卫生部初定6个单病种临床路径表Word格式.docx
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1.第一诊断必须符合ICD10：
I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。
1.心电、血压监护；
2.血常规+血型；
3.凝血功能；
4.心肌损伤标记物；
5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；
6.感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。
根据患者具体情况可查：
1.血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；
2.尿、便常规+潜血、酮体；
3.血气分析；
4．床旁胸部X光片；
5.床旁心脏超声。
（七）选择用药。
1.抗心肌缺血药物：
硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；
2.抗血小板药物：
阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；
对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；
3.抗凝药物：
普通肝素或低分子肝素；
4.调脂药物：
他汀类药物；
5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；
6．镇静止痛药：
吗啡或杜冷丁。
（八）介入治疗时间。
AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；
时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。
1．麻醉方式：
局部麻醉；
2．手术内置物：
冠状动脉内支架；
3．术中用药：
抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；
４．术后住院第1天需检查项目：
心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。
（九）术后住院恢复7-14天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.生命体征平稳；
2.血液动力学稳定；
3.心电稳定；
4.心功能稳定；
5.心肌缺血症状得到有效控制。
（十一）有无变异及原因分析。
1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；
2.等待二次择期PCI；
3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；
4.等待择期CABG；
5.患者拒绝出院。
注：
适用于STEMI发病<
12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年月日时分到达急诊科时间：
年月日时分
溶栓开始时间：
年月日时分PCI开始时间：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日，
标准住院日10-14天实际住院日：
天
时间
到达急诊科（0—10分钟）
到达急诊科（11—30分钟）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□建立静脉通道
□心电和血压监测
□描记并评价“18导联”心电图
□开始急救和常规治疗
□急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：
复核诊断、组织急救治疗
□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证
□确定再灌注治疗方案
□对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）
□对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施
重
点
医
嘱
□描记“18导联”心电图
□卧床、禁活动
□吸氧
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理、卧床、禁食
□镇静止痛
□静脉滴注硝酸甘油
□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗
□从速准备和开始急诊PCI治疗
□实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）
□血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）
主要护理工作
□给予吸氧
□实施重症监护、做好除颤准备
□配合急救治疗（静脉/口服给药等）
□静脉抽血准备
□完成护理记录
□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
□特级护理
□观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□配合急诊PCI术前准备
□做好急诊PCI患者转运准备
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
医师
到达急诊科（31—90分钟）
住院第1天
（进入CCU24h内）
□做好患者“急诊室
导管室
CCU”安全转运准备
□密切观察并记录溶栓过程中的病情变
化和救治情况
□尽早运送患者到导管室，实施“直接
PCI”治疗
□密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程
□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗
□重症监护和救治
□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院
□监护、急救和常规药物治疗
□密切观察、防治心肌梗死并发症
□密切观察和防治溶栓和介入并
发症
□完成病历书写和病程记录
□上级医师查房：
诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案
□预防感染（必要时）
□实验室检查
□梗死范围和心功能评价
□危险性评估
□密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程
□持续重症监护（持续心电、血压等监测）
□准备溶栓、直接PCI治疗中的救治
□实施溶栓治疗
□实施直接PCI治疗
长期医嘱：
□卧床、吸氧
□记录24小时出入量
□流食或半流食
□保持大便通畅
□心肌酶动态监测
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类药物
临时医嘱：
□病危通知
□心电图
□感染性疾病筛查
□床旁胸部X光片
□床旁超声心动图
□特级护理、完成护理记录
□配合溶栓治疗监护、急救和记录
□配合直接PCI观察、监护、急救和记录
□做好转运回CCU的准备
□特级护理、护理记录
□实施重症监护
□配合急救和治疗
□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药
□抽血化验
□执行医嘱和生活护理
住院第2天
（进入CCU24-48h）
住院第3天
（进入CCU48-72h）
□继续重症监护
□急性心梗和介入并发症预防和诊治
□病历书写和病程记录
治疗效果评估和诊疗方案调整或补充
□心电监测
梗死面积和心功能再评价
□完成上级医师查房和病程记录
□继续和调整药物治疗
□确定患者是否可以转出CCU
□特级护理或Ⅰ级护理
□卧床或床旁活动
□心肌损伤标志物
□Ⅰ级护理
□床上或床旁活动
□半流食或低盐低脂普食
□间断吸氧
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
□配合稳定患者转出CCU至普通病房
□配合医疗工作
□配合康复和二级预防宣教
如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；
如发生心衰，加用利尿剂等药物；
低血压者可给予多巴胺。
住院第4-6天
（普通病房第1-3天）
住院第7-9天
（普通病房第4-6天）
住院第10-14天
（出院日）
危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估
□确定下一步治疗方案
□完成上级医师查房记录
□急性心肌梗死“常规治疗”
□上级医师查房与诊疗评估
□预防并发症
□再次血运重建治疗评估：
包括PCI、CABG
□完成择期PCI
□梗死面积和心功能再评价
□治疗效果、预后和出院评估
□确定患者是否可以出院
□康复和宣教
如果患者可以出院：
□通知出院处
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□将“出院总结”交给患者
如患者不能出院：
□请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案
□Ⅱ级护理
□床旁活动
□低盐低脂普食
□口服硝酸酯类药物
□室内或室外活动
□血、尿、便常规，凝血功能，生化检查
□心电图、心脏超声、胸部X光片
□Ⅲ级护理
护
理
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□Ⅱ级预防教育
□出院准备及出院指导
□协助患者办理出院手续
□出院指导
02急性左心功能衰竭临床路径
（2009年版）
一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程
第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：
I50.1）
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
1.临床表现：
呼吸困难（端坐呼吸）。
2.体征：
肺部干湿性罗音。
3.辅助检查：
胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。
1.一般治疗：
取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。
2.急救措施：
根据病情使用吗啡。
3.消除肺淤血的治疗措施：
利尿剂和血管扩张剂的应用。
4.稳定血流动力学的措施：
若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。
5.洋地黄制剂的应用：
无禁忌证、必要时可使用。
6.其他药物：
解痉平喘、糖皮质激素。
7.原发病的治疗：
治疗原发病和诱因。
8.非药物治疗措施：
必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。
（四）标准住院日为7-14天。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）必需的检查项目。
1.血常规、尿常规。
2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。
3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。
（七）出院标准。
1.症状缓解，可平卧。
2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.原发病得到有效控制。
（八）变异及原因分析。
1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。
4.合并严重感染不易控制者。
5.等待外科手术。
二、急性左心功能衰竭临床路径表单
第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：
年月日住院日期：
年月日标准住院日7-14天
年月日时分到达急诊时间：
到达急诊科30分钟内
到达急诊科30-120分钟
□完成病史采集与体格检查
□描记18导联心电图并对其作出评价
□生命体征监测，完善检查
□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断
□向患者家属交待病情
□心内科专科医师会诊
□持续心电监测
□无创血压监测
□血氧饱和度监测
□完善检查
□进一步抢救治疗
□尽快收入监护病房住院治疗
□描记18导联心电图
□血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖
□静脉应用利尿剂
□心力衰竭常规护理
□卧床
□记24小时出入量
□调整血压药物
□快速房颤者纠正心律失常药物
□吗啡3-5mgiv（酌情）
□拍床旁胸片
□做床旁超声心动图
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
主要
护理
工作
□协助患者或家属完成急诊挂号、交费
□入院宣教
□静脉取血
□心衰护理常规
□无□有，原因:
1.
2.
住院第3-4天
活
动
□上级医师查房
□制订下一步诊疗方案
□完成病历书写
□进一步完善检查
□对各系统功能做出评价
□密切观察生命体征
□根据病情调整诊疗方案
□复查有关检查
□完成三级医师查房记录
□心衰常规治疗
□复查电解质
□利尿剂
□扩血管药
□升压药（必要时）
□抗心律失常（必要时）
□抗菌药物（必要时）
□复查血气、电解质
□复查床旁胸片（酌情）
□用药同前
□完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等
□用药同前，根据情况调整
住院第5-6天
住院第6-13天
住院第7-14天（出院日）
□心衰竭常规治疗
□病情稳定者可转普通病房
□上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院
□通知患者和家属
□通知住院处
□将出院记录副本交给患者
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□一级或二级护理（转入普通病房后）
□吸氧（必要时）
□扩血管药（必要时）
□二级护理
□普食
出院医嘱：
□注意事项
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
□一级护理
□根据病情可转入普通病房
□出院准备指导
□出院宣教
□协助办理出院手续
病情变异记录
□无□有，原因:
护士签名
医师签名
03脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径
第一诊断为
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