某医院新技术新项目申报表文档格式.docx
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四、申报科室应如实填写,不够可另附页。
五、本表一式两份,一份由科室留存,一份由科教科留存。
XX医院新技术、新项目申请表
科室
申请日期
批准日期
实施
日期
项目
名称
性
质
(√)
1、填补国空白
2、填补省空白
3、填补市空白
4、填补院空白
关键词
项目完成人
技术原理
(包括技术面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等)
本项目国、外、省及县状况,关键问题及价值
(包括该项技术应用时间、围、经济性等)
可行性论证报告
技术项目风险性
技术、项目防措施及应急预案
学科、人员及设备、设施条件
(包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等)
申请开展该项新技术的科室的承诺
该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用,本科室重承诺:
1、格按照(XX医院新技术新项目准入制度)的有关规定,保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件,建立和完善技术应用的规章制度和操作规,确保医疗质量和医疗安全。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床试用信息,按阶段性规划接受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症,要积极采取措施并做好善后工作,立即暂停临床试用并上报医务科,提交管理委员会再次审核。
科室负责人签名:
年月日
申请科室意见:
科主任签名:
管理委员会审核意见:
委员会主任签名:
科教科审核意见:
科教科科长签名:
院领导审核意见:
院领导签名:
XX医院新技术新项目验收申请表
项目名称
项目负责人
完成科室
参加科室
科室引进项目时间
独立应用时间
年月日
专家指导完成病例数
独立完成病例数
死亡例数
独立完成
50例病历号
等级自评
1、填补地区空白2、填补院空白
新技
术特
点及
技术
性能
指标
此项目诊疗病例数;
适应症掌握情况;
临床应用效果;
并发症、合并症、不良反应例数及处理;
随访情况;
安全性;
有效性;
经济效益、社会效益。
其他要说明问题:
(例如1:
此项目运用已一年,技术已成熟,已具备转入常规项目条件,申请转入常规技术;
例如2:
此技术因本年度病源较少,技术尚不成熟,还不具备转入常规技术条件,申请继续按新项目监管)
科教科意见:
签名:
医疗质量管理委员会意见:
项目可行性报告:
1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标;
2、项目组人员培训情况;
3、该项目所需基本条件:
医疗设备、医用材料、工作环境;
4、诊疗规、操作规程;
5、风险评估及防措施;
XX医院新技术、新项目验收表
主
要
完
成
人
姓名
性别
年龄
学历
职称
从事专业
对项目主要
贡献
容摘要
(主要工作,是否具备转入正常开展业务项目的条件)
科教科意见
签名:
日期:
医疗质量管理委员会意见
主任委员(签名):
日期:
院领导审批
意见
XX医院医疗技术管理委员会
管
理
委
员
会
专业
职务
签名
意
见