单病种管理登记本.docx

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单病种管理登记本

单病种管理记录本

科室:

年份：

孝感中心医院医务部

1.孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标

2.单病种质量管理实施小组成员名单

3.单病种质量管理小组职责、个案管理员职责

4.单病种质量管理制度

5.单病种质量管理工作流程

6.单病种质量管理工作方案

7.单病种质量管理控制分析（各科室自己写）

8.孝感中心医院_______科单病种质量管理月统计报告

9.孝感中心医院_______科单病种质量管理季度统计报告

10.孝感中心医院_______科病种质量管理培训记录

11.孝感中心医院_______科单病种管理登记表

附件1：

孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标

单病种目录

1、急性心肌梗死AMI

2、心力衰竭HF

3、社区获得性肺炎（成人、住院）CAP

4、髋关节置换术HIP

膝关节置换术KNEE

5、脑梗死STK

6、冠状动脉旁路移植术CABG

7、社区获得性肺炎（儿童、住院）CAP2

8、围手术期预防感染PIP

9、剖宫产CS

10、慢性阻塞性肺疾病COPD

11、围手术期预防深静脉血栓栓塞DVT

第一批单病种质量控制指标

国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

一、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分钟内实施溶栓治疗;

2.到院90分钟内实施PCI治疗;

3.需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证,无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物,有明确适应证,无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物,有明确适应证,无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭（ICD-10I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证,无禁忌证者）

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证,无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证,无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受

体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,有明确适应证,无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂,有明确适应证,无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

三、社区获得性肺炎（ICD-10J13-J15,J18）

（一）符合住院治疗标准,实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前,采集血、痰培养;

2.住院24小时以内,采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择;

2.非重症患者起始抗菌药物选择;

3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

四、髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（四）单侧手术输血量小于400ml。

（五）术后康复治疗。

（六）内科原有疾病治疗。

（七）手术后并发症治疗。

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天内出院。

（十一）患者住院天数与住院费用。

五、脑梗死（ICD-10I63）

（一）接诊流程。

1.按照脑卒中接诊流程;

2.神经功能缺损评估;

3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）或应用尿激酶的评估。

1.实施静脉rt-PA或尿激酶应用评估;

2.应用静脉rt-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

六、冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）

（1）实施手术前的评估与术前准备。

（2）手术适应证与急诊手术指征。

（3）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。

（4）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（5）术后活动性出血或血肿的再手术。

（6）手术后并发症治疗。

（7）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。

（8）切口Ⅰ/甲愈合。

（9）住院21天内出院。

（10）患者住院天数与住院费用

第二批单病种质量控制指标

适用病名ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译），人民卫生出版社。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译），人民军医出版社。

七、肺炎（儿童、住院）质量控制指标

（一）住院时病情严重程度评估；

（二）氧合评估；

（三）病原学检测；

（四）抗菌药物使用时机；

（五）起始抗菌药物选择符合规范；

（六）住院72小时病情严重程度再评估；

（七）抗菌药物疗程（天数）；

（八）符合出院标准及时出院；

（九）疗效、住院天数、住院费用（元）。

适用病名ICD-10编码：

ICD-10J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

八、围手术期预防感染质量控制指标

（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；

（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；

（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；

（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；

（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

执行科室

（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：

06.2普外一、普外二、普外三

（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：

80.6骨外一、骨外二、手血管外科

（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：

68.3妇科一、妇科二

（四）剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.0，74.1，74.2产科

（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术普外一、普外二、普外三ICD-9-CM-3：

53.0，53.1

（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：

47.0

（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：

51.23普外一、普外二、普外三

（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：

35.00-35.04胸心血管外科

（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：

38.1胸心血管外科

（十）足和踝关节固定术和关节制动术骨外一、骨外二、骨外三

ICD-9-CM-3：

81.11-81.18

（十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：

01.24神经外科

（十二）椎间盘切除术或破坏术骨外一、骨外二、手血管外科

ICD-9-CM-3：

80.50

（十三）乳房组织切除术85.2

第三批单病种质量控制指标

适用病名ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译），人民卫生出版社。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译），人民军医出版社。

九、剖宫产质量控制指标

（一）产前风险评估

（二）剖宫产指征选择

（三）预防性抗菌药物选择与应用时机

（四）胎儿娩出Apgar评分结果

（五）产后出血量评估

（六）产后并发症与再次手术

（七）新生儿并发症

（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育

（九）切口Ⅱ甲愈合

（十）住院天数与费用、疗效

（十一）患者对服务的体验与评价

（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.1

适用临床路径：

剖宫产临床路径，卫生部2010年版。

十、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期住院质量控制指标

（一）病情严重程度评估与分级

（二）收住院/或ICU符合指征

（三）控制性氧疗

（四）抗菌药物选择与应用适当

（五）支气管舒张剂、糖皮质激素选择与应用符合指征

（六）合并症处理适当

1.合并右心衰竭时可选用利尿剂

2.合并有左心室功能不全时可选用强心剂

3.合并肺动脉高压和右心功能不全时可选用血管扩张剂

4.有高凝倾向可选用抗凝药物

5.危重患者（如出现PaCO2明显升高时）可选用呼吸兴奋剂

（七）重症患者可根据病情需要选用无创或有创机械通气

（八）提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理教育服务

（九）住院天数与费用、疗效

（十）患者对服务的体验与评价

适用病名ICD-10编码：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期ICD-10：

J144.0/1

适用临床路径：

慢性阻塞性肺疾病临床路径，卫生部2010年版。

十一、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标

（一）有冠心病史患者术前使用β-阻滞剂（无禁忌症）

（二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖

（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）

（四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）

（五）住院天数与费用、疗效

（六）患者对服务质量的评价

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:

（一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:

35.2

（二）脊柱融合术ICD-9-CM-3:

81.35、81.36

35.21001

主动脉瓣生物瓣膜置换术

35.21002

Ross手术

35.22001

主动脉瓣机械瓣膜置换术

35.23001

二尖瓣生物瓣膜置换术

35.24001

二尖瓣机械瓣膜置换术

35.25001

肺动脉瓣生物瓣膜置换术

35.26001

肺动脉瓣机械瓣膜置换术

35.27001

三尖瓣生物瓣膜置换术

35.28001

三尖瓣机械瓣膜置换术

2.搭桥吻合术ICD-9-C