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗。

4.大咯血的诊断与治疗。

5.自发性气胸诊断与治疗，张力性气胸的救治。

6.急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。

7.呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断。

8.肺功能检查。

9.纤维支气管镜检查（可选）。

情况说明：

（三）消化内科专业

1.能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。

2.消化道大出血的诊治：

消化道大出血的综合抢救：

急诊内镜诊断及内镜下治疗（食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，三腔二囊管压迫止血及其他原因出血的内镜下止血治疗）。

3.功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗。

4.肝硬化并发症的诊断与治疗。

5.常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作。

6.黄疸的鉴别诊断。

7.开展肝穿刺诊断与治疗。

（四）内分泌科专业

1.甲状腺疾病：

单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。

甲亢危象的识别和处理。

2.糖尿病的诊断、分型。

合理应用口服降糖药和胰岛素。

医源性低血糖、糖尿病酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理。

3.代谢综合征的诊断和治疗。

4.能测定TSH、FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab。

（五）肾脏内科专业

1.血尿的诊断及鉴别诊断。

2.蛋白尿的诊断及鉴别诊断。

3.原发性肾小球的诊治。

4.继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗：

糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压、肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。

5.尿路感染的诊治（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎）。

6.急性肾衰的诊治。

7.慢性肾衰的诊治。

8.腹膜透析，血液透析（可选）。

（六）神经内科专业

1.神经系统危重病人的抢救（包括昏迷，脑疝，呼吸肌麻痹，癫痫持续状态等）。

2.脑血管病的鉴别诊断及治疗。

3.颅内高压普通病因检查和对症治疗。

4.头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗。

5.中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗。

6.癫痫病诊断分型及抗癫痫药的合理应用。

7.肌无力初步筛查（可选）。

（七）肿瘤内科专业（可选）

1.食管癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。

2.胃癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。

3.结、直肠癌的诊断、临床分期及内科规范化疗。

4.小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。

5.非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。

6.乳腺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。

7.原发性肝癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。

8.晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗。

9.深静脉穿刺臵管常规。

10.骨髓抑制患者处理常规。

（八）血液内科专业（可选）

1.常见贫血的诊断和规范化治疗（缺铁性、溶血性、巨幼细胞性）。

2.各种白血病的诊断和规范化治疗。

3.骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗。

4.再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。

5.多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。

6.恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗。

7.骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类。

8.常见出血性疾病（特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血（DIC）]）的诊断和规范化治疗。

情况说明：

二、外科（学科设置与专业项目）

（一）普通外科专业

1.常见外科急腹症的手术处理。

2.肝部分切除、脾切除术。

3.重症急性胰腺炎引流术。

4.门静脉高压症断流术（可选）。

5.胆总管切开取石（探查）T管引流术、胆肠内引流术。

6.甲状腺次全切除术。

7.胃癌根治性大部切除术。

8.乳腺癌根治术。

9.胸腹联合损伤的救治。

10.右/左半结肠切除术。

（可选）

11.无张力疝修补术

（二）骨科专业

1.四肢骨折钢板或髓内钉内固定术。

2.骨关节肿瘤的手术治疗（可选）。

3.脊柱结核病灶清除术（可选）。

4.腰椎间盘摘除术（可选）。

5.脊椎后路椎板减压。

6.周围神经损伤（缺损）的修复术。

7.关节融合术。

（二）神经外科专业

1.颅骨凹陷骨折复位术。

2.颅骨成形术。

3.常见脑肿瘤手术（脑膜瘤、胶质瘤）（可选）。

4.颅内血肿清除术。

5.椎板切除减压术。

6.脑室内、外减压术。

（四）泌尿外科专业

1.膀胱部分切除术。

2.膀胱损伤修补术。

3.肾切除术。

4.附睾切除术。

5.输尿管、膀胱切开取石术。

（五）心胸外科专业（可选）

1.常见胸部创伤救治。

2.肺叶及全肺切除术。

3.贲门、食管下段肿瘤切除术。

4.贲门括约肌切开成形术。

5.心包部分切除术。

情况说明

（六）烧伤整形科专业（可选）

1.各期烧伤清创术。

2.切（削）痂植皮术（＜20%TBSA）。

3.焦痂切开减压术。

4.内穿刺植皮术。

5.微粒皮移植术。

6.带蒂皮瓣修复术。

情况说明“

三、妇产科

（一）妇科专业

1.子宫肌瘤剔除术。

2.子宫全切术。

3.附件切除术。

4.有异常的人流、取环术。

5.子宫内膜异位症的诊治。

6.闭经的诊治。

7.宫腔镜检查术（可选）。

8.妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绒癌）。

9.计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗？

。

（二）产科专业

首先应符合《助产技术服务单位基本标准》

1.围产保健规范化管理：

（1）胎儿的产前筛查；

（2）B超产前诊断；

（3）对胎儿宫内情况监护，胎儿成熟度监测和胎盘功能监测。

2.妊娠及分娩并发症的诊治（妊娠期高血压疾病，胆汁郁积症，妊娠期糖尿病，前臵胎盘，胎盘早剥，羊水量异常，多胎妊娠，产后出血，胎位异常，子宫破裂等）。

3.单纯剖宫产术（不包括腹膜外剖宫产）。

4.客观测量产后出血。

5.高危妊娠诊断及处理（子痫、胎位异常）。

6.产程监护和产程并发症处理。

7.开展各类助产技术，包括会阴侧切、胎吸助娩。

8.产后出血率＜5%。

9.围产儿死亡率＜15‰。

10.新生儿卡介苗和乙肝疫苗首针接种率符合国家规定。

四、儿科

1.新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）与颅内出血（ICH）的诊治。

2.新生儿溶血病的诊治。

3.新生儿感染性疾病的诊断。

4.小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治。

5.小儿腹泻规范的液体疗法。

6.小儿出血性疾病的诊治。

7.血尿的诊断与鉴别诊断。

8.急慢性肾炎和原发性肾病综合征的诊治。

9.急性呼吸衰竭的诊断与急救。

10.各种先天性心脏病的诊断。

11.儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗。

12.川崎病的诊治。

13.心肌炎的诊治。

14.哮喘的诊治。

15.小儿结核病的诊断。

16.开展儿童保健工作。

五、感染性疾病科

1.霍乱的诊断。

2.流行性脑脊髓膜炎及乙脑的诊断。

3.流行性出血热及其合并症的诊治。

4.重症及耐药伤寒的诊治。

5.急性、慢性、重型肝炎的诊治。

乙肝、丙肝的抗病毒治疗。

6.肝炎后肝硬化及并发症的诊断与治疗。

7.病毒性肝炎实验室检查开展项目：

抗HAV-IgM、HBV血清标志物、HBV-DNA

定性及定量测定、抗HCV、抗HDV、抗HEV-IgM和抗HEV-IgG。

8.中毒性痢疾的诊治。

9.结核病的规范化治疗。

10.手足口病（B08.401）诊治。

11.流行性感冒的诊治。

疾病流行区域作为基本技术项目

1.疟疾诊治。

2.钩端螺旋体病的诊治。

3.血吸虫病的诊治。

4.布鲁氏菌病的诊治。

5.传染性单核细胞增多症的诊治。

6.立克次氏体病的诊治。

7.登革热的诊治。

8.丝虫病的诊治。

六、眼科

1.眼球穿孔伤缝合术。

2.白内障囊外摘除术。

3.球内异物（磁性）取出术。

4.抗青光眼滤过性手术。

5.周边虹膜切除术。

6.眼球摘除术。

7.鼻腔泪囊吻合术。

8.眼球内容物剜除术。

七、耳鼻咽喉科

1.乳突根治术。

2.上颌窦根治术。

3.鼻侧切开肿瘤切除术。

4.气管切开术。

5.听功能评估技术（含主、客观测听技术：

纯音测听、声导抗）。

6.食管异物取出术。

7.扁桃体切除术。

8.鼻中隔矫正术。

八、口腔科

1.口腔预防适宜技术：

窝沟封闭，局部用氟，预防性树脂充填，龈上洁治，非创伤性充填（ART）。

2.甲状舌骨囊肿摘除术。

诊疗技术操作常规