一般工作制度Word下载.docx
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严重感染或特殊感染确定后（含疑似病人），应标注在手术通知单上。
并安排在负压
手术间内进行。
参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人
员的安全。
15.
手术室护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理，保证洁净手术
室工作的正常运行。
消毒隔离制度
1.进入手术室必须按规定更换衣服、口罩、帽子、拖鞋、经风淋和强制通道后进入洁净
走廊或无菌区。
2.
有化脓性感染及换皮肤病者不得进入手术室，上呼吸道感染者必须带双层口罩。
3.参观手术尽量安排在电教室。
必须进入手术间者按规定换手术衣、裤，并在固定的手
术间参观手术，不得随便更换手术间。
特殊感染手术之间外挂“隔离牌”，并谢绝参观。
4.
严格执行无菌技术操作规程及手术进行中的无菌原则。
5.各种无菌物品定点、定位放置。
定期检查无菌包的无菌日期及无菌效果，双层包布的
灭菌包在
25℃条件下保存
7
天，过期重新灭菌。
6.
无菌包一经打开，即使未污染也只能
24
小时内使用，晨起后有夜班护士负责收回重新
灭菌。
7.干法保存的持物钳
4
小时更换；
打开包装的干面球、棉签、纱布等
小时内更换。
浸
泡器械的容器、盛放消毒液的缸管，每周灭菌两次，并根据情况更换消毒液。
8.
无菌冲洗液，一经启封，应注明开启日期、时间、在未污染的情况下，只能
小时内
使用，过期应重新更换。
9.一次性耗材使用前，严格检查合格证、有效期、包装等，入库记录，更换批号或生产
厂家时必须进行细菌培养，合格方能使用。
每日手术前
1
小时启动净化系统，净化１小时后方能进行手术。
11
.手术间回风口过滤网每周更换两次。
保持人员将过滤网清洁晾开后备用。
12．每月要对手术室空气、物体表面、医务人员的手、灭菌物品、刷手水等进行到底生物
监测，结果要符合要求，并记录存档。
13．乙肝表面抗原阳性及特殊感染手术，应严格按特殊感染手术消毒常规进行处理。
14．医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统一焚烧。
医疗废
物的运送焚烧要有严格大交接手续，交接手续，交接人员双方签字。
手术间清洁消毒制度
1．每天早晨
时启动手术间的层流系统，净化
小时后手术。
2．每台手术结束后，对手术间进行清洁处理
，对手术间地面、手术床、托手板、吊杆、
无影灯等进行擦拭，特殊感染手术按有关规定进行处理。
3.每周更换回风口过滤网两次。
周六进行彻底刷洗，放清洁处晾干，
4.周日全面清洁手术间地面、走廊地面以及吊臂、无影灯、手术间墙面等。
5.周日彻底清洁回风口、送风口处。
查对制度
1.接病人时，工人与病房护士要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用
药，分别在手术查对记录单上签字。
2.手术前巡回护士、麻醉师与手术医师必须查对病人姓名、诊断、手术部位（左、右侧）、
麻醉方法、麻醉用及药物过敏实验结果等，并分别在手术查对查对记录单上签字。
3.凡进行体腔或深部组织的手术、要在术前与缝合体腔前、后认真清点敷料、器械、纱布
垫和缝针等，并填写记录单，核对这签名。
4.查对无菌包外
3M
胶带、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否齐全。
5.手术取下的标志，洗手护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，
并与病理科相关相关人员核对后分别签字。
6.输血、输液按要求查对。
脏器移植手术应查对供血血型、乙肝表面抗原、脏器保存情况及配型结果等。
8.腔镜手术器械刷洗完币，洗手、巡回护士必须查对镜子有无损伤，器械数目无误后放在
固定的位置并双方签字。
手术物品清点制度
凡胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝针等。
2.物品的清点必须在手术开始前、关闭体腔前、后清点
3
次，每次清点
2
遍。
3.首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点物品数目的准确性。
4.术前临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。
5.手术结束前不得将手术台上的器械和物品拿出室外。
6.凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在护理记录单上，以便取出时
核对。
7.清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。
8.手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术护理记录单上签字。
9.洗手护士按照器械卡片如数将各种器械和物品交器械室相关人员。
交接班制度
1.认真交接各种物品并记录
2.交接手术间、无菌间物品、门窗及卫生情况。
3.手术未完成中途换班，交班者、接班者要在清点物品单上备注栏内注明交接情况，必须
交接以下内容：
①病情及手术进行情况；
②输液、输血及用药情况；
③术前所用纱布、纱
布垫及器械的数目；
④病人和病房所带的物品。
4.交清借用物品，术毕及时归还。
5.贵重器械须与器械间护士进行交接。
6.接班者应注意力集中，认真听取交班，并查看有无异常情况。
7.交班原则：
①工作职责不完成不交班；
②重病人病情交代不清不交接；
③为下一班准备
工作不全不交不接；
④物品、器械数目不清不交接；
⑤着装不整齐、工作环境不整洁不交
班。
安全管理制度
1.护理人员工作时，要认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保病人安全。
2.接送手术病人，应扶起担架下保护档架，防止病人碰伤或坠床。
3.手术前注意保护病人，昏迷、烦躁、老年人及小儿未麻醉前有专人守护，防止坠床。
4.使用电刀及电凝器等要严格遵守操作规程及使用注意事项，防止烫伤、烧伤病人。
5.严格遵守物品清点制度，防止物品遗落病人体内。
6.严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。
7.抢救车物品做到定量、定位、定人管理，护士长每月检查
次并记录，以保证各种抢救
物品处在功能位。
8.手术室内各种大型仪器、设备管人保管，培训后使用。
使用时严格遵守操作规程，防止
因使用不当对病人造成伤害或仪器损坏。
设备维修员每日对各种气体进行巡检，发现问题
及时处理。
9.氧气、氮气桶应放在桶架上，做到“四防”。
手术间内不准存放氧气。
设备维修员每日对
各种气体进行巡检，发现问题及时处理。
10.食用酒精灯时人员不能离开，以防失火。
11.操作压力容器的工作人员必须持证上岗，严格遵守操作规程，保证安全。
12.没有取得职业资格证的新毕业护理人员，必须在护士指导下进行工作，不得单独值班。
13.科内计算机应加强管理，非医疗行为不得使用。
14.注意用电安全，各种电器设备用电后及时断电。
15.发现形迹可疑的人员，应通知保卫科，及时处理。
16.节假日，单独值班时，应及时关好大门，保证安全。
17.护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。
护理差错事故登记报告制度
1.科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士
长经常检查，定期讨论和总结。
发生差错事故时，积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。
3.发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告，护士长
小时内口头或电话报护理部，
重大事故要立即报护理部。
差错事故责任者应在
天内提交书面检查材料。
4.发生差错事故的各种有关记录、化验单及造成事故的药品、器械，均应妥善保管，不得
擅自涂改、销毁，病人的标本，以备鉴定研究之用。
5.差错事故发生后按性质情节轻重，分别组织全科、有关人员进行讨论，以提高认识，汲
取教训，改进工作，并确定差错事故性质，提出处理意见。
6.发生差错事故的个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后被发现，按情节给予处理。
7.为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论允许本人参加，发表意见，决定处分
时，领导应进行思想教育，已达到帮助目的。
差错事故防范规定
1.防止接错病人
（1）接病人时，手术是工人与病房护士一起根据手术通知单和病历核对病人的住院号、床
号、姓名、性别、手术名称、术前用药执行情况及
X
线片等，核对无误后在手术病人查对
记录单上签字。
（2）将病人接入换车室后，由接病人护士再次查对科别、姓名、性别、年龄、诊断、手术
名称后，送到指定手术间。
（3）病人送到手术间后，将病人、病历、X
线片等交于巡回护士，巡回护士再次核对上述
项目，在手术病人查对记录单上签字。
（4）麻醉医师麻醉前和手术医师入室后均要再次核对病人相关项目，并在手术病人查对记
录单上签字，防止接错病人。
2.防止摔伤和碰伤病人
（1）接送病人时应注意保护病人头部及四肢，病人意识不清醒时，途中要有专人守护，搬
动病人时，应轻巧稳妥，防止碰伤及坠车。
（2）病人躺在手术床上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应守护病人，不得
离开。
（3）病人摆好手术卧位后，应用保护带固定，固定时注意病人肢体位置，防止神经受压或
影响静脉回流。
3.防止因器械不足或质量不良造成意外
（1）术前准备器械时要认真检查器械性能。
特殊或重大手术，在术前
天仔细检查器械是
否齐全适用。
（2）进行重要手术步骤以前，要再次检查使用的器械是否适用和性能是否良好，发现问题
使用后再次检查功能和完整性。
（3）急救和特殊器械包，应按要求备好，以保证急诊手术使用。
（4）术后将功能有问题或损伤的器械单独交器械室人员及时维修或更换。
4.防止手术部位错误
（1）病人接至手术室后，巡回护士与器械护士与器械护士共同仔细查对病人姓名、手术部
位等，尤其肾、肺等双脏器的手术，应仔细核实左、右侧。
（2）巡回护士在摆放手术卧位前，必须与麻醉师再次核对手术部位。
（3）手术开始时，再次与手术医生按病历、X
线片等核对手术部位。
5.防止用错药或药物过敏
（1）使用任何药物均应查对瓶签、药品质量、浓度、剂量和有效期等，无疑问时方可使用。
（2）使用易致过敏的药物，应查对过敏试验结果，保证用药安全。
（3）局麻药加肾上腺素时，应了解病人的血压及心脏情况，根据医嘱准确加入。
（4）抢救病人执行口头医嘱时，要先复诵一遍并做记录，术后及时督促手术医生补写医嘱。
（5）保留用过的药瓶以备核对，无疑问后方可弃去。
6.防止燃烧爆炸
（1）手术间内禁止使用开放性火焰，如电炉、酒精灯等。
（2）手术台及手术间地面，应有导电装置防止麻醉时静电爆炸。
（3）氧气瓶及压力表，不可涂油、粘胶布或存放在高热地方，使用完毕要立即关闭。
（4）建立健全安全防火设施，如灭火器定位，定期检查，全员培训。
7.防止器械和纱布遗留体腔
（1）手术开始前，洗手护士要整理器械台上器械、敷料，做到放置有序，并仔细检查器械
的功能。
与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针、螺丝等物品的数量，由巡回护士登记并
复诵一遍。
（2）随病人带入手术间的敷料、绷带以及消毒间所用纱布、棉球等手术台上能够混淆的物
品，应在手术开始前，全部送出手术间。
手术过程中任何人不得将纱布、缝针等物带入或
拿出手术间。
（3）手术过程中，要时刻保持手术创口周围整洁，暂时不用的物品应及时交换洗手护士，
不得随意放置或堆积在手术创口周围。
（4）手术过程中，手术台上增加或取下的敷料及器械等，应由巡回护士及时、准确记录。
（5）体腔合身不手术切口内填入纱布垫或留置器械时，术者要及时通知助手和洗手、巡回
护士。
体内留置的物品需要带回病房时，巡回护士应在手术记录单上详细记录，手术医师
签字，并与病房护士交接。
（6）从手术台取下或落在地上的纱布（垫）、器械、缝针要及时收回，放在固定的地点，
便于巡回护士和洗手护士清点，术后交洗手护士刷洗。
缝合体腔和深部创口前，巡回护士
要与洗手护士清点所有器械、敷料，数量无误后方可关闭体腔。
（8）缝合体腔和深部创口后，洗手护士与巡回护士要再次清点所有物品。
8.防止输血错误
（1）术前，病人实施麻醉前与其本人、血型单核对血型无误后标志在病人输液肢体上。
（2）输血前要再次仔细核对病人姓名、住院号、血型等。
取血者要与血库发血者核对一遍。
（3）输血时，巡回护士要与麻醉师核对一遍，并检查血液质量，在交叉配血单上双签字。
9.防止烫伤、烧伤
（1）术中应用热水袋时，盖要拧紧，严防漏水。
水温：
清醒病人
60℃，小儿、意识不清、
低温麻醉及瘫痪病人
50℃。
放置热水袋时与皮肤之间用棉制品隔开，严谨直接接触病人皮
肤。
（2）应用电刀时，应严格遵守电刀的使用方法程序及注意事项，一次性电极板放置于病
人肌肉丰富的部位，电极板与皮肤紧密粘贴，防止电灼伤。
（3）使用腐蚀性药物要准确掌握方法，避免化学损伤。
危重病人抢救制度
1.如有抢救病人，需及时电话通知值班护士和护士长，联系麻醉师立即组织人员抢救。
2.护士长应做好人员分分工，各负其责，如护士长不在班上，领班护士负责组织抢救，不
得延误。
3.接到急诊手术通知时，应问病人姓名、年龄、诊断、手术名称及部位，以便及时、准确
准备用物。
4.急救病人随身物品，必须由巡回护士和手术医生清点后交给家属或术后与病房护士演给
交接，不得私自丢弃，并填写急诊物品交接记录表。
5.凡参加抢救人员，应服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅自离职守。
6.夜间抢救遇到困难时，应及时报告护士长，组织抢救，不得延误。
7.凡抢救病人，切实做好抢救记录，内容应详细，以备各方面查阅。
接送病人制度
1.病人进出手术室必须用担架车接送
，注意安全，防止坠床。
危重病人应由医生护送。
2.接病人时，严格查对（科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称等），与病房
护士一起在查对记录单上签字。
同时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执情况，穿病员服、
携带病历和
线片子等。
病人贵重物品如首饰、项链、手表等携入手术室。
3.病人入手术室与接病人护士在次查对上述项目，戴手术帽后送到指定手术间，交巡回护
士，并当面交清病人携带物品。
4.病人躺在手术床上，应注意防止坠床。
巡回护士、器械护士、麻醉师、手术医生要核对
手术名称和部位等，在病人才对记录单上签字。
5.危重和气管插管全身麻醉病人，术后由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同送至
ICU
或
病房，详细交接相关注意事项及携带物品，做好相关记录后剪字。
手术标本管理制度
1.护士应严格执行标本查对及登记制度，严防标本丢失。
2.巡回护士认真核对病人姓名、住院号、标本名称等，按要求备好标本袋或标本瓶，并
做好登记。
3.洗手护士负责管理手术标本。
处理多个标本时，经医师确认和巡回护士核对后，放入
标本袋内。
最后集中装到标本袋内，加入
10％甲醛，封口后放入标本桶内，在病理登
记表上签字并准备好病历单，由工人统一送检。
4.洗手护士与巡回护士再次核对标本无误后，双方签字。
5.手术中巡回护士通过“物流”传送快速冰冻病理切片标本时，发送后应及时与并立刻
联系，确保标本的安全到达。
6.手术当日所有标本送检时，由值班护士与工人全面核对医生书写的病历登记表无误后
方可送病理科。
7.标本送至病理科，工人应与病理科接收人员逐一核对，应在登记表上签字。
参观制度
1．
参观者应提前与院长办公室联系，由手术室护士长统一安排，办理参观登记手续，并
按规定更换衣裤、帽子和口罩。
2．
进入手术室后，到指定手术间参观手术。
遵守手术室规定，不得任意走动和随意更换
手术间。
3．
参观者应严格遵守无菌技术原则，与手术台保持距离
30CM
以上，避免污染手术区。
4．
学生见习由负责教师事先与教育处联系安排，并通知手术室护士长。
更换衣裤、帽子
和口罩，由护士长为学生讲解有关制度和要求后，方可进入手术室。
5．
参观学习结束后，按规定交回手术室衣裤、钥匙等物品。
日手术安排制度
1.手术科室安排手术需要严格遵守医院手术审批制度。
2.常规手术，由手术科室医师按要求填写手术通知单，科室主任签字，无科室主任签字
的手术通知单，手术室不予安排手术，科室主任外出期间可委托副主任审批签字。
手
术通知单于手术前日上午
时前送交手术室。
3.急诊手术，由值班医师写急诊手术通知单送交手术室。
如需抢救的危重手术病人，可
电话通知，优先安排，以免延误抢救。
4.确定或疑似感染的手术应在通知单上标注，由手术室统一安排。
5.无菌手术与污染手术应分室进行，若并须接台手术时，应先做无菌手术，后做污染手
术。
6.夜间及节假日由专人值班，随时做好各种急诊手术配合。
更衣管理制度
手术人员（包括进修实习人员）进入手术室之前，必须先办理登记手续，如科室、姓
名、性别等。
交出胸卡后发给橱柜钥匙。
进入手术室应先换拖鞋、然后取手术衣裤、帽子、口罩到更衣室更换，穿戴整齐入室。
手术完毕，交回手术衣裤，放入指定的衣袋内，退还钥匙，，口罩、帽子放入垃圾袋内。
管理人员根据每日手术通知单上手术者的名单，发给手术衣裤和更衣柜钥匙，事先未
通知和未写入通知单的人员，一律不准进入手术室。
更衣室管理制度
1.
更衣室设专人管理，保持室内清洁整齐。
脱下的衣裤、口罩、帽子等放入指定的袋内，不得随意放置。
3.
保持淋浴、便池清洁，便后立即冲净，手纸丢入筐内，防止阻塞下水道。
除参加手术的人员，任何人不得随意进浴室洗澡。
5.
参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防失火，爱护一切公物。
器械间管理制度
1.器械间由专人负责管理，保持器械间环境整洁，各种器械，物品摆放整齐，有序。
2.器械分区内备用器械和日常手术周转器械，各种器械分别建账，增加和报废的机械均
须登记，每半年清点一次，做到帐物相符。
3.器械柜内器械建立器械卡，器械每月上油一次，做好登记。
4.手术用的常规器械每日需保养、清点数目、检查功能后打包，灭菌后备用。
定期清点
器械包的数量。
5.进口高值器械使用后，由洗手护士与器械间护士当面清点交接，确保无误；
电钻、
电锯等特殊器械每次使用后，应由设备维修人员检查功能，保养处理后打包消毒；
精
细锐利器械应分别仔细处理，妥善存放。
6.病房借包手术应做好记录，返还时，器械清点无误，由器械间护士签字回收。
7.手术器械概不外借。
特殊情况需借用时，须经护士长同意，并办理登记手续。
器械间
护士按规定的借用日期负责收回。
8.器械间护士应认真清点每台手术所用器械，如有遗失，详细记录丢失过程，物品名称，
丢失者签名，并按规定进行赔偿。
9.旧器械每月报废一次，与护士长办理交接手续做好记录。
10.器械间护士经常征求手术医师的意见，并根据要求适当增减手术器械，不断改进工作。
11.厂家固定在手术室的器械，应单独建立账目，使用完毕及时清点、保养；
临时使用的
器械，应先清洗后方可打包灭菌。
12.手术所使用的纱布、纱垫、刀片等物品，根据手术需要定量供应，任何人员不得私自
取用。
敷料间管理制度
1.敷料间由专人负责管理，保持敷料间环境整洁，各种物品摆放整齐、有序。
2.手术敷料建立账目，每月报废敷料一次，增加和报废的敷料及时记录。
每半年清点一
次，使账物相符。
3.敷料间所使用的纱布、纱垫等定量供应。
敷料护士每周领取并及时做好记录，每月清
点。
4.灭菌的器械包、敷料包应按灭菌日期整齐摆放在无菌间柜内，每日检查过期无菌包。
5.做好各种特殊敷料、小件的供应工作。
物品管理制度
1.手术物品应分类保管，建立账目，每年将固定资产及低值器械清点一次，账物相符。
2.各种物品由专人负责统一领取、保管、报损。
从设备科、保管室领取物品，保存出库
单，月底对账。
3.购置所有器械物品时应严格执行购置程序，增加和报损物品按规定增减账目，交接双
方签字。
4.各种物资指定专人管理，严格交接，如有账物不符应查明原因。
凡因不负责任，造成
丢失、损坏，应根据医院有关制度进行赔偿。
5.各种仪器设备指定专人管理，配置操作程序，进行专门培训，定期维修保养，并有记
录以确保大型仪器的正确使用。
6.学习并掌握各种物品性能，注意保养、维修、防止生锈、损坏等情况的发生。
7.手术室器械及抢救物品不外借，特殊情况必须经护士长同意签字，并按规定时间归还，
如有损坏或遗失，按实际情况赔偿，并在借物本上登记双方签字。
物资请领报废制度
1.严格按医院规定由专管人员统一领取、报废各种物品。
2.在满足手术需要的前提之下，对一次性耗材的请领，做好月计划和周计划，按计划领
取，防止积压、过期和浪费。
3.月计划和周计划报表，护士长与专管人员双签字。
领取的所有物品都要保留详细的出
库记录，月底对账，发现问题及时查清。
4.每半年清点小库房一次，检查各种耗材的使用和库存情况。
随时抽查管物护士的物资
发放情况及手术间护士使用记账情况，记账与使用要吻合，避免丢失和浪费。
5.各种物资报废严格执行相关程序，并保留详细的记录。
借物制度
1.手术室的仪器、设备一律不外借，特殊情况报告护士长批准。
2.病房借包手术时，如借脑室外引流包、胸腔闭式引流包等，医师必须像手术室提
交手术通知单，值班护士、医生在“借包手术登记本”上详细登记，方可外借，
并负责追回。
物品归还时，必须经器械间护士或夜班、节假日负责护士清点无误
后在借包本上登记。
3.门诊手术需借器械时，一律不得私自外借。
值班护士必须上报护士长，经护士长
批准后，病房送转账单至手术室，值班护士、医师在“借物本”上详细登记，方
可外借，经手人及时追回。
4.手术医师外出会诊借物必须报护士长，请示医务科同意后送借条方可外借。
5.临床科室需借低值一次性耗材如双腔尿管、缝线等
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