产科科室规章制度文档格式.docx

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三十、资料信息管理制度

三十一、医患沟通制度

三十二、输血监护制度

三十三、新技术、新项目准入制度

三十四、污物处理制度

三十五、医患沟通制度

三十六、关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的规定

1、实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和毕业三年内住院医师24小时负责制。

按照产科建设标准配备各级各类产科工作人员、产科设备及设施和药品，建立健全产科工作制度、人员职责以及各种登记及抢救程序。

2、成立院内产科抢救组织及院、科产科质量管理员，定期召开会议，评价产科工作。

3、实行产科行政查房制度，由分管业务院长、医务处主任牵头，每季度1-2次，协助各方关系，及时解决工作中存在的问题，督促检查产科工作。

4、严格执行产科人员和助产技术准入制度，产科人员除取得《执业医师证》外，医生和助产（师）士还应该取得《母婴保健技术考核合格证书》方可从事产科服务。

5、加强对产科人员的业务培训，严格执行继续医学教育管理方法，实行学分制管理，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，以提高起学术水平。

积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。

6、严格执行三级医师查房制度。

主任医师每周查房1-2次；

住院医师坚持每天早晚查房，危重和手术后病人随时巡回。

产科负责对转入儿科的病理新生儿母亲的查房和诊治。

7、实行产科危重病人请示、报告制度。

发现危重孕产妇，住院医师要及时报告主治医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴抢救现场，指挥抢救工作。

必要时报告院产科抢救组织，以协调各科，组织抢救。

8、认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病历书写。

按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。

坚持重大手术审批、术前讨论制度。

做好交接班，严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。

住院医师应对孕产妇进行床头交接，二线医生对高危孕妇要进行床头交接；

特殊情况个别交接；

交接时应对孕产妇的胎心、产兆、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。

科主任应对交接班情况进行检查和监督。

严防医疗事故发生。

9、认真实施促进母乳喂养措施。

10、认真执行岗位责任制，严格工作程序，严禁擅离职守。

11、认真执行各项医疗、护理技术常规，认真做好带教实习工作。

积极开展产时服务新模式。

12、努力完成医疗质量及工作效率指标。

科室每年对每个工作人员进行一次业务考核。

1、对筛选出来的高危孕妇应进行专册登记，并在围产保健卡上作红色特殊标记。

2、根据当地医疗条件，制定高危妊娠转诊制度，按病情严重程度实行分级管理。

3、对未按期来诊者须采取不同方式追访（家访、信访、电话访）。

4、凡属高危妊娠均应住院分娩，部分患者应酌情提前住院分娩，根据当地分娩转诊制度转Ⅱ级或Ⅲ级医疗单位。

5、高危孕妇住院后，根据母婴具体情况，制定合理治疗方案，选择对母婴最有利的分娩时间及分娩方式。

6、高危妊娠者产后应由乡（镇）、街道卫生院保健人员进行访视。

产后42天需到我院进行健康体检。

1、产房实行24小时值班制。

值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。

2、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。

3、检查产妇前、后要洗手。

接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。

4、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。

发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。

5、严格做好产程图、分娩记录。

产程图、分娩记录由接产人员及时、准确填写各项记录。

遇有抢救情况必须在抢救结束6小时内，医生、护士立即据实补记。

6、产妇分娩后产房留置观察二小时，观察情况记入分娩记录。

如无异常护送回母婴同室病房，并与病房护士进行床头交接。

7、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、檫干、Apger评分、交母亲看过新生儿、称体重、量身长、打新生儿右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿双手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的胸牌系于包被外面。

8、执行交接班制度，助产人员做到床头交接。

对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。

9、所有用品、药品和设备，做到专人保管，定期检查、补充更换和完善。

10、严格遵守消毒隔离制度，患有或疑有传染性疾病的产妇，应隔离产房接产，所用物品应用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液浸泡30分钟，然后清洗、打包、灭菌。

物体表面及地面用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器空气消毒两次，接生后及时消毒一次。

11、严格执行消毒灭菌制度。

做好产房终末消毒处理。

1、凡进入产房的工作人员必须更换产房的衣、帽、口罩、裤、鞋，帽子必须盖住头发，穿戴符合要求后方可入内，私人物品不得入内。

2、严格参观、实习和陪产制度，最大限度的减少人员流动。

除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。

3、严格履行消毒隔离和卫生制度，防止交叉感染。

一切清洁工作均应湿式打扫，物体表面每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭一次，地面用含1000mg/L有效氯的消毒液拖擦。

产房每日用空气消毒器消毒两次，每次30-60min，产房每周彻底清扫消毒一次。

4、产包及敷料送供应室高压蒸汽灭菌，凡15cm×

15cm×

20cm的敷料包内投入指示卡，包外贴上3M胶带指示卡，以证实是否已消毒灭菌。

灭菌后的消毒有效期为1周，到期未用者，重新灭菌后再用，无菌罐、无菌镊（钳），盛碘酒、酒精瓶，灌肠筒、冲洗壶等，每周高压蒸汽灭菌二次，干无菌罐及持物钳每4小时更换一次。

5、用过的接生器械及物品必须一用一消毒，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

若用2%戊二醛溶液，灭菌浸泡时间为10小时，消毒为30分钟，其浸泡器械使用前必须用生理水彻底冲洗，溶液每周更换。

6、氧气湿化瓶及吸引器瓶每日用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，传染病产妇用过的器械以2000mg/L有效氯消毒液浸泡60min后取出清洗擦干，打包送供应室高压灭菌后备用。

一次性敷料送焚烧炉焚烧，非一次性布类用1000mg/L有效氯消毒液浸泡60min或送环氧乙烷室消毒后，送洗衣房清洗。

7、产床、接送病人的平车、器械车、凳、用具及地面均以500mg/L有效氯消毒液擦拭（拖擦）消毒。

平车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车，用后严格消毒，可用2000mg/L有效氯消毒液刷洗。

8、凡患有或疑有传染性疾病，应按隔离技术规程接生。

所用器具应用含有2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、打包、灭菌。

物体表面及地面用含有效氯2000mg/L的溶液擦拭，并用过氧乙酸熏蒸进行空气消毒。

9、手术废弃物品须置黄色塑料袋内，密闭运送，焚化处理。

10、每月进行微生物监测一次，空气中细菌总数≤200cfu/m3，每月对工作人员的手进行细菌培养一次。

每半年对紫外线的强度进行一次检测。

1、每日接生班用消毒液擦拭治疗台、窗台等，保持产房、检查室、隔离产房清洁。

2、每周二、六接生班，检查各种器械、产包、过期包及时消毒。

3、每日接生班负责更换吸引瓶、灌肠筒、小水壶、湿化瓶及艾力斯。

4、每日待产班查房后及产妇分娩后整理待产室床铺。

5、每日中班更换刷子、毛巾及体温表消毒液。

6、每周二、五中班更换各种消毒液及容器并记录。

7、每周四中班用消毒液浸泡湿化瓶并更换消毒液。

8、每周五大夜班对各种器械产包总消毒。

1、待产室经常保持整洁，待产妇应按期沐浴或擦澡、理发和剪指甲（趾）等。

（1）舆洗用具，专人使用。

出院后行终末消毒处理。

公用设施每日消毒擦拭。

（2）便器专人使用，每周消毒，如为公用则每次用后浸泡消毒、洗净备用。

（3）待产妇的衣被至少每周更换一次，遇有特殊情况随时更换。

（4）病区的清洁用具应分类标记，严格区分使用。

用后浸泡消毒、洗净晾干。

2、医护人员进入待产室要衣帽整齐、清洁、严格执行各项操作规程。

3、地面用清水、1000ppm有效氯溶液湿拖，每日二次，拖把要专用，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太阳下晒干。

4、室内每天通风两次，每次不少于十分钟，每日用流动紫外线进行空气消毒，每月空气培养一次，菌数低于200cfu/m3。

5、待产室的工作人员必须无传染性疾病，每年定期进行健康检查一次。

6、待产妇出院后要及时做大、小床单元的终末消毒。

7、待产妇在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。

8、传染病员所住的病房，应按时进行消毒；

用的家具、器具、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。

9、传染病员的排泄物和分泌物，必须经消毒处理后再排入下水道。

1、工作人员进入母婴同室病房要求衣帽整齐、清洁、严格执行各项操作规程。

医护人员接触婴儿前要洗手，感冒时接触母婴带口罩，患传染病者及时调离，严格无菌操作制度。

半年大便培养一次，一季度咽拭子培养一次。

2、病室保持清洁，地面每日用1000mg/L有效氯溶液湿拖两次，湿扫三次。

每日流动紫外线空气消毒一次，开窗通风换气，每日3—4次，每月空气培养一次，菌数低于200cfu/m3。

3、床头柜等物每日用500mg/L有效氯溶液擦洗一次。

出院后母婴床单元终末消毒处理，并及时更换床上用品。

4、直接与新生儿接触的布类（包布、小儿衣、小毛巾等）要消毒后方可使用。

换下的包布不得随便乱扔，要放在固定的桶内。

5、婴儿每次沐浴后均应彻底清洗、消毒沐浴台、沐浴池；

婴儿浴室每日沐浴后用500mg/L有效氯清洗一次，并用紫外线空气消毒一次。

6、各种直接接触婴儿的检查器械如听诊器应用500mg/L有效氯溶液擦拭，注射器实行一人一针一管一体温表，婴儿洗澡毛巾、用物高压消毒后备用，一人三巾（小毛巾、开刀巾、大毛巾）。

7、病室盥洗室、厕所、母婴室、治疗室、办公室的拖把、扫帚分别固定专用，并有标记，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太阳下晒干。

8、扫床毛巾、擦床头柜抹布，做到一床一巾，一桌一布，用500mg/L有效氯溶液消毒，清洗晾干后备用。

9、严格陪客探视制度，陪客、探视者必须衣服清洁，无传染病，遵守病房制度，接触婴儿前洗手。

10、产妇哺乳前要洗手，清洁乳头，哺乳用具一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒，产妇在传染急性期间应暂停哺乳。

11、母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离，并及时向院内感染控制科报告。

1、在科主任的领导下，设专人负责本科孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。

2、登记凡孕满28周至出生后7天的包括死产、死胎、新生儿和出生缺陷儿。

3、及时与儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记；

收集本院出生围产儿缺陷、死亡报表。

（一）、科主任职责

1、在院长领导下，完成医院所交给的各项任务，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

4、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

5、负责组织全科职工的再教育工作，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题，定期检查产房、新生儿室工作。

7、确定医师轮转、值班和内科工作的安排，加强病房的管理工作，组织领导有关本科对挂钩医疗单位的技术指导工作。

8、参加门诊、会诊、出诊、决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

10、协助做好计划生育工作。

11、副主任协助主任负责相应的工作。

（二）、主任医师职责

1、在科主任的领导下，熟练掌握本专业的技术标准，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的诊断、抢救和治疗。

3、定期参加门诊工作，根据科内安排，参加会议、出诊。

4、指导本科下级医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

5、掌握本科范围内的国内外学术动态，不断吸收、运用新技术指导临床实践。

6、督促下级医师认真贯彻各项规章制度和医疗操作规程。

7、副主任医师参照主任医师职责执行。

（三）、主治医师职责

1、在科主任和主任、副主任医师指导下进行医疗、教学及科研工作。

2、每日查房，带领并指导住院医师进行医疗、教学及科研工作。

3、掌握病情变化，对危重、死亡医疗事故或其它主要问题应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、疑难会诊及出诊等有关工作。

5、参加病房的临床病例讨论，检查修改下级医师书写的医疗意见及各项记录，决定病人出院、签署并检查出院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查所管病房医疗护理质量,严防差错事故。

7、担任临床教学,指导进修生及实习医师工作。

8、对新入院、危重、疑难病例及治疗效果不佳的病人，应重点巡视、重点检查和讨论。

设法明确诊断，及时治疗，检查病历并纠正其中错误的记录，检查医嘱执行情况、治疗效果，必要时可请科主任检查指导。

（四）、总住院医师职责

1、在科主任和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

2、带头执行并检查督促各项制度和技术操作规程的贯彻和执行，严防差错事故发生。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、出现医疗差错事故或其它重要问题时，会同主治医师及时处理，并向科主任汇报。

4、负责组织科室内疑难危重病人的讨论、院内会诊、抢救和治疗工作，带领下级医师进行晚间查房和巡视工作。

5、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的日常管理工作。

6、组织病房出院及死亡病例总结讨论并记录，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

7、负责排班及书写各种手术通知单，安排业务学习。

8、执行24小时值班，并严格督促检查交接班工作。

9、总住院医师工作结束，做个人小结、业务上初步达到主治医师水平。

（五）、住院医师职责

1、在科主任和主治医师指导下负责一定数量的医疗工作，新毕业的医师（三年内）实行住院医师值班，担任住院、门急诊的值班工作。

2、带领实习医师对病员进行检查，诊断及治疗，书写医嘱，并检查医嘱执行情况，每日巡视病人至少2次，对危重症病人应多次巡视并做好记录。

3、书写病历（第一年写大病历，以后写入院录）应于病人入院24小时内完成。

及时检查和修改实习医师的病历记录、病程录及其他各项记录，及时完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医师审查。

4、及时向上级医师报告诊断及治疗上的困难以及病情变化，撰写会诊、转科、出院等记录。

5、住院医师对所管病员全面负责，在下班前做好交接班工作，对需要特殊观察的重症病人除书面交班外，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房、科主任、主治医师查房或巡视病人时，应详细汇报病员的病情的会诊情况，并记录巡诊后的意见，临床病例讨论会上要汇报病历。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，指导或亲自操作各种重要检查和治疗，严防差错事故的发生，如发生差错应及时向科主任汇报并主动登记。

8、有危重病人时不论家住院内院外，必须等接班者到位后才能离去。

如因交接班不严而发生差错事故，要追究责任。

9、住院医师期间（毕业后第二年）参加全院“住院医师继续教育”轮转。

10、住院医师期间每年参加本科产、妇、门诊、计划生育组织轮转，每年轮转结束后须进行学习、工作小结，交本科上级医师签署意见后交科室保管，作为晋升时参考。

（一）病房护士长职责

1、在护理部主任的领导及科主任的业务指导下工作，根据护理部及科内工作计划，负责本病房行政管理和护理工作，指导本科室具体工作计划，并组织实施。

2、负责安排和检查本病房的护理工作，发现问题及时解决，把好质量关。

加强重点环节、重点岗位、重点人群、重点时段管理，保证护理质量和安全。

3、负责病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划的检查医嘱的执行情况，严防差错、事故。

4、参加主任医师和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论，参与并指导大手术及危重、抢救患者的护理。

5、组织病房护理查房和护理会诊，积极开展护理经验总结、新技术、新业务及护理科研工作。

6、组织护理人员的业务学习及技术训练，每月进行考核和考试。

7、负责病房管理工作。

包括护理人员的科学合理分工；

病房环境的整洁、安静、安全；

患者和陪住、探视人员的管理；

各类仪器、设备、药品的管理；

定期检查各种表格、护理用具、仪器设备、被服、药品的请领及保管。

8、负责实习护生、进修护士的实习安排，指定工作经验丰富、教学能力强的护理人员担任带教工作，并定期检查护生的带教工作。

9、按时完成护士长工作手册和不良事件上报工作，并及时总结分析，进行持续质量改进。

10、定期召开护患沟通会，组织安排健康宣教工作，听取患者对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房管理工作。

11、督促、检查做好病房的清洁卫生、消毒隔离工作。

（二）主管护师职责

1、在科护士长、病房护士长领导下和本病区主任（副主任）护师指导下进行工作。

2、负责督促检查本病房护理工作质量，发信问题及时解决，把好护理质量关。

3、解决本病区护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难患者护理计划的制定及实施。

4、负责指导本病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。

5、对本病房发生的护理差错、事故进行分析，并提出防范措施。

6、组织本病区护师、护士进行业务培训，拟定培训计划并落实。

7、组织护理专业学生的临床实习，并对其表现作出评价。

8、制定本病区护理科研和技术革新计划，并协助护士长组织实施。

指导全病区护师、护士开展科研工作，撰写护理论文。

9、协助本病区护士长做好行政管理和队伍建设工作.

（三）护师职责

1、在本病区护士长的领导下，和上级护师指导下进行工作。

2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程。

3、参与病房危重、疑难患者的护理工作及难度较大的护理技术操作。

带领护士完成新业务，新技术的临床实践。

4、协助护士长拟定病区护理工作计划，参与病房管理工作。

5、参加本病区主任（副主任）护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。

6、协助护士长完成本病房护士和进修护士的业务培训。

7、参加医学院校部分临床教学，带教护生临床实习。

8、协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，并组织实施。

9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

（四）护士职责

1、在护士长领导和上级护师指导下进行工作。

2、认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度，防止差错、事故的发生。

3、做好基础护理和心理护理工作。

经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。

4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。

5、协助医生进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。

6、参加护理教学和科研工作，工作中应不断总结经验，写出论文，以提高护理水平。

7、对患者进行全面全程个性化的健康宣教，征求患者意见，改进护理工作。

8、在护士长领导下，做好病房管理、消毒隔离、物资药品材料请领、保管等工作，并注意坚持勤俭节约的原则。

（五）主班护士职责

1、参加晨会，严格交接班，全面掌握住院患者病情，了解诊断、熟悉治疗护理要点。

2、负责医嘱审核，及时通知有关人员执行医嘱。

要及时准确，严格执行查对制度，每人核对二次，每周总查对一次，杜绝差错、事故发生。

3、保持护士站整齐清洁，工作做到忙而不乱，有条不紊。

4、负责督促、检查、整理医疗文书，正确填写各种护理表格。

要求字迹清楚，书写正规。

医疗文书保管妥当，病历整理及时，排列准确。

5、办理出入院，转科患者的接待安排工作。

要求及时、准确办理出、转、入院手续，账目清楚，合理收费。

6、负责联系会诊和特殊检查，饮食通知，准备检查标本容器，并督促各班及时送给患者。

7、做好病房各项物资请领计划，为各班护士做好物品、药品、和仪器设备的准备。

8、做好抢救车管理，确保抢救药品、物品、急救仪器设备良好备用。

9、负责科室内二级库库存领取、盘点、核对、维护工作。

10、正确打印输液标签、试管，交治疗班。

11、与治疗班、夜班人员核对医嘱,核对输液本、口服药本、治疗本、执行单。

12、护士长不在时，有安排和检查各班日程的责任，并负责病区卫生工作的管理。

（六）责任护士工作职责

1、在护士长的领导下进行工作。

2、实行8小时在班，24小时负责制，负责分管患者的一切服务工作，及时发现和解决患者的护理问题。

3、热情接待入院患者，送出院患者到病房出口，做好健康宣教。

4、患者入院后6小时内完成评估，24小时内完成护理病历，危重病人制定护理计划。

5、及时书写护理记录，要强客观真实，重点突出，用医学术语描述病情，字迹端正，无涂改，签全名。

6、对分管患者实施各项治疗、生活护理、心理护理。

帮助患者对自己所患疾病的治疗、预防和各种措施有所了解。

7、对分管患者的具体病情、文化程度、社会地位，心理卫生和生活习惯等做深入了解，及时解决患者在诊疗中的问题。

8、参加科主任、主管医师及护士长对本人分管患者的查房和病案讨论，根据病情变化，修订护理计划，并且指导辅助护士准确实施护理措施，及时讨论、评价护理效果，做好护理记录，检查辅助护士的各项护理工作，以保证护理质量。

9、患者出院、转院、转科要及时完成护理小结及出院指导.

（七）治疗班护士职责

1、参加晨会，听取夜班报告，清点治疗用品，及时跟换消毒及灭菌物品，严格遵守治疗室工作制度。

2、负责注射、供药、输液、治疗工作的准备和配合医师换药及各种穿刺等诊疗工作，保持治疗室整洁，物品摆放整齐有序。

3、对当天的液体进行加药将配好的液体送至各责任班，认真执行三查八对制度。

4、执行临时医嘱，各种液体、针剂与责任班交接到位。

5、做好治疗室清洁、消毒工作，医疗垃圾与收集人员交接到位。

6、与主班核对医嘱,核对输液本、口服药本、治疗本、执行单。

7、为夜班做好准备，对常用药及特殊