职业病健康检查表文档格式.docx

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总工龄：

接害工龄：

职业危害因素的种类和名称：

受检人签名：

用人单位签章：

年月日年月日

一、职业史

起止日期

工作单位

车间

工种

有害因素

防护措施

二、既往病史：

三、急慢性职业病史：

病名：

诊断日期：

诊断单位：

是否痊愈：

四、月经史：

（初潮停经年龄）

五、生育史：

现有子女人，流产次，早产次，死产次，

异常胎次。

六、烟酒史：

不吸烟，偶吸烟，经常吸包/日、共年；

不饮酒，偶饮酒，经常饮日、共年。

七、其他：

八、症状

项目

年月日

1.头痛

2.头（晕）昏

3.眩晕

4.失眠

5.嗜睡

6.多梦

7.记忆力减退

8.易激动

9.疲乏无力

10.低热

11.盗汗

12.多汗

13.全身酸痛

14.性欲减退

15.视物模糊

16.视力下降

17.眼痛

18.羞明

19.流泪

20.嗅觉减退

21.鼻干

22.鼻堵

23.流鼻血

24.流涕

25.耳鸣

26.耳聋

27.口渴

28.流涎

29.牙痛

30.牙齿松动

31.刷牙出血

32.口腔异味

33.口腔溃疡

34.咽痛

*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示

35.气短

36.胸闷

37.胸痛

38.咳嗽

39.咳痰

40.咯血

41.哮喘

42.心悸

43.心前区不适

44.食欲减退

45.消瘦

46.恶心

47.呕吐

48.腹胀

49.腹痛

50.肝区痛

51.腹泻

52.便秘

53.尿频

54.尿急

55.尿血

56.皮下出血

57.皮肤瘙痒

58.皮疹

59.浮肿

60.脱发

61.关节痛

62.四肢麻木

63.动作不灵活

64.月经异常

65.

66.

67.

医生签名

九、体征

年月日

一般情况

一般状况

脉率（次/分）

血压

医师签字

五

官

视裸视力

LR

力矫正

晶体

眼底

外耳

听左

听右

鼻

口腔

咽喉

内

科

心脏

肺

肝

脾

外

甲状腺

浅表淋巴结

皮肤黏膜

神经系统

皮肤划纹症

膝反射

跟腱反射

肌力

肌张力

共济运动

感觉异常

三颤

病理反射

其

他

一十、化验及其他检查

血

白细胞Χ109

中性%

淋巴%

单核%

红细胞Χ1012

红血蛋白

血小板Χ109

尿蛋白

尿

尿糖

红细胞

白细胞

管型

肝功能

乙肝二对半

胸部X线检查

心电图

B超：

肝、胆、脾、肾

脑电图

听、视觉诱发电位

神经肌电图

尿：

铅、汞、锰、氟

血：

铅

δ—氨基乙酰丙酸

锌原卟啉

β2-微球蛋白

全血：

胆碱酯酶（u）

肺功能

%

1%

十一、体检结果

主检医师（签名）体检单位（公章）

化验及其他检查结果报告粘贴处：