中风病脑梗死急性期诊疗方Word格式文档下载.docx

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（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期

1．急性期：

发病2周以内。

2．恢复期：

发病2周至6个月。

3．后遗症期：

发病6个月以后。

（三）病类诊断

1．中经络：

中风病无意识障碍者。

2．中脏腑：

中风病有意识障碍者。

（四）证候诊断

1．中脏腑

（1）痰蒙清窍证：

意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：

意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

2．中经络

（1）风痰阻络证：

头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（2）气虚血瘀证：

面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

（3）风火上扰证：

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦

易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（4）阴虚风动证：

眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）痰热腑实证：

腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

（1）痰热内闭证

治法：

清热化痰，醒神开窍。

推荐方药及参考剂量：

羚羊角汤加减。

羚羊角粉，生石决明，夏枯草，菊花，龟板，生地，丹皮，白芍，天竺黄，胆南星等。

推荐中成药：

①清开灵注射液或醒脑静注射液静脉注射。

②灌服或鼻饲安宫牛黄丸，每次1丸，每日1～2次，或遵医嘱。

③牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1～2次。

④珠珀猴枣散：

每次0.3g，口服，每日2次。

（2）痰蒙清窍证

燥湿化痰，醒神开窍。

涤痰汤加减。

制半夏，制南星，陈皮，枳实，茯苓，人参，石菖蒲，竹茹，甘草，生姜等。

①苦碟子注射液静脉注射

②灌服或鼻饲苏合香丸，每次1丸，每日1～2次。

③复方鲜竹沥液，每次20ml，口服，每日2～3次。

（1）风痰阻络证

息风化痰通络。

半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏，天麻，茯苓，橘红，丹参，当归，桃仁，红花，川芎等。

推荐中成药:

①红花注射液、疏血通注射液静脉注射。

②华佗再造丸，每次4～8g，口服，每日2～3次；

重症每次8～16g。

③通脉胶囊，每次4粒，每日2次～3次，口服，或遵医嘱。

（2）气虚血瘀证

益气活血。

补阳还五汤加减。

生黄芪，全当归，桃仁，红花，赤芍，川芎，地龙等。

①丹参川芎嗪注射液或血栓通注射液静脉注射。

②脑心通胶囊：

每次2粒～4粒，每日3次，口服，或遵医嘱。

③通心络胶囊：

每次2粒～4粒，每日3次,口服。

（3）风火上扰证

清热平肝，潜阳息风。

天麻钩藤饮加减。

天麻，钩藤，生石决明，川牛膝，黄芩，山栀，夏枯草等。

①天麻素注射液静脉注射。

②天麻钩藤颗粒，每次10g，开水冲服，每日3次。

（4）痰热腑实证

化痰通腑。

大承气汤加减。

大黄，芒硝，枳实，厚朴等。

①苦碟子注射液静脉注射。

②牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1次。

（5）阴虚风动证治法：

滋阴息风。

镇肝熄风汤加减。

生龙骨，生牡蛎，代赭石，龟板，白芍，玄参，天冬，川牛膝，川楝子，茵陈，麦芽，川芎等。

①脉络宁注射液静脉注射。

②左归丸，每次8g，口服，每日2～3次。

③知柏地黄丸：

口服，水蜜丸每次6g，小蜜丸每次9g，大蜜丸每次1丸，每日2次。

3、常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

（1）呃逆

如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减。

西洋参，粳米，以益气养阴，和胃降逆。

如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减以通腑泄热，和胃降逆。

如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。

炒刀豆，青皮，枳壳，旋覆花，制半夏，枇杷叶，

莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。

兼有气虚者，可加生晒参。

（2）呕血：

出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减.水牛角先煎，生地，赤芍，丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。

如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。

（二）针灸治疗

1．应用时机：

针灸在病情平稳后即可进行。

2．治疗原则：

按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。

治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

3．针灸方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。

主穴：

肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；

闭证加十二井穴、合谷、太冲；

脱证加关元、气海、神阙。

在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。

如吞咽困难可加翳风等；

尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。

也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选

用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。

（1）醒脑开窍针刺法

治则：

醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。

内关、水沟、三阴交

辅穴：

极泉、尺泽、委中

配穴：

吞咽障碍加风池、天柱；

手指握固者，加合谷；

语言不利者，加上廉泉；

足内翻者，加丘墟透照海；

风火上扰者，加太冲;

风痰阻络者，加合谷;

痰热腑实者，加曲池、内庭;

气虚血瘀者，加足三里、气海;

阴虚风动者，加太溪、风池;

口角歪斜者，加颊车、地仓;

上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷;

下肢不遂者，加环跳、阳陵泉；

中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷

（2）项针治疗假性延髓麻痹

适应症:

假性延髓麻痹。

;

操作方法：

患者取坐位，取0.40×

50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。

再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。

注意事项：

饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。

年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。

（3）治疗设备

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：

多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

（三）推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。

按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

（四）熏洗疗法

中风病（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。

可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加

减局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。

可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。

（五）其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。

（六）内科基础治疗

中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

主要包括：

呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

（具体内容参照指南原文）

（七）康复训练

康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。

（八）护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候学评价：

通过《中风病辨证诊断标准》动态观

察中医证候的改变。

2．疾病病情评价：

通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；

通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；

通过改良Rankin量表评价病残程度。

3．神经功能缺损症状与并发症评价：

必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。

如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

（二）评价方法

可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

1.入院当天：

可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。

2.入院15～20天：

可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。