第四章消化系统疾病.docx

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第四章消化系统疾病

第四章、消化系统疾病

　　　　　　　　　　第一节、消化性溃疡

　　消化性溃疡（pepticulcer）可以发生在与胃酸接触的胃肠道各个部位，通常指发生在胃和十二指肠的溃疡，即胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）。

目前已知胃溃疡和十二指肠溃疡在病因和发病机制方面有明显的区别，但其流行病学、临床表现和治疗有相似之处，故一并讨论。

【流行病学】

　　消化性溃疡在我国人群中的患病率无确切资料。

据胃镜检查发现率我国南方高于北方，城市高于农村。

临床上DU较GU为多见，两者之比约为3:

1。

DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，发病高峰年龄在50～60岁，较DU平均晚十年。

两者均好发于男性。

消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。

【病因和发病机制】

　　溃疡是由多种病因所致的疾病，胃十二指肠黏膜除了经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、酒精、药物等侵袭。

在正常情况下，胃十二脂肠黏膜能够抵御这些侵袭因素的损害作用。

这是因为胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制，包括黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。

消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。

GU和DU在发病机制上有不同之处，前者主要是防御、修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。

一、幽门螺杆菌感染（HP）Warren和Marshall于1983年从胃黏膜中分离出HP，发现此菌与溃疡病关系密切。

近十多年来的大量研究充分证明，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。

DU患者的HP感染率为90～100%，GU为80～90%。

HP感染者中大约15～20%的人可发生消化性溃疡。

根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。

HP根除后可使DU、GU的年复发率从50～70%降至5%以下。

此外，根除HP还可显著降低消化性溃疡出血等并发症的发生率。

HP引起溃疡病的机制还不十分清楚，主要有以下几种假说：

㈠、HP感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡HP凭借其毒力因子的作用，在胃型黏膜（胃和有胃化生的十二指肠）定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御/修复机制；另一方面，HP感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。

HP的毒力因子包括HP能够在胃型黏膜定植的因子和诱发组织损害的因子两大类，一些因子兼有两方面的作用。

HP的定植部位在胃黏膜上皮表面和黏液底层。

HP菌体呈螺旋形，一端有鞭毛，为其运动提供了动力。

HPP产生的尿素酶水解尿素成为氨和二氧化碳，氨在HP周围形成"氨云"，中和周围胃酸，从而保护HP。

㈡、HP的毒素、有毒性作用的酶和HP诱导的黏膜炎症反应均能造成胃十二指肠黏膜屏障损害。

空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因（CagA）蛋白是HP毒力的主要标志。

㈢、HP感染可引起高促胃液素（胃泌素）血症，其机制包括：

①HP感染引起的炎症和组织损伤使胃窦黏膜中D细胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放促胃液素的抑制作用减弱；②HP尿素酶水解尿素产生的氨使局部黏膜pH升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃液素的反馈抑制。

二、胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致。

胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对黏膜有侵袭作用。

胃蛋白酶活性是与胃液pH密切相关，当pH上升到4以上时，胃蛋白酶就失去活性。

由于胃蛋白酶的活性受到胃酸制约，因此在无酸的情况下很少发生溃疡。

　　一般认为，DU患者的基础胃酸和食物、五肽促胃液素等刺激后的酸排量常大于正常人。

GU患者的基础和刺激后的胃酸排出量多属正常或甚至低于正常，与DU相比GU中胃酸分泌量改变似乎不很显著。

　　DU患者胃酸分泌增多，主要与下列因素有关：

①壁细胞总数增多；正常人胃黏膜大约有10亿个壁细胞，DU患者的平均壁细胞总数（PCM）可达正常人的1.5-2倍。

壁细胞数量增加可能受遗传因素影响和（或）是高促胃液素血症长期刺激的结果。

②壁细胞对刺激物敏感性增强：

DU患者对食物或五肽促胃液刺激后的胃酸分泌反应多大于正常人，这可能是患者壁细胞上促胃液素受体的亲和力增加或体内对促胃液素刺激胃酸分泌有抑制作用的物质如生长抑素减少所致。

③胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷：

正常人胃窦部G细胞分泌促胃液素的功能受到胃液pH负反馈调节，当胃窦部pH降至2.5以下时，G细胞分泌促胃液素的功能就受到抑制。

④迷走神经张力增高：

迷走神经释放乙酰胆碱，后者兼有直接刺激壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌促胃液素的作用。

三、药物非淄体类抗炎药（一些药物，如NSAID）、肾上腺皮质激素等对胃十二指肠黏膜具有损伤作用，其中以NSAID最为显著。

长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、增加出血、穿孔等并发症的发生率。

由于摄入NSAID后接触胃黏膜的时间较十二指肠长，因而与GU的关系更为密切。

长期服用NSAID者中，约50%的患者内镜观察有胃十二指肠黏膜糜烂和（或）出血点，5%-30%的患者有消化性溃疡。

溃疡发生的危险性与服用NSAID的种类、剂量大小和疗程长短有关。

NSAID损伤胃十二指肠黏膜的原因除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠黏膜的保护作用。

四、遗传因素在消化性溃疡的病因中，遗传因素发挥一定的作用。

孪生儿观察表明，单卵双胞胎发生溃疡的一致性为50%，高于双卵双胎；在一些罕见的遗传综合征中，如多内分泌腺瘤病Ⅰ型、系统性肥大细胞增多症等，消化性溃疡为其临床表现的一部分。

有人提出溃疡病患者有多种基因异常遗传素质，即遗传异质性。

五、胃肠动力学异常部分DU患者的胃排空比正常人快，液体排空加速更为明显。

胃液体排空加快使十二指肠球部的酸负荷量增大，黏膜易遭损伤。

部分GU患者表现为胃排空延缓和幽门括约肌功能异常引起十二指肠-胃反流，前者使胃窦部张力增加，刺激胃窦黏膜中的G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌。

后者反流液中的胆汁、胰液和溶血磷脂对胃黏膜有损伤作用。

六、其它因素

㈠、急性应激可引起应激性溃疡。

临床观察表明长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡；DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症。

应激因素通过迷走神经反应调控胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流变化。

㈡、吸烟吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高2倍。

吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。

吸烟影响溃疡形成和愈合的机制，可能与增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力和影响胃黏膜前列腺素合成等因素有关。

㈢、饮食饮食与消化性溃疡的关系不十分明确。

酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，长期多量饮用可能增加溃疡病发生的危险。

高盐饮食可增加GU发生的危险性，因为高浓度盐对胃黏膜有损伤作用。

【病理】

　　DU大多发生在球部，前壁常见；溃疡位于球部以下部位的，称为球后溃疡。

DU直径多小于10mm。

GU多发声在胃角和胃窦小弯，老年患者GU的部位多较高。

组织学上，GU大多发生在幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧。

GU直径一般在5～20mm，溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形，溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。

活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。

溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。

溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，其下的肉芽组织纤维化转变为瘢痕，瘢痕收缩使周周围黏膜皱襞向其集中。

胃溃汤和十二指肠溃疡同时存在称为复合性溃疡，约占5%。

【临床表现】

　　本病的临床表现多样化，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状，上腹部疼痛是溃疡的主要症状。

多数消化性溃疡有以下一些特点：

①慢性反复发作，病史可达几年甚至十几年。

②发作呈周期性，与缓解期相互交替。

多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服NSAID诱发。

③发作时上腹痛有节律性表现。

一、症状上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。

DU患者约有2/3的疼痛呈节律性：

早餐后1～3小时开始出现上腹痛，持续至午餐才缓解。

食后2～4小时又痛，约半数有午夜痛，患者常被痛醒。

GU也可发生规律性疼痛，但餐后出现较早，约在餐后1/2～2小时出现，至下次餐前自行消失。

午夜痛也可发生，但不如DU多见。

　　部分病例无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气、泛酸等症状，部分原因可能与伴随慢性胃炎有关。

溃疡痛是一种内脏痛，具有上腹痛而部位不很明确的特点。

如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛迅速扩散至全腹时应考虑有急性穿孔。

二、体征溃疡病患者缺乏特异性体征，溃疡活动时剑突下可有一固定而局限轻压痛，缓解时无明显体征。

【诊断】

一、典型的周期性和节律性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的重要依据，既往确诊过溃疡病或曾有上消化道出血史者更应高度怀疑。

需强调的是有溃疡症状者不一定患有消化性溃疡，而相当部分消化性溃疡患者的上腹疼痛常不典型，更有一部分患者可无疼痛症状。

因而确诊需依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查，尤以后者最有诊断价值。

二、X线钡餐检查气钡双重对比造影能更好地显示黏膜象。

溃疡的X线征象有直接和间接两种：

龛影是直接征象，对溃疡诊断有确诊价值。

间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等。

应注意活动性消化道出血是检查禁忌证。

三、胃镜检查胃镜检查不仅可对胃十二指肠黏膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理检查和HP检测，是公认诊断溃疡病和鉴别良恶性溃疡的最好方法。

内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），其中每一病期又可分为1和2两个阶段。

四、幽门螺杆菌检测HP检测已成为消化性溃疡的常规检测项目，可分为侵入性和非侵入性两大类。

常用的侵入性检测方法为快速尿素酶试验，组织学检查，黏膜涂片染色镜检，细菌培养和聚合酶链反应（PCR）等；非侵入性方法主要有13C-尿素呼气或14C-尿素呼气试验和血清学试验等。

其中快速尿素酶试验是侵入性试验中的首选方法，操作简便、迅速、费用低。

【鉴别诊断】

　　本病的主要临床表现为上腹疼痛，所以需与其他有上腹疼痛症状的疾病鉴别。

一、功能性消化不良指有消化不良的症状而无溃疡及其他消化系统病变。

表现为餐后上腹饱胀、嗳气、泛酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡。

鉴别有赖于X线和胃镜检查。

二、慢性胆囊炎和胆石症疼痛位于右上腹，与进食油腻有关，可放射至背部，伴发热、黄疸，B型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查等有助于鉴别。

三、胃癌GU与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查。

恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。

【并发症】

　　上消化道出血、穿孔和幽门梗阻是主要并发症。

由于有效治疗消化性溃疡药物的不断涌现和抗HP治疗的普遍开展，消化性溃疡并发症已大为减少。

一、出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，约占所有病因之50%。

约有10～25%的溃疡病患者以上消化道出血为首发表现。

出血量与被侵蚀的血管大小有关，毛细血管破裂只引起渗血，出血量小；如溃破的是动脉则出血急而多；轻者表现为黑粪，重者出现呕血。

一般出血50～100ml即可出现黑粪，超过1000ml就可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加速，在半小时内超过1500ml时会发生休克。

致命性出血多为十二指肠球后壁或胃小弯穿透性溃疡侵蚀黏膜下动脉所致。

第一次出血后约40%可以复发