过敏性鼻炎人群现况调查问卷(A卷)Word格式文档下载.docx
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年£
月£
日
1.6民族:
1.£
汉 2.£
蒙 3.£
回 4.£
藏5.£
维吾尔6.£
其它
1.7受访者目前联系方式
1.7.1家庭地址:
市县(市、区)社区(镇)
小区(村)号楼单元房间
1.7.2手机号码:
£
1.7.3代理人姓名(适用于12岁以下小儿或不能亲自填写的受访者):
、
1.7.4受访者与代理人关系(适用于12岁以下小儿或不能亲自填写的受访者):
孙子孙女6.£
父母
7.£
2.一般情况
2.1职业(包括离退休前):
无职业 2.£
学生3.£
工人4.£
农民 5.£
军人6.£
公务员
专业技术人员8.£
商业服务9.£
2.2文化程度:
研究生及以上 2.£
本科3.£
大专 4.£
中专或中技学校
5.£
高中 6.£
初中 7.£
小学 8.£
不识字
2.3婚姻状况:
1.£
未婚2.£
已婚3.£
丧偶4.£
离婚
2.4出生地:
1.£
城市2.£
农村9.£
不详
2.5现居住地区:
农村已居住年
2.6曾居住地:
无2.£
有
如选择“有”,请依次(从最近年代开始)填写曾居住地区和居住时间
2.6.1曾居住地:
①②③④
2.6.2曾居住年限:
①年②年③年④年
2.7共同生活家庭人口:
一人2.£
二人3.£
三人4.£
四人5.£
五人以上
2.8家庭月人均收入(单位:
元):
300以下2.£
300-10003.£
1001-30004.£
3001-100005.£
10001-200006.£
大于200009.£
2.9父母受教育程度:
2.10医疗费用来源:
自费2.£
公费医疗保险3.£
商业保险4.£
农村合作保险9.£
3.过敏性疾病的危险和保护因素
3.1身体基本指标:
体重:
公斤身高:
CM腰围:
CM
3.2您在6岁之前是否曾和宠物共居一室超过6个月?
1.□否2.□是3.□不详
3.3您在婴儿期母乳喂养是否超过6个月?
3.4您最近10年染过头发吗?
1.□否2.□是
如是,请描述1.□少于两年一次2.□□次/年3.□染发已有□□年
3.5您是否吸过烟?
1.□否2.□是
如是,请描述您吸烟的大概累计情况是(未戒烟者可不必填第4项):
1.□□支/天2.□□包/月3.已吸烟累计□□年4.已戒烟□□年
3.6您经常生活在被动吸烟的环境中吗?
如是,请描述您吸烟的大概累积情况是(未脱离者可不必填第4项):
1.□□天/月2.□□□天/年3.被动吸烟累计□□年
4.已脱离被动吸烟环境□□年
3.7您经常居住的房间装修过吗?
1.□否2.□是3.□不详
如选“是”,请指出装修距现在的时间,您在这样的装修环境之中已居住年?
1.□1年内2.□3年内3.£
5年内4.□10年内5.□超过10年
3.8你家周围100米内存在如下的环境污染吗?
(可多选)
臭水沟3.£
垃圾站4.£
噪声5.£
供暖公司(燃煤)
其他问题(请注明:
______)
3.9你家与主要交通干道(双向四车道)相距大约多少米?
小于50米2.£
50-100米3.£
101-200米4.£
201-300米
301米及以上6.£
不清楚
3.10你家室内开窗通风情况?
3.10.1冬季1.£
每周>
3次2.£
每周1-3次3.£
不开窗
3.10.2春秋季1.£
3.10.3夏季1.£
3.11你家最近5年的主要取暖方式是什么?
(单选)
无2.£
自燃气取暖3.£
自燃煤取暖4.£
电供暖(电炉/电暖气/空调等)5.£
集中供暖6.£
其他(请注明_____)
3.12你家最近5年冬季做饭主要用什么燃料?
煤2.£
天然气3.£
液化气4.£
电力5.£
秸秆6.£
其他_____
3.13你家最近5年做饭时是否使用抽油烟机或排风扇?
否2.£
是
3.14您最近5年的饮食习惯:
1.□无偏食,饮食均衡2.□以红肉类肉食为主3.□经常吃鱼及海鲜
4.□很少吃蔬菜水果5.□很少吃红肉类食物6.□经常吃蔬菜水果
7.□很少吃鱼及海鲜8.□经常吃方便面、美式快餐(麦当劳肯德基每周多于2次)
3.15请选择您近5年最常饮用的饮料:
白开水2.□绿茶3.□红茶4.□其他茶5.□可乐等碳酸饮料
6.□咖啡7.□鲜榨果蔬汁8.□牛奶酸奶9.□果茶果汁10.□其他
3.16您常住的居室近5年使用跟空气污染有关的化学品吗(可多选)?
不用2.£
杀虫剂3.£
驱蚊剂4.£
防蛀剂5.£
空气清新剂
消毒剂7.£
其他(请注明:
3.17您常住的居室近5年使用洗衣粉和化学洗涤剂洗涤衣物、床上用品的情况是:
1.□从不使用2.□间隔3个月以上偶尔使用3.□间隔3-4周
4.□每2周5.□每周6.□每3-4天7.□每天8.□每天多次
3.18您如何评价您个人的卫生习惯
1.□平均每2周或2周以上用香波和浴液洗澡1次
2.□平均每周用香波和浴液洗澡1-2次
3.□平均每周用香波和浴液洗澡3-5次
4.□平均每周用香波和浴液洗澡6-10次
5.□平均每天用香波和浴液洗澡2次或2次以上
6.□偶尔用香波或浴液,多数时间用仅用清水洗澡
3.19您使用滴露、84消毒液、洗消净等消毒液清洁居室和衣物的频率是:
4.□每2周5.□每周6.□每3-4天7.□每天8.□每天多次
3.20您使用化学洗涤剂清洗蔬菜水果和餐具的频率是:
3.21您出生后至2岁这段时间的主要居住地?
1.□大中城市2.□城镇3.□农村
3.22您过去5年内每天在室外活动(阳光下的室外活动)的平均时间是:
1.□几乎不在室外活动2.□小于1小时3.□1-2小时4.□3-4小时
4.□5-7小时5.□8-11小时6.□超过12小时
3.23您家庭人均拥有轿车情况?
1.□无汽车2.□八人一辆3.□五人一辆4.□三人一辆
5.□两人一辆6.□一人一辆7.□一人两辆
3.24您每天在电脑前工作的时间情况是:
1.□从未用过电脑2.□每周偶尔使用3.□每天少于1小时
4.□每天用2-4小时5.□每天用5-8小时6.□每天超过8小时
3.25你最近10年经常(每年超过2次)口服、肌肉或静脉注射抗菌素吗?
1.□否2.□是3.□不详
如选择“是”,请选择:
平均每年1-2次,累计使用时间不超过20天
2.£
平均每年3-4次,累计使用时间不超过30天
3.£
平均每年5-6次,累计使用时间不超过45天
4.£
平均每年7-10次,累计使用时间不超过75天
平均每年超过10次,累计使用时间超过75天
3.26你养过动物吗?
1.□从未养过2.□曾经养过3.□正在养
3.27您父母兄弟姐妹子女及父系或母系亲属是否患有过敏性疾病
1.□否2.□是3.□不详
4.过敏性鼻炎初筛
4.1您在没有着凉和感冒的情况下,过去曾反复出现过以下症状吗?
如您的回答全部为“否”,请跳到问题4.4
4.1.1流清鼻涕1.£
否2.£
4.1.2打喷嚏,剧烈的和阵发性喷嚏1.£
4.1.3鼻堵1.£
是
4.1.4鼻痒1.£
4.1.5眼睛发红、发痒、流泪1.£
4.2您过去有过反复发作性(超过3次,持续时间超过2周)鼻痒,喷嚏、流清鼻涕的症状吗?
如选择“否”,请直接回答问题4.4
4.3如果4.1和4.2中任一问题选择“是”,您的上述症状通常在哪些月份出现?
0.£
无季节性1.£
1月2.£
2月3.£
3月4.£
4月5.£
5月6.£
6月
7月8.£
8月9.£
9月10.£
10月11.£
1月12.£
12月
4.4最近12个月,您在没有着凉和感冒的情况下,是否曾反复出现以下症状?
如您的回答全部为“否”,请直接跳到问题4.9
4.4.1流清鼻涕1.£
4.4.2打喷嚏,剧烈的和阵发性喷嚏1.£
4.4.3鼻堵1.£
4.4.4鼻痒1.£
4.4.5眼睛发红、发痒、流泪1.£
4.5最近12个月,您有过反复发作性(超过3次,持续时间超过2周)鼻痒、喷嚏、流清鼻涕的症状?
4.6最近12个月,您的鼻部不适通常在哪些月份出现?
4.7最近12个月,您有上述鼻不适症状的同时还伴有眼痒流泪吗?
1.□否2.□是
4.8最近12个月,上述鼻子不适如何影响你的日常生活?
1.□毫无影响2.□稍微影响3.□相当影响4.□严重影响
4.9您曾经被医生诊断为“过敏性鼻炎”吗?
1.£
否2.□是
如选择“是”,首次出现过敏性鼻炎症状的年龄是岁。
4.10您曾有过季节性对花粉过敏吗?
1.□否2.□是
4.1至4.7任一问题选择“是”,请继续回答问卷(B),并做过敏原皮肤点刺试验,如均选择“否”,则不必回答问卷(B)。