《兽药经营许可证》申请表完整Word格式.docx
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11.专营或兼营
12.批发或零售
13.年营业额（万元）
14.年利润额
15.经营范围
兽药及兽药添加剂（不包括兽用生物制品、精神类药物）
16.面积（m2）
营业用房m2冷库m2
仓储用房m2其它m2
17.
职工情况
总数
姓名
性别
年龄
职务
职称
学历
18．乡镇畜牧兽医站初审意见
盖章
年月日
18.县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见
盖章
19.许可证编号
（200）兽药经营证字号
20.有效期
自年月日至年月日
21.备注
忠县《兽药经营许可证》申办程序
一、申请必备的基本条件：
（一）有经营兽药相适应的兽药技术人员，包括持有兽医专业中专毕业文凭人员、取得兽医技术员技术职称人员和参加兽药法规和兽药知识考试合格人员方可申请。
（二）有经营兽药相适应的固定营业场所、设备、存放仓库等设施。
（三）有经营兽药相适应的质量管理人员。
（四）符合兽药经营质量管理规范的其他经营条件。
二、符合上述条件的申办人在县畜牧兽医局领取《兽药经营许可证申请表》。
三、申办人如实填写《兽药经营许可证申请表》内个人情况。
四、申办人持《兽药经营许可证申请表》并附相关证明材料（复印件）和《重庆市兽药GSP现场检查评定报告》交县行政审批大厅（畜牧办件窗口），经书面审查合格的受理，缺材料的退回，不具备条件的不予受理。
五、县畜牧兽医局自收到申请之日起30个工作日内完成现场审查（包括审查有关证明材料的原件）。
审查合格的，核发《兽药经营许可证》；
不合格的，书面通知申办人，并告之原因。
六、申请人凭《兽药经营许可证》办理营业执照。
七、《兽药经营许可证》有效期为５年。
有效期届满，需要继续经营兽药的，应当在许可证有效期届满前６个月到县行政审批大厅申请换发《兽药经营许可证》。
受理编号：
《药品经营许可证》（零售）
申请表
（范本）
企业名称：
xxxxx药店
申办者（签章）：
徐xx
地址：
xx市（县）xx路xx号
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）：
徐xx
申请日期：
2021年11月15日
福建省食品药品监督管理局制
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。
2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。
3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；
非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。
4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：
（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；
（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；
（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；
药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。
（4）药品经营质量管理制度；
（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。
5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一
拟开办企业基本情况
企业名称
xxx药店
经济
性质
个体
地址
Xx市（县）xx路xx号
352100
隶属单位
申办者
徐xx
联系人
李xx
xxxxxxx
法定代表人
企业负责人
（资格）
执业药师
从药年限
X年
质量负责人
药师
经
营
范
围
药品
中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品
非药品
从
业
人
员
药学技术人员总数
执业
从业
副主任
药师以上
主管
药士
药学中专以上学历
5
1
3
投资情况
注册
资金
8万元
固定
资产
5万元
流动
3万元
设
施
备
营业场所
仓库面积（m2）
其它验收、养护设备
面积
（m2）
温湿度调控设备
总面积
常温度
阴凉库
冷库
温湿度计
冷藏箱
42
空调
无
仓库详细地址
表二
企业自查评定
项目
缺陷内容
严重缺陷
一
般
缺
陷
企业未设立不合格品区；
企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。
自查情况、结论及其他需要说明的问题：
经自查基本符合福建省核发《药品经营许可证》（零售）验收标准的要求，请给以核发《药品经营许可证》。
申请人（签章）：
2013年11月15日
附件5：
零售药店全体人员情况表
填报者：
徐xx（签章）填报日期：
2021年11月15日
序号
姓名
岗位
所学专业
药学
执业资格
技术职称
从药
年限
备注
高中
药学
x年
2
大专
上岗证
张xx
验收员
4
郭xx
养护员
林xx
营业员
注：
填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。
危险化学品经营许可证
（甲种证）换证申请表
申请单位
经办人
填表日期
发证机关：
申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5
份和电子版1份）：
1、《危险化学品经营许可证申请表》；
2、经营单位法定代表人身份证复印件；
3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；
4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；
5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；
6、剧毒化学品安全管理制度；
7、危险化学品事故应急救援预案；
8、经销品名祥细表；
9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填
写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体
企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份、
私营企业、其他企业）；
港、澳、台商投资企业（合资经营企业
[港或澳、台资]；
港、澳、台商独资经营企业；
港、澳、台商投
资股份）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合
作经营企业、外资企业、外商投资股份）。
同时，如果
是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储
存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有
者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、
省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地
的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他
危险化学品”应当填写经营的类别。
注册地址
联系
邮政编码
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类别
分公司□ 子公司□办事处□
特别类别
个体工商户□零售商店（场）□
经济性质
全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单位
登记机关
安全负责人
包首先
职工人数
技术管
理人数
安全管
注册资本
固定资产
上年销售额
经营场所
产权
自有□租赁□承包□
储存设施
建筑结构
储存能力
申请经营
危险化学
品范围
剧毒化学品
其他危险
化学品
成品油
液化气
经营方式
批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□
主要管
理制度
主要消防
安全设施
工、器具
配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
水平式泡沫产生器
消防水炮
消防泡沫炮
消防水罐
干粉灭火器
主要专业
人员及保
管、验收、
养护人员
情 况
专业
何时何校、系（班）毕业
从事危险品
工作年限
或职务
填表人
签 名
主管人
员签名
法定代表
人签名
（单位公章）
申请经营危险化学品品名
剧 毒 化 学 品
编号
品 名
品名
其 它 危 险 化 学 品
易 制 毒 化 学 品
成 品 油
运输工具用压宿天然气
县（市、区）安监部门初审意见
一、经营单位是否具备以下基本条件：
1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定 □
2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格 □
3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定 □
4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书 □
5、企业业务人员经过市（州）难专业培训并取得合格证书 □
6、有健全的安全管理制度 □
7、剧毒化学品事故应急救援预案 □
8、有危险化学品事故应急救援预案 □
9、法律、法规规定的其他材料 □
二、经营单位是否提交下列材料：
1、《危险化学品经营许可证申请表》 □
2、企业法定代表人身份证复印件 □
3、安全评价单位出具的安全评价报告 □
4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件 □
5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件 □
6、经营易制毒化学品的批准文件复印件 □
7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件 □
8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件
9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案 □
10、安全管理制度 □
11、危险化学品事故应急救援预案 □
12、经销品名详表 □
初审人员签名：
初审股（科）负责人签名：
三、现场核查情况：
1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定 □
2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定 □
3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156－2002的规定 □
4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）□
5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致 □
现场核查人员签名：
四、县（市、区）安监部门初审意见：
同意申请甲种经营许可证□
单位盖章
年 月 日
初审股（科）负责人签名：
单位主管领导签名：
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