基层残疾人专职委员表册Word格式.docx

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康复需求调查表

姓名

性别

男□

女□

出生

日期

年月日

民族

监护人姓名

与残疾人关系

配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□其他□

联系

电话

家庭

住址

残疾

人证

有□

无□

婚姻

状况

未婚□已婚□离异□丧偶□

职业

就业□未就业□务农□

文化

程度

文盲□小学□初中□高中（初）□大学（专）□大学以上□

主要生活来源

个人所得税□家庭供养□不定期社会救助□

享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□

医疗保障情况

享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□

得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□

生活自理程度

完全自理□需他人部分帮助□完全信赖他人帮助□

主要

视力：

□（盲、低视力□）

听力：

□

言语：

□（失语□发音保障□其他□）

肢体：

□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□

关节疾患□畸形□其他□）

智力：

精神：

等级

一级□二级□三级□四级□未评定□

原因

残疾原因：

遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□

有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射□（桑

拿、睡热炕等）□噪声□其他□

致残时间：

年月（精神病首次发病时间：

年月）

康

复

需

求

康复医疗

医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体娇治手术□理疗□传统医疗□

医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□

功能训练

盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其他□

听力语言：

听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他□

运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他□

运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其他□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他□

工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□

娱（体）疗□其他□

辅助器具

助视器□盲杖□盲人书写用具□

盲人报时用具□

助听器□人工耳蜗□语言训练器具□

会话交流用具□

认知图片□认知玩具□启智用具□

生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□

拐杖及助行器具□轮椅、手摇三轮车等代步工具□

防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其他器具□

文体用品□

其他服务：

购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器具□

心理服务

心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他□

知识普及

培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□

转介服务

康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□

信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□

劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□

参与社会生活□其他□

其他需求

村（社区）康复转介服务记录汇总表

编号

姓名

出生年月

家庭住址

联系电话

报送情况

反馈

备注

时间

接报人

结果

贫困残疾人辅助器具发放登记表

两当县残疾人联合会审核（盖章）填表日期：

年月日

残疾类别

身份证号

残疾人证号

月人均收入

辅助器具名称

领取人（签字）

残疾人状况登记表

家庭详细住址：

残疾人证号：

文化程度

政治面貌

户口性质

婚姻状况

医疗费性质

致残类别

致残原因

致残时间

残疾部位

法定监护人

社会就济元/年

亲属供养

元/年

享受优

惠政策

主要项目

折款（元/年）

已接受康复

手术

精神病综合防治

已使用器具

种类

名称

训练

其他

需接受康复

需使用器具

0~18岁残疾儿童、少年受教育情况入户登记表

县：

乡（镇）：

村（社区）：

一、基本情况

男□女□

1、视力残疾□、听力残疾□3、言语残疾□4、肢体残疾□5、智力残疾□

6、精神残疾□7、多重残疾□

残疾程度

四级□（轻度）

三级□（中度）

一、二级□（重度）

邮编

二、家庭情况

关系

是否享受低保

是否残疾

是□否□

三、就学经历情况（0~6岁填写项目1；

6~18岁填写项目1~6）

1、接受学前康复教育情况

A、否□B、正在□C、中途辍学D、已完成□

学校类型

特教学校学前班□随园就读□

康复教育机构□其他□

2、接受小学教育情况

特教学校学前班□随园就读□康复教育机构□

其他□

3、接受初中教育情况

特教学校学前班□随园就读□

4、接受高中（中专、技校阶段教育情况）

康复教育机构□其他□

5、未在校原因

A、多残□B、重残□C、路途远、交通不便□D、接送不便□E、学校不接收□F、其他__________

6、个人需求

A、普通学校就读□B、特教学校就读□C、送教上门□D、职业学校就读□E、其他_____________

被调查人签字：

填表人：

填表日期：

年月日

残疾人灵活就业证明

类型一：

该同志自________年_____月____日起在我家从事__________，连续工作已有_____日，月收入为_______元。

雇主签字：

日期：

雇主住址：

雇联系电话：

类别二：

该同志自年月日起在我村（社区）服务中心管理下，从事

，连续工作已有日，月收入为________元。

村（社区）服务中心章

中心负责人签字：

日期：

中心地址：

中心联系电话：

类型三：

该同志自________年_____月____日起在_____________处从事____________________，连续工作已有_______日，月收入为______元。

工作地村（社区）居委会经办人员签字：

电话：

户口所在地村（社区）居委会经办人员签字：

乡（镇）残联签字盖章

注意：

此材料可能会作为该同志向残联申请社会保险补贴的证明，请您据实填写。

对于骗取社会保险补贴的相关人员，残联将按照有关规定追究其责任。

乡（镇）残联政策咨询电话：

_______

城镇社会劳动力登记表

视力

左

何时由何地

何原因转来

身份

右

户口所

在地

现住址

本人简历

何年何月至何年何月

何地何单位任何职

收入情况

家庭主要

成员

与本人关系

在何单位任何职

职务

残疾人就业跟踪服务表

乡（镇）：

残疾人证号：

类别

所属

乡（镇）

邮政编码

户口地址

实际

居住地

培训情况

序号

培训日期

培训单位

培训内容

取得

证书

1

2

3

4

求职情况

推荐日期

推荐单位

单位地址

单位联系人

单位电话

岗位

困难残疾人家庭基础信息采集表

户主姓名

家庭户籍类型（城市、城乡混居）

家庭成员构成（夫妻、单身、夫妻一子等）

家庭人口数

家庭职业结构

住宅电话

特殊家庭结构

人均收入

人均居住面积

所属乡（镇）

入户分离

家庭描述

住房情况：

住房地址

住房性质[无住房、租公（私）房、借公（私）房]

房屋类型（简易楼房、简易平房、成套楼房）

房屋结构（砖瓦、土石、土坯、钢筋、砖混结构

采暖方式

建筑面积

使用面积

住房产权人单位

房屋产权人姓名

“两节”走访慰问困难残疾人情况一览表

村（社区）（盖章）：

年龄

残疾人

证号

享受何种补助

简要困难情况

家庭类型

注：

①家庭类型是指：

一户多残、老残一体、单亲、重残、其他

②享受何种补助是指：

低保、重残生活补贴、无固定收入

村（社区）残疾人活动记录表

___________乡（镇）

时间：

__________年______月______日

上/下午_________时______分至_______时_____分

地点：

___________________________________________

主办单位：

_________________________________参加人数：

______________________________

活

动

内

容

及

简

况

照

片

资

料