医疗机构驻点监督工作方案Word文档下载推荐.docx
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1.医疗服务（含中医）：
对机构执业、人员执业、医疗文书、医疗技术、临床用血、药品器械管理使用等内容进行监督。
2.传染病防控：
对预防接种、疫情报告、疫情控制、消毒隔离、医疗废物、重点传染病管理、实验室生物安全等内容进行监管。
3.妇幼计生：
对母婴保健技术服务、计划生育技术服务、人类辅助生殖技术服务等内容进行监督。
4.放射卫生：
对建设项目、放射诊疗许可、放射工作人员、设备与防护设施、质量保证与放射卫生防护、警示标志、放射事件处置等内容进行监督。
5.其他内容：
对法律法规规定的其他内容进行监督。
三、具体步骤
（一）确定驻点监督对象清单。
每年6月30日前，确定驻点监督对象清单，并报送区卫健局卫生科。
（二）布置前期准备工作。
每年7月15日前，区卫生计生监督所主动联系驻点监督对象，布置医疗机构做好前期材料准备工作；
明确医疗机构及各监督科室驻点迎检的负责人及联系方式，明确驻点监督时间节点，确保后续现场检查期间迎检的各负责人在岗配合。
制订并下发驻点监督安排表。
（三）开展驻点监督工作。
每年9月底前，完成年度驻点监督工作。
驻点监督采用医疗机构自查自纠与卫生监督机构监督检查结合的方式：
第一阶段（一周），医疗机构全面系统地针对“依法行医、规范执业”内容要求，自查自纠，并将自查报告及相关材料（材料清单见附件）报送卫生监督机构；
第二阶段（一周），卫生监督机构、局邀请的五院专家结合自查报告及相关材料，对医疗机构进行现场检查；
（四）总结和经验推广。
每年10月15日前，区卫生监督所要认真总结驻点监督经验做法，研究解决驻点工作中遇到的困难和问题，形成年度驻点监督工作报告。
四、工作要求
（一）加强组织领导。
医疗机构驻点监督是贯彻落实医疗卫生行业综合监管制度改革的重要举措，是改革完善医疗卫生监督模式的有益探索，也是推动医疗机构积极履行依法执业主体责任的重要抓手。
各单位和医疗机构要深刻认识医疗机构驻点监督的重要意义，高度重视，切实加强领导，明确责任分工，确保医疗机构驻点监督工作扎实开展，取得实效。
（二）注重统筹协调。
按照监督管理职责，区卫生计生监督
所应协调开展驻点监督工作，局卫生科要结合实际，统筹考虑监督对象、监督人员、技术力量和各项专项监督任务等情况，充分发挥学会、协会和专家库作用，提升监督执法效率。
及时沟通市级监督机构，为驻点监督工作提供技术保障。
（三）强化队伍建设。
区卫生计生监督所要借助驻点监督工作契机，通过驻点监督前集中培训、驻点过程实践操作、驻点结束后总结提升的方式，提高监督执法人员业务水平。
（四）建立长效机制。
通过每5年对县区级以上公立医疗机构及二级以上民营医疗机构开展一轮驻点监督，使驻点监督工作成为常态。
通过“管理”与“服务”相结合，加强对医疗机构依法执业的指导；
梳理监督过程中的“风险点”和“关键点”，为后续的日常监督做铺垫。
（五）及时报送经验总结。
各驻点监督员应于每年11月1日前，形成本辖区年度驻点监督工作报告，汇总至卫生科；
卫生科于11月10日前，形成全区年度驻点监督工作报告，报送至市卫健委。
附件：
1.驻点监督检查医疗机构需提交材料清单
2.区202x年医疗机构驻点监督实施安排
驻点监督医疗机构需提交材料清单
一、医疗卫生专业
（一）医疗、血液类
1．《医疗机构执业许可证》副本；
2.《事业单位法人证书》；
3.医院已经配置并使用的大型医用设备清单；
4.麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；
5.麻醉药品、第一类精神药品处方权授予医师名单；
6.负责药品不良反应监测工作人员名单；
7.近三年临床用血计划及相应的工作制度及管理规范；
8.临床用血管理委员会设立情况及工作制度；
9.临床用血申请管理制度；
10.应急用血工作预案；
11.近三年科室和医师临床用血评价及公示制度；
12.近三年医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度
及实施情况；
13.医疗质量管理委员会相关资料；
14.近三年医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、
技术规范的培训制度及实施情况，医疗质量安全核
心制度相关资料；
15.机构抗菌药物供应目录；
16.抗菌药物管理工作制度；
17.抗菌药物管理工作人员名单；
18.抗菌药物管理工作组资料；
19.感染性疾病专业医师名单；
20.抗菌药物分级处方权授予医师名单；
21.抗菌药物临床应用知识和规范化培训记录；
22.机构内抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报
告制度资料；
23.近三年医疗机构因抗菌药物受处分情况。
（二）医疗技术及处方类
1.限制类医疗技术临床应用清单（科室、开展项目、人
员资质）；
2.近一个月门诊、住院普通处方和麻醉精神药品处方；
3.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需
长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者建立的病历；
4.医疗机构处方点评制度，填写的处方评价表；
5.手术分级管理工作制度及开展各级手术目录；
6.医疗机构建立手术分级管理工作制度，建立手术准入
制度，严格执行手术部位标记和手术安全核查制度情况。
7.近三年医疗机构开展的临床研究项目目录及备案情况。
（三）人员资质类
1.执业医师人员名录（含港澳台及短期来华行医的外国
医师）；
2.护士人员名录；
3.药房处方调剂人员名录；
4.检验人员名录；
5.中级职称医师人员名录；
6.副主任以上职称医师人员名录；
7.医疗美容项目主诊医师人员名录；
8.医院授予医师手术分级名录。
二、中医卫生专业
（一）处方类
1.近一个月中医门诊、住院普通处方;
2.医疗机构处方点评制度，填写的中药处方评价表。
（二）人员资质类
1.中医有关临床科室执业医师人员名录（含港澳台及短
期来华行医的外国医师）；
2.中医有关临床科室护士人员名录；
3.中药房处方调剂人员名录。
三、母婴与计划生育专业
1.《母婴保健技术服务执业许可证》；
2.人员母婴保健技术考核合格信息；
3.你院从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术、终止妊娠手术的人员名录；
内容如下：
姓名
科室
学历
专业
职称
所从事的母婴保健专项技术
4.你院从事与计划生育有关的临床服务人员名录和其医师执业证书；
与计划生育有关的临床医疗服务包括：
避孕和节育的医学检查；
计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗；
施行避孕、节育手术和输卵（精）管复通手术；
开展围绕生育、节育、不育的其他生殖保健项目。
5.你院从事助产技术服务的人员名录。
身份（医师/护士/助产士）
四、传染病防治与消毒专业
1.传染病防治（感染性疾病科、医院感染管理等）、疫情报告、医疗废物及生物安全等管理组织。
疫情报告、预检分诊、生物安全管理、消毒隔离、医疗废物处置等制度；
2.科室设置情况，是否有预防接种门诊、感染性疾病科（发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊等），消毒供应中心、血透室、内镜室、口腔科、手术室、新生儿室、ICU，是否有病原微生物实验室，实验室数量、级别；
3.医疗废物处置合同，医疗污水检测报告，一、二级实验室备案证明；
4.消毒产品管理档案：
消毒产品进货验收制度、使用的消毒产品清单（灭菌器械及指示物、皮肤黏膜消毒剂、手消毒剂等）、产品的企业卫生许可证、产品的卫生安全评价报告（包括检验报告结论）。
五、放射卫生专业
1.医疗机构放射防护组织及放射防护制度汇编；
2.《放射诊疗许可证》副本；
3.近三年放射诊疗建设项目职业病危害评价报告及卫生健康行政部门批复；
4.近三年的放射诊疗设备和场所检测报告；
5.放射诊疗设备清单；
6.放射工作人员清单；
7.放射场所配备放射防护用品清单；
8.放射工作人员职业健康监护档案（包括体检、个人剂量、人员培训）；
9.放射工作人员《放射工作人员证》；
10.近三年医用直线加速器、PET、SPECT机等放射诊疗设备的稳定性检测记录。
备注：
相关材料需为加盖公章的复印件，鉴于提交材料的数量巨大，可以提交电子版。
附件2
区202x年医疗机构驻点监督实施安排
序号
医疗机构
机构类别
时间安排
负责科室
备注
1
平安道医院
一级医院
202x.7.26-202x.8.6
林明贤、刘
胜
2
西坂医院
202x.8.9-202x.8.20
纪东海、周连海
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