心血管疾病合并心理问题的识别与处理全文Word格式.docx
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MSIMI除影响患者生活质量外，还会导致临床预后恶化，死亡风险增加[6]。
患者在心理应激下诱发的心肌缺血，其不同于运动和药物负荷为诱发因素所导致的心肌缺血[7]。
这种心理应激除来源于心理、社会等因素外，同时还可通过标准刺激程序模拟，以用于诊断。
标准刺激程序包括心算（mentalarithmetic）、伴随愤怒回忆的公众演讲（publicspeakingwithangerrecall）、镜描（mirrortrace）、干扰性色卡测试（stropcolortest）等能够诱发心理应激的方法。
冠心病患者中，MSIMI和运动诱发心肌缺血（exercisestress－inducedmyocardialischemia，ESIMI）之间存在着复杂的关系。
研究发现合并ESIMI的CHD患者可发生MSIMI，是CHD患者的一种特殊病理现象[8]。
Jiang等[9]发现73％合并ESIMI的CHD患者可发生MSIMI。
但也有研究认为，MSIMI可出现在不伴有ESIMI的CHD患者中[10]。
CHD患者MSIMI与ESIMI不一定同时出现[11]。
在不良情绪的状态之下，承受很大精神压力会加重患者本来已经狭窄的冠状动脉血液供应。
很多患者心梗后。
如果追溯其急性心肌梗死患者发病最近两周的情况，约2/3会承认最近特别累、压力大、睡眠不好或感觉极度疲惫。
其实人在承受高强度精神压力的同时，会对其心脏带来毁损。
在慢性应激状态下，如个体总是抑郁焦虑，会毁损冠状动脉内皮系统。
内皮系统一旦被破坏后，很容易生成动脉粥样硬化病变。
如果患者已经存在冠状动脉粥样硬化斑块，在高精神压力下，很容易在剪切力的作用下出现斑块破裂，导致急性冠状动脉综合征的发生[9]。
三、对心脏由结构到功能逐渐认识
临床上有些患者，比如之前不知道自己患病因体检或偶然因素发现存在冠状动脉狭窄的患者，把狭窄的地方打开，放入支架后，随后患者可能总会存在异常感觉。
过去认为是支架作为一个异物刺激了患者；
现在发现其实患者在发生动脉硬化的同时，冠状动脉的微小血管对5－HT的敏感性很可能也发生了改变，这是心脏病在前，心理问题在后。
另外一方面，还有部分患者，如前面提到的那位连续4次心梗的患者，是抑郁症在前，心脏病在后。
因为患者体内5－HT水平的变化，已经严重的影响了患者的循环功能，患者心脏的微小血管舒缩功能会发生变化，原因可能也是受体的改变。
抑郁和心梗往往是相伴而生的[12]，过去对心脏病的认识往往停留在有形的结构异常上，如血管有没有狭窄、室壁有没有变薄、心室腔有没有扩大等。
后来临床医生意识到仅仅关注结构异常是有延迟的，因为在眼睛能够识别异常之前，患者神经内分泌已经发生了变化，也就是所谓功能学的改变。
过去认为心脏神经症患者不用治疗，后来发现在几年之后，患者有可能慢慢的变成心功能不全、心肌缺血或出现心律失常。
还有一类是惊恐发作的患者。
患者年轻时就反复的惊恐发作，每一次到急诊，临床医生会首先对心脏急症，优先处理。
最后知道患者是惊恐发作，对其警惕性下降。
而患者反复惊恐发作的过程中，其冠状动脉系统会遭到破坏，比如形成血管狭窄，后期真的可能会发生心肌梗死[13]。
关注心脏病可以从结构到功能的转变，比如说急性心梗的发生，是在冠状动脉内皮系统被破坏后，出现了单一或是多发的动脉粥样硬化。
高精神压力可使内皮系统被破坏，大量的组织细胞、巨噬细胞出现氧化应激，发生进一步的炎性趋化，此即动脉粥样硬化形成的机制。
瑞典的一项研究对因胸痛而需要造影检查的患者进行比较，发现60％的女性和30％的男性因为胸痛症状被怀疑是冠心病，但造影检查未发现明显狭窄[14]。
是否冠状动脉确实没有病变？
不是，真正的原因在于患者的小血管出现了问题，研究者将此种情况称为非堵塞性冠心病（CAD）。
此类患者的发病风险非常高。
最严重的是冠状动脉大血管有病变的同时，小血管也有病变，但小血管病变未被识别。
现有指南强调，心血管医生应注重心肌缺血的多重发病机制，包括精神心理因素诱发的小血管功能障碍或冠状动脉痉挛。
其实临床上有很多类似问题，如变异性心绞痛的患者容易激惹，可能存在相应的精神心理问题；
应激性的心肌病患者发病的原因在于强烈的情感打击导致的心肌突然损伤，其表现与心肌梗死相似，该类患者也会发生恶性猝死，是急性的精神压力带来的心肌损伤。
四、心血管疾病与精神心理问题共病多见
关于心血管疾病合并精神心理问题即所谓“共病”的最新资料表明，在心血管门诊患者中发生率为15％~30％，在因心血管疾病住院的患者中发生率进一步提高，尤其是对于因心脏急症住院的患者，共病的发生率可达60％~75％。
以“心血管症状”就诊的“精神心理疾病”患者在门诊也很常见，其根本的原因可能是抑郁、焦虑或躯体化障碍[15]。
躯体化指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，但无相应的躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此向内、外各科求助。
一般认为这是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式。
在心理异常的患者中，初发和再发心血管事件的相对危险度明显升高，与已经明确的冠心病危险因素相当。
除临床常见的典型抑郁症和焦虑症外，很多心内科患者心理疾患的相关症状并不典型，这部分共病患者治疗效果较差，心血管事件的发生率明显增高。
其机制可能与自主神经活性改变使血液处于高凝状态、炎性反应增强有关。
同时，此类患者更容易具有不良医学行为，如依从性更差，更难戒烟和更难坚持锻炼等。
因此，对于这一类患者，单纯治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生能够及时准确识别，进行心理方面的干预。
五、双心医学主题
随着医学的发展和观念的更新，很多医生已经意识到要改变现有的医疗矛盾，必须改变传统诊疗方法。
双心医学始于上个世纪六十年代，是心身医学和身心医学的重要分支学科，又称为精神心脏病学（Psycho－cardiology）或行为心脏病学，是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。
由于心血管疾病和心理障碍患者的迅速增加，心血管医生必须接受相应的精神心理方面的技能培训，才能及早识别精神心理疾患，并能合理评价躯体疾病。
只有综合干预心血管疾病和心理问题——即从双心医学的角度，才能有效改善患者预后，帮助患者在躯体功能得到改善的同时，社会功能也能有效的恢复[16]。
存在精神心理问题的心血管疾病患者多见于[17]：
（1）因躯体化症状反复就诊，来往于各个医院之间，重复检查无器质性心脏病证据；
（2）患者有心脏病，心电图、心脏超声显示轻度异常，但精神压力很重，感觉自己患有不治之症，惶惶不可终日；
（3）有创检查和手术后并发精神心理障碍，患者的心血管疾病诊断明确，经冠状动脉介入治疗或是搭桥血运重建，客观证据显示患者躯体功能恢复良好，但临床症状频繁发作，患者处于惊恐焦虑状态，或是怀疑自己的疾病没有得到妥善治疗。
（4）医源性的焦虑或抑郁，由于经济方面的压力或是为避免医疗纠纷，很多医生将患者病情交代过重，临床过度检查，使患者思想负担过重，又缺乏合理的疏导，导致旧病未去，又添新病。
六、情感障碍的识别
非精神科医生及时准地识别伴发情感障碍的患者，无论在国外还是在国内都是较为困难的问题，在国外非专科医生的识别率为15％~25％，而在国内曾有报道为15.9％。
在综合医院心血管内科，大量有心理问题的患者被漏诊误诊，导致临床过度检查，治疗费效比增加，影响心血管疾病的预后。
在这些患者中，就诊的理由有99.1％是各种躯体症状，而不是以心理障碍作为主诉，其中有84.1％被诊断为内科疾病。
导致如此现状的主要原因首先来自医生，由于传统的医学教育模式导致忽视患者心理状况，未经专业的心理训练，使临床医生缺乏识别心理问题的基本技能；
由于患者受东方文化的影响，往往否认心理问题，拒绝接触精神心理医生。
另外，由于受过去传统医学模式——单纯生物学模式的引导，治疗模式是以疾病为中心，而不是以患者为中心，治疗围绕不同的病痛分系统进行。
过分强调专业/学科划分，割裂了医学的整体性，从而造成了“头痛医头，脚痛医脚”、“铁路警察各管一段”的现状。
使大量有心理疾患的患者因躯体化症状分散于综合医院的各个科室之间，不能被及时的识别和获得有效的治疗[18]。
七、如何识别共病患者
心内科医生在面对患者时，应注意评估患者的心理状态，在处理躯体疾病的同时，应注意患者症状的躯体成分和心理成分。
患者是否存在难以解释的躯体症状？
现有的客观检查不足以用躯体疾病来解释，此时应注意患者的情感，是否表现为情感的悲伤，是否存在不安、压抑或是惊恐甚至激越的情况，同时在作出决定前应注意询问患者对精神疾病的态度，这将决定治疗方案的合理选择和顺利进行[19]。
八、抑郁障碍的识别
在综合医院门诊，大部分抑郁症患者以躯体不适就诊，由于工作繁忙，医生时间有限，在未能充分问诊的情况下，极容易按躯体疾病的思路对患者进行常规诊断和处理。
为降低漏诊率，临床医生应努力培养自己关注患者情绪和心理状态的习惯，主动询问患者是否会常常觉得闷闷不乐甚至痛苦不堪？
如果回答是或可疑时，应进一步询问的内心感受和主观感觉。
同时注意患者的睡眠情况，有无入睡困难、眠浅多梦、易惊醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁症的特征性表现。
此外，临床医生应主动询问患者有无消极念头和自杀想法，这对抑郁症的诊断和治疗会非常重要[20]。
九、如何进行自杀风险评估
如果发现患者有轻生念头，应注意进行自杀分险的评估，最大限度的降低自杀风险。
应用常规沟通技巧，收集语言线索，同时注意非语言线索，仔细观察患者的言谈举止，面部表情，体会患者的内心情感活动，注意区分那些“言不由衷”的患者。
值得指出的是，医生必须对患者的痛苦表达理解与接纳态度，才有可能更大程度上降低患者的不信任感，降低漏诊和误诊的机率。
如果发现自杀意图，医生需要澄清目前患者存在的主要问题，并询问有关自杀意图的问题，采用引导式提问，您是否觉得活着没意思？
您是否有过一了百了的念头？
您最近有没有类似的想法？
您打算如何去做？
有计划吗？
有什么能阻止您吗？
如果患者有想法、有计划，提示患者自杀的潜在风险较大，应通知家属，尽早转诊至精神科[21]。
十、焦虑障碍的识别
焦虑障碍亦是临床常见的心理障碍之一，有时与抑郁相互混杂而难以区分，二者均可表现为植物神经功能紊乱的症状，如心悸、失眠和担忧等。
但焦虑患者交感神经系统活性更强，抑郁患者则表现为自我评价过低。
焦虑性障碍有两种主要的临床形式：
惊恐障碍和广泛性焦虑[22]。
十一、惊恐障碍的识别
惊恐障碍是指急性焦虑发作，即突如其来的强烈恐惧体验，即将疯狂、濒临死亡感。
惊恐障碍是以惊恐发作为原发的和主要临床相的一种神经症类型。
惊恐发作也可作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐怖性神经症、抑郁症等。
惊恐障碍应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等[23]。
在心内科门诊就诊的患者中，有5％~15％的患者为惊恐障碍，多以胸痛、胸闷、心悸等为常见主诉；
在住院患者中惊恐障碍的比例约为30％。
在系统检查未发现心脏病的不典型胸痛患者中，约有40％~60％为惊恐障碍。
惊恐障碍症状主要有三个方面：
心脏症状：
胸痛、心动过速、心悸；
呼吸系统症状：
呼吸困难、窒息感；
神经系统症状：
头痛、头昏、晕眩、晕厥，出汗，发抖。
主要以反复惊恐发作为特征，表现为极度的焦虑，在10~20min内达高峰，可有心肺、消化、神经系统等症状，伴有人格解体、失现实感和濒死体验等。
可为自发或在特殊场景下诱发，患者有回避行为。
多为慢性、易复发，女性多于男性。
惊恐障碍的对于患者的影响表现为：
至少有一次发作后一个月（或更长时间存在以下情况中的一个或几个）：
1）持续担心再次发作；
2）忧虑发作隐含的后果（如失去控制、心脏病、发疯）；
3）与发作有关的显著的行为改变。
这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。
惊恐发作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等[24]。
十二、广泛性焦虑障碍的识别
广泛性焦虑障碍患者表现为缺乏刺激或是与外界刺激不相称的过分担忧，病程多在6个月以上。
典型症状有紧张不安、失眠烦躁、易疲劳、注意力集中困难等。
广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，占焦虑症的57％。
主要临床症状表现为[25]：
（l）心理障碍表现为客观上并不存在某种威胁或危险和坏的结局，而患者总是担心、紧张和害怕。
尽管也知道这是一种主观的过虑，但患者不能自控颇为苦恼。
此外尚有易激怒、对声音过敏、注意力不集中、记忆力不好，由于焦虑常伴有运动性不安，如来回踱步，或不能静坐。
常见病人疑惧，两眉紧蹙，两手颤抖，面色苍白或出汗等。
（2）躯体症状。
植物神经功能以交感神经系统活动过度为主，如口干、上腹不适、恶心、吞咽困难、胀气、肠鸣、腹泻、胸紧、呼吸困难或呼吸迫促、心悸、胸痛、心动过速、尿频、尿急、阳痿、性感缺乏、月经时不适或无月经，此外有昏晕、出汗、面色潮红等。
（3）运动症状与肌紧张有关。
有紧张性头痛，常表现为顶、枕区的紧压感；
肌肉紧张痛和强直，特别在背部和肩部；
手有轻微震颤，精神紧张时更为明显。
另外存在不安、易疲乏及睡眠障碍，常表现为不易入睡，入睡后易醒，常诉有恶梦、夜惊，醒后很恐惧，不知为何害伯。
对于焦虑患者应注意区分躯体疾病、原发性精神障碍或是反应性焦虑。
器质性疾病所致的焦虑更多表现为躯体症状，患者很少回避情绪问题。
与原发性焦虑障碍相比，器质性焦虑更多表现为起病在35岁以后，无家族史，无童年焦虑经历，无生活事件诱发，抗惊恐药物治疗更差等。
反应性焦虑是指患者对应激事件3个月内表现出特定的焦虑反应，可导致社会功能障碍。
时间持续在6个月以上可考虑慢性反应性焦虑。
治疗包括尽可能改变环境对患者的影响，支持治疗，抗焦虑药物减轻症状。
减轻焦虑症状利于防止症状较重和并发症出现。
十三、双心医学的治疗模式
对于患有心血管科疾病同时伴有心理疾患的病人，应当进行综合评价，分析病人症状中的躯体和心理成分，在有客观依据的前提下诊断心血管疾病，不应随意下诊断，乱“戴帽子”，给病人带来不必要的心理负担，同时按照指南正确合理地治疗有客观依据的心血管疾病。
积极进行宣传教育，提高病人认知水平。
使病人正确认识自身疾病，减少病人因认知不足而导致的焦虑心态。
对于急性或持续情感障碍，可酌情应用药物辅助治疗。
对于掺杂人格因素的问题，在提高病人认知水平基础上，应请精神心理医生会诊，进行必要的心理治疗和引入家庭治疗。
对于严重的精神心理问题应尽早转至精神心理科[26－27]。
对于非精神科且未接受相关培训的心血管医生而言，在熟悉常见情感障碍疾病诊断标准的前提下，引入一些信度和效度都比较好的心理测评量表，用以帮助诊断和评估预后及治疗效果。
在未来的医疗实践中，建立一套心身疾病的筛查机制，不仅对于心身疾病的及时诊断和治疗是有益的，而且可以在更大程度上节省医疗经费和开支[28－29]。
十四、关于诊断和治疗建议
在心血管科，临床医生尽早识别出患者冠状动脉结构和功能的问题非常重要。
系列研究证实，有关精神压力和运动压力同样能诱发心肌缺血的出现。
对于容易感受精神压力的个人，若早期治疗包括压力训练、生活方式改善和药物治疗，可明显减少精神压力诱发心肌缺血的风险，从而改善冠心病患者预后，避免精神心理因素会带来的微循环系统、血小板、内皮功能的系列改变损害[30]。
尽管心血管疾病合并精神心理问题非常普遍，并且临床预后很差，但这部分患者还是经常会被漏诊或误治，心血管医生应注意时刻保持警惕。
通过量表筛查以及必要时请精神专科医生会诊是可行的措施，适用于各级医院的心血管科及时诊断并治疗相关患者。
治疗包括精神心理干预和药物治疗。
（一）精神心理治疗
心血管疾病患者常伴有焦虑抑郁或其他心理障碍，单纯药物治疗的效果常不够理想，必须同时给予抗焦虑或抑郁的心理行为治疗，如心理疏导、松弛训练、行为矫正、音乐治疗以及生物反馈治疗等方法，才能产生较显著的效果。
（二）药物治疗
用于治疗心血管患者抑郁焦虑的药物有更高的要求，能够有效的消除焦虑或抑郁，不引起镇静作用；
不影响认知和记忆功能；
耐受性好，不影响心、肝、肾的功能，适于长期使用，不成瘾；
希望理想的药物同时具有抗焦虑和抗抑郁作用[31]。
（三）苯二氮卓类药物
常用的有安定（地西洋，valium），舒乐安定（surazepam），佳静安定（alprazolam），氯硝安定（clonazepam），罗拉（劳拉西泮，lorazepam）等。
该类药抗焦虑作用迅速可靠并能产生松弛作用，价格相对便宜，但应注意到该类药缺少抗抑郁作用，有成瘾性，长期应用影响认知和记忆[32]。
（四）三环类药物（TCAs）
常用的有阿米替林（amitril），多虑平（doxepin），氯米帕明（clomipramine，或称安那芬尼anafranil），马普替林（maprotiline）。
循证医学资料显示这类药物对于治疗冠心病患者的抑郁状态有一定疗效[33]。
有研究随机双盲分别给予患者丙咪嗪、多虑平和安慰剂，结果显示前两组患者的抑郁情况明显改善。
但很多研究显示该类药物与选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRls）相比，临床发生心血管事件的可能性更大。
三环类抗抑郁药物被认为对心血管有不良作用，包括减慢室内传导，体位性低血压，加快心率，延长Q－T间期和增加发生室性心律失常的可能性[34]。
对于发病和死亡风险已经升高的人群来说应用这些药物没有益处，尤其对于老年、心衰以及存在冠心病并发症的患者。
（五）选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRls）
常用的有氟西汀（fluoxetine），帕罗西汀（paroxetine），舍曲林（sertraline），氟伏沙明（fluvoxamine）和西酞普兰（citalopram）。
目前认为这类药对于心血管系统的毒副作用更小，安全性较三环类药物高。
但由于从肝脏P45O酶代谢，与某些药物存在相互作用。
由于有确实疗效，耐受性好，不成瘾，在临床已经较多的用于心血管患者。
但应注意到该药起效慢，一般2周开始有效，部分病人因感到服药后乏力、恶心、头晕而放弃治疗。
在大部分时候，SSRls安全有效应作为首选，根据患者病情酌情选择具体方案[35]。
（六）5－羟色胺受体激动剂：
主要作用于大脑边缘系统的5－羟色胺1A受体，与苯二氮卓类药物具有相同的抗焦虑作用，同时具有抗抑郁作用。
其代表药物坦度螺酮，能有效控制精神性压力导致的心血管系统功能变化，可降低血压、减缓心率，对可改善相关躯体和精神症状。
与SSRI类药物合用可增强抗抑郁、抗焦虑的疗效，临床合并用药应注意其不良反应[36]。
（七）关于中医治疗：
中医认为心不仅主司血液在脉道运行，还具有主意识、思维、情志等精神活动的作用。
中医药有改善心肌微循环的优势。
在CHD常规用药基础之上加用抗焦虑抑郁药和（或）中药是中西医结合治疗的常用组合。
双心疾病可属中医学“郁证”、“胸痹”、“心悸”、“怔忡”等范畴，常由焦虑、抑郁、恐惧等情志过极引起气血运行失常，致使心气虚损、心脉痹阻等，表现为心慌、烦躁、气短、胸闷、胸痛、自汗、失眠等。
中成药品种繁多，选用时需符合“辨证论治”原则。
如益气通脉、宁心安神；
活血化瘀、行气止痛等，临床可根据不同证型辨证施治[37]。
总之，由于心理疾病患者特别是与心血管疾病共病的患者多就诊于综合医院，目前迫切需要开展针对于心血管医生的相关精神心理方面的培训，加强与精神科医生的合作，做到能够及时识别、恰当处理，让患者得到最有效、最全面、最准确的治疗。
医生对心理问题的理解和关注，也标志着医学和文明的进步又进展到新的阶段。
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