糖尿病分级诊疗服务技术方案Word文档下载推荐.docx
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诊断
复诊取药，日
出现需二级及
转诊至二级
未达到糖尿病
明确诊断为
常糖尿病教育
以上医院诊疗
及以上医院
诊断标准者
T2DM患者
的新情况
适时复诊
糖尿病教育评
以上医院筛查
以上医院处理
不适随诊
估并确定治疗
方案
并发症
（三）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准。
（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
（2）儿童和年轻人（年龄<
25岁）糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（4）糖尿病急性并发症：
严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；
疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
（5）反复发生低血糖
（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标
者。
（7）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急
救治者（急性心脑血管病；
糖尿病肾病导致的肾功能不全；
糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；
糖尿病外周血管病
变导致的间歇性跛行和缺血性症状；
糖尿病足）。
（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科
医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病
时。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。
（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案
且血糖控制比较稳定。
（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗
效评估，且病情已得到稳定控制。
（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：
①血糖达标：
FPG<
7.0mmol/L；
餐后2小时血糖<
10.0mmoL/L；
②血压达标：
<
140mmHg/80mmHg；
③血脂达标：
LDL-C<
2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
三、糖尿病患者的筛查、诊断与评估
（一）糖尿病筛查。
对于成年人的糖尿病高危人群，宜
及早开始进行糖尿病筛查。
对于除年龄外无其他糖尿病危险
因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。
首次筛查正常者，
宜至少每3年筛查一次。
65岁以上老年人每年至少筛查1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常
规的筛查方法，但有漏诊的可能性。
条件允许时，应尽可能
行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。
（二）2型糖尿病高危人群。
1.年龄≥40岁。
2.有糖调节受损（IGR）史。
3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。
4.静坐生活方式。
5.一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。
6.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病
（GDM）史妇女。
7.高血压（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。
8.血脂异常HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥
2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗。
9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。
10.有一过性类固醇糖尿病病史者。
11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者。
12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的
患者。
糖尿病风险评分表
评分指标
分值
年龄（岁）
20-24
25-34
4
35-39
8
40-44
11
45-49
12
50-54
13
55-59
15
60-64
16
65-74
18
体重指数（kg/m2）
<
22
22-23.9
1
24-29.9
3
≥30
5
腰围（cm）
男性<
75，女性<
70
男性75-79.9，女性70-74.9
男性80-84.9，女性75-79.9
男性85-89.9，女性80-84.9
7
男性90-94.9，女性85-89.9
男性≥95，女性≥90
10
收缩压（mmHg）
110
110-119
120-129
130-139
6
140-149
150-159
≥160
糖尿病家族史（父母、同胞、子女）
无
有
性别
女性
男性
2
注：
判断糖尿病的最佳切入点为
25分，故总分≥25必须行OGTT，
确定是否患糖尿病。
（三）糖尿病诊断。
由专科医生确诊，对不能确诊的患
者提出进一步诊查建议。
经培训考核合格的社区全科医生具备糖尿病的诊疗资
质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有
困难的患者，应及时转至二级及以上医院
测定空腹血糖
空腹血糖<
5.6mmol/L其它情况空腹血糖≥7.0mmol/L
排除糖尿病执行葡萄糖耐量试验糖尿病确诊
排除糖尿病糖尿病确诊
（四）糖尿病患者初次评估。
糖尿病初次评估项目表
病史
·
年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）
饮食、运动习惯、营养状况、体重变化；
儿童和青少年要了解生长发育情况
是否接受过糖尿病教育
复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案以及改变生活方式的意愿、血糖检测的结果和患者数据的分析使用情况
DKA发生史：
发生频率、严重程度和原因
低血糖发生史：
糖尿病相关并发症和合并症史
微血管并发症：
糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感
觉性包括足部损伤；
自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）大血管并发症：
心血管病、脑血管病、外周动脉疾病
合并症：
高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症其他：
心理问题、口腔疾病
体格检查
身高、体重、BMI、腰围、臀围
血压、心率、心电图
眼底检查
甲状腺触诊
皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）
详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、
震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）
实验室检测
HbA1c：
如果没有2～3个月内的结果，需要测定
在1年之内没有如下结果，需要测定
血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝功能
尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值
血清肌酐和计算的GFR
1型糖尿病、血脂异常症和年龄>
50岁的妇女需测定血清TSH
DKA：
糖尿病酮症酸中毒；
糖化血红蛋白；
BMI：
体重指数；
LDL-C：
低密度脂蛋白胆固醇；
HDL-C：
高密度脂蛋白胆固醇；
GFR：
肾小球滤过率；
TSH：
促甲状腺激素
四、糖尿病患者的治疗
（一）治疗目标。
综合患者的年龄、心血管疾病等病史
情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。
帮助患者制定饮
食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。
建议患者
戒烟、限酒。
具体目标见下表：
血糖
血压
血脂
体重指数
尿白蛋白/肌酐?
比值
尿白蛋白排泄率
主动有氧运动
糖尿病患者的控制目标
糖化血红蛋白
7.0%（需个别化考虑）
空腹（餐前）血糖
4.4-7.0mmol/L
非空腹时血糖
10.0mmol/L
收缩压/舒张压
140mmHg/80mmHg
未合并冠心病<
2.6
（
/
）
合并冠心病<
1.8
LDL-CmmolL
男性>
1.0，女性>
1.3
HDL-CmmolL
1.7
TGmmolL
4.5
TCmmolL
BMI（
/2
24.0
kgm
（/
2.5（22mg/g），女
mgmmol）
性<
3.5（31mg/g）
20
小时）
μgmin
30mg24
（分钟/周）
≥150
（二）健康干预。
1.健康体检。
（1）体检内容主要包括：
身高、体重、BMI、腰围、臀
围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功
能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底
检查、足部检查等项目。
（2）建议管理对象每年体检一次。
2.行为干预。
（1）合理膳食。
指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。
（2）适量运动，控制体重。
（3）戒烟限酒。
（4）保持心理平衡。
（三）药物治疗。
根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。
个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。
具体药物治疗方案参
照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》。
2型糖尿病患者的降糖药物治疗
用药情况
未用降糖药
单纯口服降糖药
1种
2种
3种
4种及以上
单纯胰岛素
胰岛素+1种口服降糖药
胰岛素+2种口服降糖药
胰岛素+≥3种口服降糖药
五、糖尿病患者的管理
（一）糖尿病患者分类管理标准。
1.常规管理：
血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳
定的患者。
2.强化管理：
已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。
（二）糖尿病分类管理方式与内容。
1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。
2.随访的内容和频次如下：
2型糖尿病患者随访内容和频次
随访内容
常规管理
强化管理
症状
3个月1次
每2个月1次
身高、体重和体质指数
每2个月1
次
生活方式指导
血压
空腹和餐后血糖1个月1次1个月至少1次
体格检查3个月1次每2个月1次
常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次;
根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。
（三）患者自我管理。
1.成立由15-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。
2.自我管理小组管理指标：
（1）血糖知晓率。
（2）血糖防治知识知晓率。
（3）药物的治疗作用及副反应知晓率。
（4）患者就医依从性和医嘱执行率。
（5）干预行为执行率。
（四）患者并发症及合并疾病的检查。
检查项目
针对的
频率
检查地点
合并疾病
体重/身高
肥胖
每月一次
社区
腰围
高血压
每月两次
空腹/餐后血糖
（一次空腹
一次餐后）
糖化血红蛋白a
每半年一次
一次在社区，一次
在二级及以上医院
尿常规
糖尿病肾病
总胆固醇/高/低密度脂
高脂血症
每年一次
蛋白胆固醇、甘油三酯
尿白蛋白/尿肌酐b
二级及以上医院
肌酐/血尿素氮
肝功能
肝功能异常
促甲状腺激素c
甲状腺功能异常
必要时进行
心电图
心脏大血管并发症
眼：
视力及眼底
糖尿病视网膜病变
足：
足背动脉搏动
糖尿病足
神经病变的相关检查
周围神经病变
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