孤独症儿童发展能力评估手册家长用书Word格式文档下载.docx
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鉴定
等级
残疾证
□无
筛查
□有证号:
监护人姓名
职业
与学生关系
户籍地址
通讯地址
电话
宅电：
手机：
生
长
发
育
史
1.出生时父亲岁，母亲岁
2.母亲怀孕时是否患病：
□否□是病
3.母亲怀孕时是否服药：
□否□是药
4.出生时：
□顺产□难产□剖腹产
□早产□其它
胎次
5.学龄前发展状况：
岁月走路
岁月说话
岁月发现身心异常
6.学龄前教育状况：
在学校（机构）年
身
心
特
征
1.外观：
2.伴随障碍：
□无□有障
3.重大疾病：
□无□有
4.长期服用药物：
□无□有
5.其他疾病史：
□无□有▁▁▁▁▁▁▁
6.特殊行为：
7.特殊喜好：
8.特殊厌恶：
生
活
环
境
家
庭
成
员
姓名
教育程度
备注
父母婚姻状况
□良好□尚可□关系不佳□分居□离异
家人关系
□亲密□和谐□尚可□冷漠□其它
经济状况
□富有□小康□普通□清寒
与家人沟通方式
口语：
□普通话□方言□其它
非口语：
主要休闲活动
□看电视□听音乐□聊天□看书□卡拉OK
□招待亲友□种花养草□画画□下棋□养宠物
运动□其它
养育者
□父母□祖（外祖）父母□外人□其他
养育方法
父：
□宽□严□放任□普通□不定
母：
□宽□严□放任□普通□不定
养育者与儿童沟通时间
□长□短□没有
密切程度
□很密切□密切□一般□不密切
生活空间
□大□中□小
被动吸烟
□有□无
最喜欢的家人
□父□母□祖父□祖母□兄□弟□姐□妹
其它
会做的家务事
□无□擦桌子□倒垃圾□整理报纸□收拾衣物
□浇花□收拾碗筷□其它
增强物
□自由活动□看电视□打球□听音乐□贴纸
社会性增强□食物□其它
生理状况
□正常（以下免填）
□视觉障碍
1.障碍程度:
左:
右:
左右（矫正视力）
□□轻度
□□中度
□□重度
□□极重度以下
□□全盲
2.障碍原因:
□角膜疾病□网膜疾病
□视神经疾病□外伤性眼疾
□白化症□眼球震荡
□斜视□先天性白内障
□其它:
□正常（以下免填）
□听觉障碍
左右
□□轻度:
25–39分贝
□□中度:
40–59分贝
□□重度:
60–89分贝
□□全聋:
90分贝以上
2.障碍类型:
□传音性障碍□感音性障碍
□混合性障碍□家族性聋
□其它:
3.障碍原因:
□外伤□中耳炎□脑膜炎□遗传
□腮腺炎□发高烧□其它:
4.助听器配用状况:
□配用适当□尚需重新配用
□无法配用□未配用
□肢体障碍
□能自行走动□靠辅助器具
□需坐轮椅□完全无法行动
□左上肢□左下肢
□右上肢□右下肢
□脊椎□其它:
□小儿麻痹□脑性麻痹
□骨关节疾病□肌无力
□先天性畸形□截肢
□脊椎损伤□脑部损伤
五.神经精神状况
1.活动过多:
□无□有
2.脑伤:
3.癫痫:
4.服用药物:
□无□有药
5.其它症状:
最困扰家人的问题及处理方式
家人对孩子的期望
测验名称
评量日期
主试者
结果摘要
儿童感知觉发展能力调查表
代号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
第一次
第二次
第三次
1
视觉
注视
注视光线刺激
0-6月
2
注视颜色刺激
3
追视
灵活追视
4-6月
★4
追视飘动物体
6-12月
5
追视快速运动物体
12-18月
★6
辨认
辨认熟悉人物的面孔（如：
爸爸、妈妈）
5-6月
7
辨认自己的影像
12-15月
★8
辨认常见物品
12-24月
9
辨认1种颜色
16-20月
10
辨认2种颜色
22-26月
11
找出两种不同的颜色
35-38月
12
记忆
及
重整
指出图形拼块的正确位置
34-39月
13
指出动物拼块的正确位置
14
完成物品拼板
45-49月
15
完成动物拼图
16
颜色积木配对
17
杯下寻物
58-62月
18
偏好
对图画感兴趣
20-25月
19
表现出使用惯用眼
30-36月
★20
听觉
反应
母亲叫名有反应
21
对突发声作出反应
22
听到两侧或身后响声，头会转向声源
3-6月
★23
注意
注意声音
24
专心聆听音叉响声
★25
专心聆听秒表
8-9月
▲26
辨别
别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应
27
聆听响板声及转向声源
7-15月
28
聆听哨子声及转向声源
29
聆听摇铃声及转向声源
30
分辨声音的长、短、强、弱、块、慢
24-36月
31
分辨生活中和自然界的各种声音
32
辨听常见的乐器声
36-48月
33
分辨2种以上的铃声或节奏音
48-60月
▲34
触觉
对东西碰撞身体时，做出适当的反应
★35
对3种不同触觉刺激作出反应
0-12月
★36
对自己的衣物湿了有反应
37
凭触觉配对物品
38
凭触觉挑选常见物品
39
凭触觉区分轻重
40
凭触觉区分干湿
41
触摸物体的形状
42
触摸物体按大、小排列
60-72月
43
触摸物体按轻、重排列
★44
味觉
对3种不同味道作出反应
45
分辨酸、甜味道
46
分辨咸、苦味道
47
辨别食物的冷热
48
辨别各种味道的浓和淡（如：
甜味）
49
辨别食物的软、硬和滑、粗
50
识别混合味道的食物
★51
嗅觉
对3种不同气味作出反应
52
分辨香、臭气味
53
依气味配对
54
根据气味，指出或说出常见的食物
55
根据气味，说出两种水果的名称
汇总
题数
P
E
F
总分
评估综述
优势
劣势
感知觉发展指标汇总记录表
领域
训练目标
F（X）
儿童粗大动作能力发展调查表
序号
姿势
坐姿
坐姿，双手离地，转动躯干
7-8月
▲2
扶桌子由站转至坐地
10-12月
坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具
站姿
独自站立5秒
▲5
站立时能弯腰拣拾地上物品
●6
单脚站5秒
30-48月
●7
单脚站10秒左右轮流
53-60月
●8
脚尖站8秒
43-52月
▲9
移动
爬
灵活爬行
9-10月
爬上楼梯
爬下楼梯
●12
坐
臀部移动
坐位转圈
9-11月
●14
站立
坐姿站起
由蹲站起
●16
站姿动作模仿
18-26月
▲17
往前跌时做出向前踏步反应
▲18
往侧跌时做出向旁踏步反应
▲19
往后跌时作出向后踏步反应
●20
单脚站一边6秒，一边3秒
▲21
行走
扶一手走
12-16月
独自行走5步
23
双手抱大玩具向前行走
●24
侧向行走
21-22月
●25
走直线
扶物上楼梯
18~36月
▲27
扶物下楼梯
●28
在15厘米宽的平衡木上交替行走
▲29
两步上一级楼梯（不扶物）
24~36月
▲30
两步下一级楼梯（不扶物）
▲31
一步上一级楼梯
▲32
一步下一级楼梯
36~48月
●33
踮脚走10步
●34
在平地上倒退走直线5步
●35
脚尖贴脚后跟走3米
●36
脚后跟行走3米
跳跃
手扶弹跳
10月
●38
原地跳，双脚离地5cm
●39
向前跳10cm
●40
站在楼梯或台阶上往下跳
●41
跳上高5cm的台阶
●42
跳过高度及膝的栏杆
48~60月
●43
左右跳3次
●44
向前跨跳一步
●45
连续跨马跃步10步
●46
连续侧滑步3米
●47
连续向后跳10次
●48
连续单脚跳8次
●49
跑
5秒内在3米距离内来回跑
推
站立推球至远处
●51
单手推网球至远宽40cm的球门内
桌上推球10次
▲53
端
单手端半杯水步行3米
▲54
双手端盛物托盘步行3米
●55
抛
单手-手过肩向前抛球
●56
双手-手过肩向前抛球
●57
双手向下抛球至远处的目标
●58
单手向下抛球至远处的目标
●59
单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标
●60
双手过肩抛球至远的目标
●61
击
垂直挥拍击中吊球
●62
横向挥拍击中吊球
●63
用球拍向前发球
●64
踢
向前踢球1米
65
踢球至距离远、宽70厘米的目标
●66
跑向球，踢固定球
67
接
双手接自远处抛来的球
68
双手接自远处地上弹回来的球
●69
扔球后接弹起的球
68-72月
●70
拍
双手连续向下拍球
●71
单手连续拍球3次
●72
左右手轮流向上拍气球4次
粗大动作发展指标汇总记录表
儿童精细动作能力调查表
▲1
摆弄物品
用掌心抓握物品
用拇指、食指和中指抓握物品
7-9月
▲3
用拇指和食指捡拾物品
4
把物品放入大容器中
把小物件放入小瓶中
▲6
基本操作能力
摇晃玩具
▲●7
推动玩具车
9-12月
▲●8
拉绳
伸手入容器中取物
瓶中取小粒食物
12-14月
▲11
用食指按动玩具开关
打开盖子
●13
一只手拿2块积木
▲14
把形状块插入形状板
19-24月
●15
标准位置敲打物品
▲●16
逐页翻书
●17
扭动玩具发条
★18
双手配合
用双手把玩物品
4-5月
积木互击
●▲20
双手拆玩具
●▲21
双手拼装玩具
▲22
双手拼装较紧较小玩具
●23
套圈
拧开瓶盖
穿洞板
●26
手眼协调
叠起2块积木
●27
叠起7块积木
叠起10块积木
穿中号的珠子
●30
穿小号的珠子
●31
穿微型的珠子
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