医院环境微生物监测点与感染预防的新策略Word文件下载.docx
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•物品如被服、护理过程中使用器械和物品。
合理保洁能限制细菌存活危险性,因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养条件才能生存
•在食物中
•细小尘埃和咳嗽或说话产生飞沫（细菌小于直径10um能在空气中保存数小时,它能象细小尘埃一样被吸入
--WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版
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作为感染来源医院环境有哪些?
•空气
•水
•物体表面
–医疗物品:
医疗器械,药品接触
–生活用品
•食物
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评估对环境和感染关联强度8项准则
1.有机体在媒介上能够生存。
2.有机体可以从使用中媒介培养。
3.有机体科在媒介中或媒介上繁殖。
4.一些获得性感染不能用其他公认传播方式解释。
5.回顾性病例对照研究显示暴露于媒介和感染有关联。
6.当不止一个相似媒介在使用时,可开展前瞻性病例对照研究。
7.前瞻性研究分配接触媒介那一部分患者显示暴露和感染之间有关联。
8.净化媒介,感染传染得以消除。
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普通病区常规空气培养监测结果是典型垃圾数据!
•普通病区空气中绝大多数细菌和医院感染无明显关系
•病区空气细菌卫生标准无科学依据（尘埃粒子浓度意义更大
•采样时普通沉降法,临床操作经常不规范•使用培养平皿质量不佳,培养时间不一致•培养结果超标处置方法,不科学、不规范•这些数据通常没有价值
Dr.HUBijie
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空气微生物监测
采样方法:
（1布点方法:
室内面积≤30m2,设内、中、外对角线3点,内、外点布点部位距墙壁1m处;
室内面积>
30m2,设4角及中央5点,4角布点部位距墙壁1处。
（2平板暴露法:
将普通营养琼脂平板（直径为9cm放在室内各采样点处,采样高度为距离地面1.5m,采样时将平板盖打开,扣放于平板旁,暴露5min,盖好立即送检。
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平板沉降法（奥氏公式
2
菌落数/m3
=N×
（100/A×
（5/T×
（1000/10
=50000N/AT
将送检平板置37℃温箱培养48,计算菌落数,并分离致病菌A为平板面积（cm3;
T为平均暴露时间（min;
N为平均菌落数（cfu
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空气微生物还要监测吗?
•经空气传播微生物
•常规空气培养能监测微生物
•空气培养方法和准确性
•和医院感染关联性
•超标后处理方法
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曲霉属
•不合适通风系统
•空气过滤装置
•空气过滤网
•窗式空调机
•污染空气回流
•排气口污染
•不合适天花板
•纤维隔板和有孔金属天花板•瓷砖天花板,石膏灰泥板•防火材料
•潮湿木质建筑材料•朝向建筑工地打开门•建筑
•敞开窗户
•处置管道门
•医院吸尘器
•电梯
•扶手
•墙壁
•病区配餐室
•食物毛霉菌/根霉菌
•直升机场
赛多孢菌
•建筑
青霉属
•腐烂木质柜子、渗漏管子•通风管道玻璃纤维隔离板•空气过滤器
•局部麻醉
枝顶属
•空气过滤器
枝孢属
申克孢子丝菌
环境中真菌病原体:
进入并污染医疗机构
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医疗机构中供暖、通风和空调（HVAC系统•为医护人员、病人和探访者提供舒适室内温度和湿度;
•抑制气味;
•排出污染空气;
•满足空气调节要求,使易感医护人员和病人免于接触空气中和健康有关病原体;
•把空气中病原体传播给感染病人危险性降至最低。
•一个空调通风系统包括一个室外进气口;
过滤器;
湿度调节装置（即夏季除湿,冬季加湿;
供暖和制冷设备;
风扇;
管道系统;
排气装置;
和合理分配空气寄存器、扩散器和格栅。
•医疗机构空调通风系统性能降低,无效过滤,安装不当,疏于维修,均会导致和健康相关空气传染病传播。
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2010-9-6Dr.HUBijie20通风系统图解
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2007年对中央空调出风口采样
有关微生物空气取样中悬而未决问题•缺少真菌孢子水平和感染率相关性标准数据（如没有安全暴露水平
•缺乏标准实验方案（如取样间隔,样品数量,取样位置等•需要许多实验室支持
•培养问题（如假阴性,不敏感,取样和记录结果之间时间滞后效应
•新,复杂聚合酶链反应（PCR分析法
•曲霉菌感染培养周期未知
•取样器读数差异
•用到取样器敏感度（如采样空气样本体积
•在有关取样环境文献中缺乏细节信息（如空房间还是使用中房间,期望真菌浓度,和室外空气流入速率
•缺乏环境和临床真菌种群相关性研究
•高危病人活动不确定性（如来访者和不佩戴呼吸保护措施呆在保护性环境之外时间
•需要确定真菌培养理想温度（35C最普遍使用温度
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需要隔断结构建筑/维修项目•墙壁,墙板,塑料,瓷砖,天花板瓷砖拆除
•地板和地毯、窗、门和casework移除
•会导致水成雾状散开高危区域水槽和铅管作业
•会导致裸露天花板空间一些设施拆除、安装、改道（如重新布线,电线安装,HVAC管道系统,铺设管道•爬进天花板空间,引起灰尘飞扬
•拆除,修理和建设电梯
•修理水害
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外部拆除和装修时曲霉菌大增•外部拆除、根据计划进行建筑物内爆和泥土挖掘都能产生大量含有空气传播微生物灰尘和碎片;
•在一个研究中,挖掘期间室外空气和HVAC吸入空气中所含全部真菌为20,000CFU/m3,烟曲霉500CFU/m3,而平时分别仅为19
CFU/m3和4CFU/m3
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曲霉菌感染控制措施
•中央空调系统清洁和消毒
•抑制空气中粉尘
•正压病房和层流?
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病毒主要传播方式是通过飞沫•病毒主要传播方式是通过飞沫接触,极少由空气传
播途径引起感染。
•这些病毒在何种感染状态下会通过空气传播还不清楚,但病人在病毒感染早期大量病毒粒子排入空气,可能会通过空气传播疾病。
•由流感病毒引起感染爆发主要发生在护理院,很少出现在医疗机构、新生儿重症监护病房、慢性病病房、骨髓移植病房及儿科病房
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空气传播:
主要感染控制方法
•负压病房
•通风
•N95口罩
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飞沫传播:
•呼吸卫生/咳嗽礼仪
•外科口罩
•社交距离
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旧金山市政大厅设置酒精擦手液
2010-9-6Dr.HUBijie32水源性医院感染部分微生物•革兰阴性菌–铜绿假单胞菌–
嗜水气单胞菌–
洋葱伯克霍尔德氏菌–
嗜麦窄食单胞菌–
粘质沙雷菌–脑膜脓毒败血黄杆菌–
不动杆菌–嗜肺性军团菌
•分枝杆菌–蟾分枝杆菌
–龟分枝杆菌
–鸟分枝杆菌,胞内分枝杆菌
水源性感染主要传播形式
①直接接触:
如水疗
②饮用受污染水
③间接接触:
如不恰当操纵医疗设备
④吸入从水源中溅出气溶胶
⑤吸入污染水
•前三个传播方式为革兰阴性菌和非结核分支杆菌引起感染常见模式,受军团菌污染气溶胶常常致军团菌感染呼吸道
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时刻牢记:
“水”容易滋生各种细菌,共用液体是危险!
•无菌持物镊干罐保存
•小包装消毒棉签、棉球
•取消手卫生浸泡盆
•……
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•非结核杆菌（NTM是一种常常存在于饮用水中抗酸性杆菌（AFB,NTM包括腐生型和机会性微生物两种,许多NTM致病力低,并且需要一定程度宿主损伤才能促进临床疾病发生。
•NTM相关性人类疾病最常见四种:
a成人肺部疾病;
b儿童颈部淋巴结疾病;
c
•皮肤、软组织和骨骼感染;
d免疫系统抑制病人弥散性疾病。
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•和感染或定植相关媒介•脓肿分枝杆菌
•未适当灭菌医疗器械
•结核分枝杆菌复合体
•自来水
•龟分枝杆菌
•透析,重复处理透析机•未适当灭菌医疗器械,射流泵•被污染溶液
•水疗池
•偶然分枝杆菌
•来自淋浴或其他水气溶胶•冰
•海分枝杆菌
•溃疡分枝杆菌
•自来水•和假爆发有关媒介
•在支气管镜检查过程中和器械重复使用饮用水
•偶然分支杆菌
•冰
•戈登分支杆菌
•去离子水
•实验室溶液（本质上被污染•痰样本收集前摄入饮用水•堪萨斯分枝杆菌
•饮用水
•土分支杆菌
•蟾蜍分支杆菌
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透析
2010-9-6
分枝杆菌感染暴发•深圳妇儿医院169例
手术切口分枝杆菌感染暴发
•南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发
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OutbreakofSSIbyNTM
•Cesareansection
–18in2009
•Obstetrics&
Gynecology
–166in1998
•Intramuscular
–
59in1998
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Howtodoinresourcelimitedhospitals
Dr.HU41
微生物杀灭试验
•所有消毒剂均应进行本项检测
•试验前,必须先按不同种类试验微生物分别进行相应化学中和剂或其它残留消毒剂去除法鉴定试验,选出适宜中和剂用于各类微生物杀灭试验。
•测试微生物代表株
–细菌繁殖体:
金葡菌ATCC6538、大肠杆菌8099、绿脓杆菌ATCC15442、白色葡萄球菌8032;
–结核杆菌:
龟分枝杆菌脓肿亚种ATCC93326;
–细菌芽孢:
枯草杆菌黑色变种芽孢ATCC9372;
–真菌:
白色念珠菌ATCC10231和黑曲霉菌ATCC16404;
–病毒:
脊髓灰质炎病毒-Ⅰ型疫苗株
•对于专用于灭菌,不作他用消毒剂,只需做枯草杆菌黑色变种芽孢杀灭试验;
对既用于灭菌,又用于消毒消毒剂则按上述要求选择相应微生物进行试验
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空调系统冷凝水导致军团菌病暴发流行•我国某市1997年~1999年对四、五星级44酒店空调冷却塔水进行监测,军团菌污染率高达85.7%
•2000年7月某写字楼多名员工出现发烧、咽喉痛、肌肉痛,在312名员工中共发病193人,发病率61.9%。
查证是一次由空调系统冷凝水导致上呼吸道感染型军团菌病暴发
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医院内军团菌感染可能别低估了
•社区肺炎中,1-5%由军团菌感染引起;
•估计美国大概每年新发8,000–18,000军团菌感染病人
•卫生保健机构相关肺炎发病率为0-14%,然而这个数据可能被低估了,因为无法获取实验室证据
2010-9-6Dr.HUBijie45
军团菌--重要水源性感染•军团菌通常存在于各种自然环境和人为制造水生环境中,并且能够以低含量或无法察觉含量进入卫生保健机构水系统。
•冷凝塔,蒸发式冷凝器,热饮用水分配系统和自产蒸馏水,能够为军团菌繁殖提供环境。
•在一些医院爆发中,病人因暴露于被污染冷凝塔、淋浴器、水龙头、呼吸治疗器械和室内加湿器气溶胶而引起感染。
•在人为制造水环境中有利于军团菌定植和增殖因素包括:
a25–420C;
b不流动淤塞;
c规模及沉淀物;
d能使在军团菌细胞内生长阿米巴存在。
•细菌能在存在于环境中单核细胞及人类巨噬细胞中繁殖。
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中山医院水龙头军团菌采样（部分病区污染严重,高达100000/L
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预防水源性感染措施
1.RestrictpatientsfromtakingshowersifwateriscontaminatedwithLegionellaspp
2.UsewaterwhichisnotcontaminatedwithLegionellaspp.forpatientspongebaths.
3.Providesterilewaterfordrinking,toothbrushing,orforflushingnasogastrictubes
4.Performsupplementaltreatmentofthewaterfortheunit
5.Considerperiodicmonitoring（culturingoftheunitwatersupplyforLegionellaspp
6.Removeshowerheadsandfaucetaeratorsmonthlyforcleaning
7.1%solutionofchlorinebleachtodisinfectshowerheads,aerator
8.Donotuselarge-volumeroomairhumidifiersthatcreateaerosolsunlessthesearesubjectedtohigh-leveldisinfectiondailyandfilledwithsterilewater9.Eliminatewater-containingbathtoy（associatedwithPseudomonas
防止高危病人暴露于水源性病原体附加感染控制措施
•如果水已经被军团菌污染,限制病人洗淋浴。
•使用没有被军团菌污染水来为病人搽浴。
•来饮用、刷牙及冲洗经鼻胃管均使用无菌水。
•为这个机构使用水进行进一步处理。
•考虑定期在这个机构供水系统中监测（比如培养寻找军团菌。
•每月把水龙头和沐浴头充气器卸下来清洗
•使用500-600ppm（1:
100V/V稀释次氯酸钠来•消毒淋浴头和水龙头充气器
•不要使用大容积能产生气溶胶室内空气加湿器,除非能保证每天清洁并高水平消毒,且是使用蒸馏水•拆掉吸水沐浴器具
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