医院感染管理系统分册Word文档下载推荐.docx

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4．对医院感染状况进展调查、统计分析，定期向医院感染管理委员会或者院领导报告。

5．对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导，有计划、有目标地对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进展监测，与时汇总、分析监测结果，发现问题与时与职能科室和临床科室沟通协调，制定控制措施并督导实施。

6．对传染病的医院感染控制工作提供指导。

7．对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

8．对医院感染突发事件（医院感染流行、暴发）进展流行病学调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进展处理，并与时向医院感染管理委员会与院领导汇报。

9．对医务人员（包括医、药、护、技等专业技术人员以与管理人员、工勤人员、新进员工）进展预防和控制医院感染的培训工作。

10．参与全院抗菌药物临床合理应用的监视管理工作，协助拟定合理用药的规章制度。

11．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进展审核。

12．有条件可组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

13．完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作。

（三）医院感染管理科科长职责

1．在院长的带领下，具体组织实施预防和控制医院感染管理工作。

2．拟订预防和控制医院感染管理的工作计划，报院长和分管副院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报，持续改良工作。

3．负责制定预防和控制医院感染管理的规章制度，进展医院感染与相关危险因素监测、分析和反响，进展医院感染状况调查、统计分析，做好医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理以与传染病医院感染控制等工作指导。

4．负责对各部门、各科室预防和控制医院感染管理工作进展监视与考核，提高医院感染报告率，降低医院感染率。

5．负责对医院各级各类人员进展预防与控制医院感染知识和职业卫生安全防护知识培训和指导。

6．负责医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改良措施，组织有关部门进展处理。

7．参与抗菌药物临床应用与医院耐药菌株的监控和管理。

8．根据预防与控制医院感染的要求，对医院根本建设和环境改造提出合理建议。

9．负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的准入使用进展审核与监管。

10．负责本科室人员的组织管理、业务培训和综合考核，并对本科室人员的晋升、奖惩提出具体意见。

11．完成上级和院长交办的其他相关工作。

（四）医院感染管理科专职医师职责

1．了解和掌握全院医院感染情况并提出预防和控制措施。

2．指导对医院感染病例的分析与诊断。

3．开展前瞻性监测，负责对医院感染发病率，科室感染发病率、部位感染率、主要危险因素、漏报率的调查和医院感染的动态分析。

4．掌握各科室抗菌药物使用情况，定期进展抗菌药物合理应用的调查，根据本院实际情况提出抗菌药物合理使用管理措施，协助制定医院抗菌药物应用管理的规章制度。

5．负责《医院感染质量控制报告》调查与编写的具体工作。

6．发现医院感染暴发流行时立即向医务部、分管领导和上级卫生行政管理部门报告，并深入现场，配合有关科室积极调查、分析感染流行的原因，提出有效控制措施，参与实际工作。

7．定期检查各临床、医技部门医院感染管理工作情况，对每月医院感染病原体分布与其抗感染药物敏感性进展分析总结并反响。

8．负责医师、医技人员医院感染知识的培训工作。

9．做好各科室医院感染管理的协调与业务技术指导工作。

10．逐步开展医院感染的相关科研工作。

（五）医院感染管理科专职护士职责

1．负责医院重点患者的查询，并进展医院感染病例的前瞻性监测，发现严重问题与时报告。

2．与时上报医院感染突发事件；

当发生医院感染流行、暴发时进展调查分析，与时上报，并提出控制措施。

3．负责进展医院感染发病情况监测，定期查阅病历，监测病区的漏报率。

4．对重大手术与重点部门进展目标监测。

5．每月监测各科室治疗室、换药室、手术室、产房等空气培养与各种器械液、窥镜、无菌物品、医务人员手、物品外表的细菌培养采样等项目监测，发现问题，与时反响并提出改良方案。

6．每季度抽查一次消毒液细菌培养。

7．每季度对全院紫外线强度监测进展检查。

8．每月总结医院感染发病率等有关监测资料，并进展分析、反响，将有关容绘制成图表上报分管领导、医务部、质管办、护理部。

9．协助对医院感染病原体分布与其抗感染药物的敏感性进展监测。

10．协助制订工作计划与完成年终工作总结。

11．负责科资料的整理、登记、装订、保管等工作。

（六）医院感染管理小组工作职责

1．根据本科室医院感染的特点负责制定管理规章制度，并监视落实。

2．本科室感染管理小组定期召开会议，讨论医院感染监控与消毒隔离落实情况并提出相应的整改措施，要求有会议记录。

3．负责监视检查本科有关医院感染各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在医院感染环节、传播途径进展监测，并采取有效防治措施。

4．对医院感染散发病例按要求24小时上报医院感染管理科，填写《医院感染报告卡》与《医院感染监测登记本》。

报告卡与登记本在次月2日前上交。

发生医院感染流行趋势或暴发流行时，按《医院感染暴发流行应急预案》规定，除应积极治疗病人外，尚应保护现场，保存可疑来源物品和病人临床标本，并要立即上报科室主任与医院感染管理科。

对法定传染病要根据我国传染病防治法规定时限报告。

5．监控医师督促经治医师按要求对本科室疑似或确诊的医院感染病例，积极采集临床标本，与时进展病原学检查和药敏试验，与其他必要的检查以明确诊断，与时治疗。

6．制定本科抗菌药物合理使用制度，并监视检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要浪费。

7．有针对性开展目标监测，采取有效措施降低本科室医院感染发生率。

8．监控护士应对紫外线灯管的清洁，空气消毒机运作情况与保养进展监视，对使用中的消毒液、空气、物表、工作人员手进展菌落监测，并于每月4日前将上个月的监测结果以书面形式报告医院感染管理科。

如有异常情况应随时上报。

9．监视人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，并负责培训本科室其他医务人员。

10．积极宣传医护人员自我防护知识，按《职业暴露应急处理预案》规定做好职业暴露防护措施与暴露后登记追踪。

11．有突发公共卫生事件发生时，科室医院感染管理小组按《突发公共卫生事件应急处置预案》负责上报与科消毒隔离措施工作的组织和落实。

12．结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。

（七）临床兼职监控医师工作职责

1．随时掌握本科病人医院感染情况，发现疑似医院感染病例，督促经治医师与时采集临床标本送病原学检查、药敏试验和必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促经治医师24小时之上报医院感染管理科，与时填写医院感染报告卡。

2．积极预防本科因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术与消毒隔离制度执行情况。

3．发现医院感染流行趋势或暴发流行时，须立即向科主任与医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。

4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。

5．对本科医护人员进展预防、控制医院感染知识的培训。

（八）临床兼职监控护士工作职责

1．对本科室医院感染环节进展环境卫生学监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势与时报告医院感染管理科，并协助调查。

2．发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，与时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。

3．对本科医护人员进展预防、控制医院感染知识的培训。

4．督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

5．做好工友、保洁人员、病人与家属卫生宣教与管理。

6．每月对空气、物表、医务人员手进展监测，并登记在监测本上，于每月4日前将上个月的监测结果以书面形式报告医院感染管理科。

9．供给室负责一次性无菌物品的热源监测，并在每月3日前交到医院感染管理科。

（九）医务人员在医院感染管理工作中应履行如下职责

1．严格执行无菌技术操作规程与医院感染管理的各项规章制度。

2．掌握抗菌药物临床合理应用原如此，做到合理使用。

3．掌握医院感染诊断标准，防止漏诊。

4．发现医院感染病例，应与时送病原学检验与药敏试验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；

发现有医院感染流行趋势时，与时报告医院感染管理科，并协助调查。

发现法定传染病，按《传染病防治法》的有关规定执行。

5．参加预防控制医院感染知识的培训。

6．掌握自我防护知识，正确进展各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露。

第二章医院感染管理制度

一、医院感染监测报告制度

（一）各科室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本科室医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点与耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1．科室医院感染监控小组负责本科室感染情况的监控、分析、上报工作。

当发现医院感染病例时，应由经治医生在24小时上报医院感染管理科并与时填写医院感染报告卡。

2．如科室医院感染短时间同时或连续发生3例或3例以上一样感染病例时，科室监控小组必须立即报告医院感染管理科，并配合做查找感染源、分析引起感染的原因与对感染病人与周围人群进展流行病学调查。

3．感染病例的报告应做到不漏报、不错报、不迟报。

4．各科室院感小组应每月对本科室监测资料进展汇总、上报。

5．经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应于12小时向市卫生局和市疾病预防控制中心报告：

①5例以上医院感染暴发；

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

6．发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规（试行）》的要求进展报告：

①10例以上的医院感染暴发事件；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

（二）医务人员医院感染的监控

1．加强医务人员的防护，采取标准预防措施。

2．如不慎被医疗锐器刺伤，应立即采取保护措施，清创，严格消毒，并进展血源性传播疾病的检查和随访。

3．如发生职业暴露，与时填写报告卡，并报告医院感染管理科。

4．被HBV、HIV、HCV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应按照职业暴露紧急处理程序进展处理和报告。

二、消毒隔离制度

1．医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。

2．医务人员必须遵循消毒灭菌原如此：

进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；

接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

3．诊疗、换药、护理处置工作后均应洗手或手消毒。

无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

4．进入治疗室、换药室应衣帽整洁，无菌操作时应戴口罩，私人物品不准带入室，严格遵守无菌操作原如此。

隔离伤口用物立即消毒处理。

5．治疗室、换药室每天通风换气，清洁，紫外线消毒，拖把、抹布等用具专用，每月做细菌培养一次。

6．每天检查无菌物品是否过期，开启后的无菌物品使用时间最长不超过24小时，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

7．无菌器械容器、器械敷料储槽、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换并监测浓度，戊尔醛每周更换一次，用于消毒的每周监测一次，用于灭菌的应每天监测，并记录灭菌的起止时间；

含氯消毒剂浓度需每天监测，浓度不够时应重新更换；

体温计用后要用消毒液浸泡后晾干备用。

8．病房应定时通风换气，湿拖地面，床头桌与椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

9．换下污衣被服，放于指定处，不随地乱放，不在病房清点。

10．各种医疗用具使用后均须消毒，枯燥密闭保存备用。

11．有严重感染与脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进展消毒，用后严格进展终末处理。

12、出院、转院、转科与死亡病人的单元，必须做好终末消毒处理，床、椅、桌与墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

13．传染病人应按规定转送定点医院或收住感染病房，同时进展常规隔离；

儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进展消毒处理。

未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗涤中心清洗。

14．传染病人在指定的围活动，不准互串病房和外出。

到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进展终末消毒。

门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗。

不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

15．凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。

必要时应转感染性疾病科治疗，病人用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要严格无害化处理。

16．使用后废弃物严格按照有关规定进展分类收集，无害化处理。

三、消毒药械管理制度

1．医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进展监视管理。

2．感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒药械的购入、储存和使用进展监视、检查和指导，对存在问题与时汇报医院感染管理委员会。

3．采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进展采购，按照国家有关规定查验必要证件，监视进货产品的质量，并按照有关要求进展登记。

4．医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制的浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

5．使用部门应准确掌握消毒药械的使用围、方法、须知事项；

掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，与时报告医院感染管理科予以解决。

四、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1．所有一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2．医院感染管理科认真履行对一次性无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监视检查职责。

3．一次性无菌医疗用品应具有相关要求证件的合格产品。

4．采购一次性使用无菌医疗用品时，设备科应进展验收。

5．设备科应建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

6．设备科设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。

7．一次性使用无菌医疗用品物品存放应符合要求，置于阴凉枯燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm，按失效期的先后顺序摆放。

禁止与其他物品混放；

不得将破损、失效、霉变的产品发放至科室。

8．科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等产品质量和安全性方面的问题，发现问题与时向医院感染管理科报告。

9．使用时假如发生热原反响、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，与时留取样品送检，同时报告医院感染管理科，药剂科和设备科。

10．设备科发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并与时报告当地药品监视部门，不得自行作退、换货处理。

11．一次性使用无菌医疗用品用后须进展无害化处理，单独存放，并按相关规定暂存、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，禁止重复使用和回流市场。

五、物品消毒灭菌管理制度

1．使用后的医疗用品提倡初步处理后由供给室集中消毒处理，病房消毒物品应严格按照消毒程序执行。

2．医疗用品消毒灭菌前应严格按照要求做好清洗保洁。

3．使用消毒液浸泡消毒的物品应全部没入消毒液液面，可拆卸器械应尽量拆卸，轴节应尽量打开。

4．消毒液浸泡消毒时应对消毒液浓度进展监测并做记录，含氯消毒剂消毒液应每天进展监测。

5．消毒后物品应晾干，密闭保存，保存容器应定期保洁。

6．消毒灭菌包上注明科室、消毒物品名称、消毒日期，失效期和操作者

7．无菌物品的存放应按灭菌日期前后顺序排列，发放时按先灭菌先发放的原如此办理，以防灭菌物品失效。

8．干热灭菌的无菌物品存放时间为4小时，布类包装的压力蒸汽灭菌的无菌物品存放时间为7天，环氧乙烷灭菌的为半年。

9．3M指示胶带、3M化学指示卡使用规定：

（环氧乙烷指示胶带、指示卡要求亦一样）：

①在3M化学指示胶带上标明灭菌日期，有效日期如3.21-3.277----2004.1.2.②所有灭菌包的包外均贴长度达3条斜杠（约7cm）的3M指示胶带，在3M指示胶带上标明灭菌日期、过期日期。

③假如干小包合为一个大包进展灭菌处理的，该大包的体积和重量要符合《规》的标准（包的体积﹤30cm×

30cm×

50cm，金属包的重量﹤7kg,敷料包﹤5kg）。

小包可不贴3M胶带，只需大包1条3M指示卡，包外贴1条3M指示胶带，做灭菌效果对照检查用。

④用环氧乙烷灭菌的物品（视包装纸塑袋的长短），纸塑袋外要保存1-2个EO灭菌合格标志，短于10cm长度的纸塑袋放置1/2根3M环氧乙烷指示卡；

其他长度的纸塑袋需放置10cm长度的3M指示卡一条，有效使用时间暂定一年。

⑤压力蒸汽灭菌纸塑包装有效期为半年。

六、医院感染监测制度

1．科室必须对消毒、灭菌效果定期进展监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门，监测方法与其卫生标准见《医院消毒技术规》。

2．对全院各科室消毒液进展抽样监测，生物监测每季度一次，科室每天进展含氯消毒剂的浓度监测，每周进展2%戊二醛浓度监测。

3．严格执行高压灭菌器效果监测制度，包括工艺监测、化学监测和生物监测。

定期抽查B-D实验，3M灭菌指示卡和3M灭菌指示胶带与生物指示剂和监测效果。

4．供给室对供给室使用的环氧乙烷灭菌器每锅进展一次生物菌灭菌效果监测。

5．定期对手术室、ICU等重点部门进展医护人员消毒后手、各种无菌物品、消毒液、空气进展监测。

6．为防止母婴同室、新生儿病房医院感染发生，随时抽查病室空气净化机消毒效果，婴儿奶具和其他物体外表、医护人员手的消毒效果，

7．每季度对消毒镜进展细菌、病毒监测一次；

每月对无菌镜灭菌效果进展一次监测。

8．随时抽查口腔科牙钻、车针消毒效果。

七、医院感染监测反响制度

1．科室感染病例由科室负责报告，上报医院感染管理科，医院感染管理科复查核对相符后，将感染数字与感染部位、漏报率等项反响到科室，每季度一次。

2．全院各科室进展物表、空气、消毒液等监测，微生物进展化验报告，重点科室如手术室、产房、ICU、各病房治疗室、换药室等应每月监测一次，如有超标应重新监测，重测结果反响到科室。

3．每半年进展紫外线灯管照射强度监测一次，将监测结果反响到科室，照射强度低于70μw/cm2的灯管一律更换，并进展登记。

4．将全院医院感染病例与发病率上报到市疾病预防控制中心，每月一次。

八、终末消毒制度

1．病人出院、转科、死亡后都应该对床单位进展终末消毒。

2．与时拆除布类、放入防渗漏的污物袋，特殊感染的病人，应放入有红色标志的防渗漏的污物袋中，封口后送洗涤中心。

3．枕心、床垫、棉被等应曝晒4-6小时或采用臭氧消毒机进展消毒，有血液、体液污染应送洗涤中心清洗，污染严重无法清洗的应该废弃，并按照医疗垃圾进展无害化处理。

4．对门把、桌面、抽屉、床面等物体外表进展擦拭保洁，如有污染如此用500mg/L含氯消毒液进展擦拭消毒，半小时后用清水擦拭。

5．吸引瓶、可重复使用的管道等物品用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，用纯净水冲洗后凉干，密闭保存备用。

6．病室通风换气，保持空气新鲜，污染严重采用紫外线灯或空气消毒机进展消毒。

7．特殊感染病人使用后物品采用含氯消毒液浓度为1000-2000mg/L进展消毒。

8．终末消毒应在病人出院后24小时完成。

九、探视陪护制度

1．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进展，预防和控制医院感染的发生。

特制定本制度。

2．做好探视陪护宣传工作，向病人家属或探视者介绍患者的根本病情与需求情况、有关疾病与其康复知识，说明限制探视陪护的重要性和必要性。

3．不同科室或部门根据情况制定相应的探视陪护制度，拟订探视陪护须知。

4．陪伴适用人群：

（1）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。

（2）病情有可能突然变化，发生严重并发症者。

（3）疾病诊断不清或病情反复、开展等情况而导致生活不能自理者。

（4）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。

（5）各种介入治疗、手术后者。

（6）语言沟通障碍、失明与失聪。

（7）有自杀倾向者

（8）年龄过大（超过75岁以上）、年龄过小（10岁以下）者。

5．凡患者病情需陪伴者，须经病房主管医生与护士长同意，发给陪伴证方可陪伴。

病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。

6．陪伴者须遵守如下规定

（1）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

（2）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物。

不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。

（3）节约水电，爱护国家财产，损坏公物照价赔偿。

7．探视与陪护者应遵守医院各项规章制度。

探视陪护应有利于患者病情与其康复，减少不必要的探视，严格限制探视人数，控制探视时间。

8．探视时应做好相应医院感染预防控制措施，如ICU探视者需更衣、换鞋，对呼吸道疾患如流感、肺结核等的探视者谢绝入。

9．传染病人尽可能减少探视，如需探视应做好防护措施如带鞋套、口罩、帽子、隔离衣等。

10．甲类传染病和乙类传染病中局部如肺炭疽、非典、禽流感等按照《中华人民国传染病防治法》与相