先天性结构畸形救助项目实施方案Word文档格式.docx
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初审未通过的，定点医疗机构通知患儿法定监护人，法定监护人可补充材料再次申请。
初审需在10个工作日内完成。
定点医疗机构要及时将通过初审的申请材料录入“先天性结构畸形救助项目管理信息系统”（），提交***妇幼保健中心。
3.***复审。
***妇幼保健中心负责定期组织专家，对定点医疗机构报送的患儿申请材料进行复审，填写《先天性结构畸形救助项目受助对象复审合格名单》（附5），连同患儿申请材料报送基金会。
复审未通过的，***妇幼保健中心应及时告知定点医疗机构反馈患儿法定监护人。
参加复审的专家组总人数应在7人以上。
对每类疾病的复审需相关专家3人以上，超过半数同意即为评审通过。
4.基金会复核及公示。
基金会对各省报送的患儿申请材料进行复核，定期将通过复核的患儿名单在官方网站公示。
5.发放受助对象回执单。
基金会将经公示无异议的患儿名单返回***妇幼保健中心，由***妇幼保健中心通知相应的定点医疗机构。
定点医疗机构向患儿监护人发放并指导填写《先天性结构畸形救助项目受助对象回执单》（附6）。
监护人向定点医疗机构提交回执单、合规的医疗收费票据原件、患儿或其监护人的银行卡或存折信息。
具体要求详见回执单相关规定。
定点医疗机构将患儿监护人提交的回执单及相关材料报送***妇幼保健中心，经由***妇幼保健中心审核后报送基金会。
6.拨付救助款项。
基金会对患儿所有资料及医疗收费票据进行审核确认无误后，核定医疗费用补助金额，向受助患儿或其监护人银行账户拨付相应救助金，并向***妇幼保健中心反馈受助患儿名单及金额。
7.回访。
定点医疗机构在基金会拨出救助金10个工作日内，对受助患儿监护人进行回访，填写《先天性结构畸形救助项目受助对象回访情况登记表》（附7），了解救助金到位、患儿康复和满意度等情况，并将回访信息录入项目管理信息系统。
（二）项目信息收集。
***妇幼保健中心于每月5日前向***卫生计生委妇幼处和基金会报送上月项目进展报告（附件10），于每年1月20日前将上一年度全区《先天性结构畸形救助项目受助对象回访情况登记表》（附7）、《先天性结构畸形救助项目受助个人情况登记表》（附8）、《先天性结构畸形救助项目救助人数汇总表》（附9）及年度总结报告。
四、组织与管理
（一）组织实施单位及职责。
***卫生计生委负责辖区内项目组织实施，制定实施方案，确定***项目管理机构、定点医疗机构，组建项目专家组，报国家卫生计生委妇幼司和基金会备案。
组织开展项目宣传、人员培训和业务指导，定期开展督导检查。
各地（州、市）卫生计生委负责开展项目的宣传动员，结合全民健康体检等工作筛查出符合救助条件的贫困患儿，充分发动基层卫生计生工作人员的积极性，组织动员患儿到定点医疗机构接受诊治和救助。
***妇幼保健中心负责开展项目宣传、人员培训、业务指导和项目执行，对患儿申请材料进行复审，存档等。
定点医疗机构负责开展项目宣传，负责对患儿开展临床诊疗，救助材料的初审和信息录入，及时对受助患儿进行回访及满意度调查。
***妇幼保健中心和定点医疗机构要成立项目工作领导小组和办公室，实行专人负责、专项管理。
（二）经费管理。
先天性结构畸形救助项目所需资金由中央专项彩票公益金全额支持。
患儿救助金由基金会直接拨付患儿或其监护人银行账户。
基金会向***妇幼保健中心拨付管理经费，用于开展项目宣传、人员培训、资料审核和录入、专家评审、数据整理和分析、救助情况回访、督导检查、资料存档等工作。
项目经费管理遵循《中央专项彩票公益金支持出生缺陷干预救助项目管理办法》、《中央和国家机关会议费管理办法》、《中央和国家机关培训费管理办法》及其他相关规定。
附：
1.先天性结构畸形救助项目救助病种名单
2.家庭贫困证明
3.先天性结构畸形救助项目定点医疗机构申请表
4.先天性结构畸形救助项目个人申请表
5.先天性结构畸形救助项目受助对象复审合格名单
6.先天性结构畸形救助项目受助对象回执单
7.先天性结构畸形救助项目受助对象回访情况登记表
8.先天性结构畸形救助项目受助个人情况登记表
9.先天性结构畸形救助项目救助人数汇总表
10.先天性结构畸形救助项目月度进展报告
附1
先天性结构畸形救助项目病种名单
包括六大类先天性结构畸形：
①神经系统先天性畸形；
②消化系统先天性畸形；
③泌尿系统及生殖器官先天性畸形；
④五官严重结构畸形；
⑤肌肉骨骼系统先天性畸形；
⑥呼吸系统先天性畸形。
具体病种及其对应ICD-10编码如下：
表1神经系统先天畸形
序号
疾病名称
ICD-10编码
1
脑膨出
Q01
2
先天性脑积水
Q03
3
脊柱裂（包括脊髓栓系）
Q05
4
脊髓的其他先天性畸形
Q06
5
颅骨缝早闭
Q75.0
6
长头
Q67.2
7
阿-基氏综合征
Q07.0
表2消化系统先天畸形
8
门静脉连接异常
Q26.5
9
门静脉-肝动脉瘘
Q26.6
10
食管先天性畸形
Q39
11
先天性肥大性幽门狭窄
Q40.0
12
先天性裂孔疝
Q40.1
13
小肠先天性缺如、闭锁和狭窄
Q41
14
大肠先天性缺如、闭锁和狭窄
Q42
15
麦克尔憩室
Q43.0
16
先天无神经节性巨结肠[赫希施斯普龙病]
Q43.1
17
先天性肠固定畸形
Q43.3
18
双重肠
Q43.4
19
异位肛门
Q43.5
20
直肠和肛门先天性瘘
Q43.6
21
泄殖腔存留
Q43.7
22
胆管闭锁
Q44.2
23
胆总管囊肿
Q44.4
24
环状胰腺
Q45.1
表3泌尿系统及生殖器官先天性畸形
25
先天性无阴道
Q52.0
26
隐睾
Q53.903
27
尿道下裂
Q54
28
阴茎屈曲畸形
Q55.601
29
性别不清和假两性同体
Q56
30
肾缺如和肾的其他萎缩性缺陷
Q60
31
囊性肾病
Q61
32
先天性肾盂积水
Q62.0
33
先天性巨输尿管
Q62.2
34
先天性输尿管畸形
Q62.801
35
先天性膀胱－输尿管－肾反流
Q62.7
36
分成小叶的、融合的和马蹄形肾
Q63.1
37
异位肾
Q63.2
38
尿道上裂
Q64.0
39
膀胱外翻
Q64.1
40
先天性后尿道瓣
Q64.2
41
脐尿管畸形
Q64.4
42
膀胱先天性憩室
Q64.6
43
膀胱和尿道的其他先天性畸形
Q64.7
表4肌肉骨骼系统先天畸形
44
髋先天性变形
Q65
45
马蹄内翻足
Q66.0
46
脊柱先天性变形
Q67.5
47
先天性漏斗胸
Q67.601
48
先天性鸡胸
Q67.7
49
胸的其他先天性变形
Q67.8
50
胸锁乳突肌先天性变形
Q68.0
51
手先天性变形
Q68.103
52
膝先天性变形
Q68.2
53
多指（趾）
Q69
54
并指（趾）
Q70
55
膝先天性畸形
Q74.1
56
脊柱及骨性胸廓先天性畸形
Q76
57
骨软骨发育不良，伴有管状骨和脊柱的发育缺陷
Q77
58
先天性膈疝
Q79.0
59
膈的其他先天性畸形
Q79.1
60
脐突出
Q79.2
61
腹裂
Q79.3
表5呼吸系统先天畸形
62
喉先天性畸形
Q31
63
气管和支气管先天性畸形
Q32
64
肺先天性畸形
Q33
65
纵隔先天性囊肿
Q34.1
66
甲状舌管囊肿
Q89.202
表6五官严重结构畸形
67
引起听力缺陷的耳先天性畸形
Q16
68
耳前的窦道和囊肿
Q18.1
69
鼻后孔闭锁
Q30.0
70
腭裂
Q35
71
唇裂
Q36
72
腭裂，伴有唇裂
Q37
附2
家庭贫困证明
兹有我社区（村委会）居民（村民）（患儿监护人姓名），身份证号,家庭住址，家庭人口共人，家庭年收入为元，人均年收入元，家庭经济困难。
其子/女（患儿姓名），身份证号，患有（疾病名称），已在（医院名称）接受治疗。
因治疗费用相对较高，现向中国出生缺陷干预救助基金会申请先天性结构畸形救助项目医疗救助金。
以上所述属实，特此证明。
村（居）委会所在地：
省（区、市）市（州）县（市、区）
村（居）委会经办人签字：
联系电话：
（盖章）
年月日
附3
先天性结构畸形救助项目
定点医疗机构申请表
单位名称
单位地址
法人代表
联系人及电话
填表日期
中国出生缺陷干预救助基金会
二〇一八年
填写须知
1.严格按报表设定的格式、所列标题如实、认真填写，不得自行增删报表栏目。
2.上报报表打印为A4复印纸，左侧装订成册。
表内文字统一用5号宋体。
3.在相应的选项内划“√”，有些选项可多选。
4.申请单位应对所提供材料的真实性负责，由单位负责人签字，加盖单位公章后报出。
5.申请表中要求提供的其他文字性说明材料和照片均应与申请表一并双面打印装订成册。
一、基本信息
单位名称
详细地址
通讯地址
邮政编码
法人代表
联系人
固定电话
移动电话
传真
联系邮箱
二、申请单位医疗级别：
三、是否有相对独立的小儿外科：
是口否口
四、每年各科室独立完成儿童先天性结构畸形诊疗手术总计例数：
五、基本情况（包括：
申请单位简介、申请单位特色、创建发展历程、法人单位证书复印件等）
六、简要描述医院能够进行先天性结构畸形诊疗及救助的设施设备、手术器械、技术梯队情况，以及是否具备诊疗处置能力、全身并发症处理、综合抢救能力等情况。
七、在先天性结构畸形诊疗、救助方面的主要成绩和经验。
八、申请单位意见
负责人签字：
单位：
年月日
九、省（区、市）卫生计生委意见
单位：
年月日
附4
申请人治疗前后照片
先天性结构畸形救助项目个人申请表
申请人姓名：
性别：
出生年月日：
监护人姓名：
与申请人关系：
监护人身份证号码：
家庭电话：
手机：
（请务必提供正确的联系方式，以便后续沟通）
户籍所在地：
省（市、区）市（州）县（市、区） 乡（镇）村
通讯地址：
邮编：
申请日期：
年月日
申请须知
本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）制作并负责解释。
项目申请对象为18周岁以下（含）、家庭贫困、临床确诊为先天性结构畸形的患儿。
本项目仅针对患儿救助申请日期的上一年度1月1日（含）以后在项目定点医疗机构产生的医疗费用进行补助。
本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。
为保证治疗效果和项目真实性，申请人须已在项目定点医疗机构接收诊断、手术或相关治疗，并通过项目定点医疗机构进行申请。
本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。
先天性结构畸形救助项目对符合救助要求的先天性结构畸形患儿为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。
社会定向捐助的患儿除外。
对申请资料中出现的虚假、伪造、隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；
如已获救助，基金会保留依法追索救助金的权利。
申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。
获得救助的申请人监护人有责任和义务配合基金提供必要的文字、照片、影像等宣传资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。
申请人或/并其监护人（签名或按手印）：
年月日
申请人基本信息及申请救助理由
申请人姓名
性别
出生年月日
民族
家庭成员
情况
姓名
年龄
与申请人关系
身份证号
工作或学习单位
家庭经济
状况
户籍性质
A．农业B．非农业
家庭人口总数
主要收入
来源
家庭年收入（元）
人均年收入（元）
申请救助
理由
申请人或其监护人签名：
年月日
申请人医疗情况简述
申请人确诊时间：
年月日
确诊医院：
;
确诊病名：
；
治疗所在医疗机构名称：
，治疗效果：
治疗时间：
年月日至年月日；
治疗期间费用总额：
元；
其中家庭自付费用：
申请人是否有医疗保险（须如实填写）？
如有，具体报销比例是多少？
1.身份证明材料：
证明申请人与其法定监护人关系的户口簿和身份证复印件。
如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生医学证明复印件，或户籍地派出所开具的监护关系证明原件及申请人近期照片。
孤儿需提供当地民政局或福利院证明原件。
2.病情和治疗证明材料：
定点医疗机构出具的患儿病情诊断证明、住院首页及病历、出院记录、相关医学影像资料报告单原件（或加盖医院章的复印件），如有门（急）诊自付费用应一并提供门（急）诊记录。
3.家庭经济贫困证明材料：
村（居）委会等出具的贫困证明原件，或低保证、低收入证、建档立卡贫困户证明材料复印件（由定点医疗机构核查原件）。
4.以上证明材料另附，与本申请表一起申请。
如需留存请自行复印备份。
申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料
初审意见
（定点医疗机构盖章）
联系电话:
经办人签字：
年月日
专家复审意见
（项目管理机构盖章）
经办人签字：
复核意见
（基金会盖章）
经办人签字：
评审单位意见
-31-
附5
先天性结构畸形救助项目受助对象复审合格名单
省级项目管理机构（盖章）：
填报时间：
患儿姓名
/出生证号
户籍地址
监护人姓名
监护人身份
证号
联系
电话
病名
医保
类型
自付金额（元）
申请救助金额（元）
附6
受助对象回执单
（受助对象姓名）：
国家卫生计生委妇幼司、中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）于2017年启动实施先天性结构畸形救助项目。
项目主要针对发病率相对较高、有成熟干预技术、治疗效果好的先天性结构畸形，为患儿提供医疗费用补助，减轻患儿家庭医疗负担。
您的申请经定点医疗机构初审及项目管理机构复审，结果为评审通过，为帮助您顺利办理补助手续，现告知您如下事项：
1.本项目对申请人提出救助申请日期的上一年度1月1日（含）以后，在定点医疗机构的诊断、手术、治疗和康复医疗费用给予补助。
依据患儿医疗费用家庭自付情况，一次性给予3000元-30000元补助，每位患儿具体补助标准如下：
（1）自付费用超过3000元（含）、小于4000元的，医疗费用补助标准为3000元。
（2）自付费用超过4000元（含）的，按自付费用的75%予以补助，最高补助额为30000元（含）。
2.您必须保证此前所提供的求助资料的真实性，若存在虚假、伪造或隐瞒等行为，通过核实后将不予救助，并进行通报，纳入失信名单。
3.本项目原则上为一次性救助，同一申请人只有一次获得救助的机会，本次救助后将不再接受重复申请。
4.终止救助
（1）如发现申请人隐瞒实际情况，或提供虚假、伪造材料的，终止救助；
（2）家庭自付部分金额不足3000元的终止救助。
5.项目只在医疗费用上予以补助，不承担治疗效果、医疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医患双方自行解决。
6.为便于接受社会监督，国家卫生计生委妇幼司和基金会可根据工作需要，通过媒体对外公布受助申请人的基本情况。
7.通过复审并公示无异议后，申请人监护人须通过项目定点医疗机构向项目管理机构提交以下资料：
（1）监护人签字并按手印（拇指或食指手印）后的《先天性结构畸形救助项目受助患儿回执单》一份。
（2）申请人治疗前后照片（可提供电子版）。
（3）合规的医疗票据，包括住院医疗票据或门（急）诊医疗票据。
具体要求如下：
①没有参加任何医疗保险的申请人，直接提供医疗票据原件，收据上无收费明细的需同时提供明细清单。
②参加“新农合”、“城镇医保”或其他商业保险的患儿，且就治医院可办理医保实时结算报销的，由申请人提供报销后的原始票据；
如就治医院无法办理医保实时结算报销的，由申请人先到相关部门报销，报销后提供报销补偿单原件（报销部门需要留存原件的，应提供加盖报销部门公章的复印件）及加盖有报销部门公章的医疗票据复印件，医疗票据上无收费明细的需同时提供明细清单。
③
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