麻醉相关制度.docx

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麻醉相关制度

管理机构和人员的管理……………………………………………01

麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》管理制度…………02

麻醉药品、精神药品采购制度……………………………………03

麻醉药品、第一类精神药品验收制度……………………………04

麻醉药品、第一类精神药品储存制度……………………………05

麻醉药品、第一类精神药品领发制度……………………………06

麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度………………………07

麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度………………………09

麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁制度……………………10

麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度……………………11

麻醉药品、第一类精神药品病区储存管理制度…………………12

麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度………………………13

麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作………………14

麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度………………………15

麻醉药品、第一类精神药品管理机构的职责……………………16

临床科室（护理部门）责任人职责………………………………17

药剂科主任职责……………………………………………………18

药库保管人员职责…………………………………………………19

调剂部门责任人员职责……………………………………………20

调剂人员职责………………………………………………………21

处方医师职责………………………………………………………22

麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理………………………24

管理机构和人员的管理

一、管理机构

1、建立（并发文）麻醉、精神药品管理机构，由分管院长负责，医务科、药剂科、护理部等部门参加的麻醉、精神药品的管理机构。

2、凡有麻醉药品、第一类精神药品储备量的部门（药库、病区药房、病区、）都应指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。

3、把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本单位年度目标责任制考核。

4、日常管理工作由药学部门负责。

5、建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查（规定定期每月检查一次），做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

6、建立麻醉、精神药品管理机构的职责。

二、处方权及调剂权管理

1、执业医师、药师经有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，分别取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格、调剂资格（由上海市市级卫生行政部门组织相关知识培训和考核）。

2、取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及变更情况及时报院部备案。

3、取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及签名留样应在调剂麻醉药品和第一类精神药品的药房备案。

麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》管理制度

一、《印鉴卡》由医疗机构或药学部门指定专人保管。

二、药品采购人员须经过批准，凭《印鉴卡》向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品

三、《印鉴卡》有效期为三年。

《印鉴卡》有效期满前三个月，应当卢湾区卫监所重新提出申请。

四、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到卢湾区卫监所办理变更手续。

麻醉药品、精神药品采购制度

一、药库保管人员根据本单位医疗需要制定申购单（一式两份），并由采购人员、药剂科负责人和医疗机构负责人审核签字并盖章，同时加盖医疗机构公章，各项签字和印章应与印鉴卡印鉴一致。

二、药品采购人员经过批准，凭印鉴卡向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品；向市的定点批发企业购买第二类精神药品，不得随意购买。

三、采购麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。

购买麻醉药品、第一类精神药品付款应当采取银行转帐方式，严禁用现金采购。

医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于本机构内临床使用。

四、医院抢救病人急需麻醉药品、第一类精神药品而药剂科无法提供时，可以从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用。

抢救工作结束后，应当及时将借用情况报市药品监督管理部门和卫生主管部门备案。

麻醉药品、第一类精神药品验收制度

一、麻醉药品和第一类精神药品入库实行双人验收。

二、麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

三、入库验收应当采用专簿记录，包括：

日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。

四、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报药剂科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购向供货单位查询、处理。

五、入库验收专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。

麻醉药品、第一类精神药品储存制度

一、储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。

药库门、窗有防盗设施，还应当安装报警装置。

药房调配窗口、各病区存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。

二、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节都应当指定专人负责，明确责任。

三、药房储存麻醉药品、第一类精神药品应保持合理库存，实行双人、双锁保管；病区储存麻醉药品、第一类精神药品应根据用量规定固定基数，建立交接班制度，交接班有记录。

四、药房应建立麻醉药品、第一类精神药品进出的逐笔专用帐册，做到帐、物相符。

专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

麻醉药品、第一类精神药品领发制度

一、药房凭麻醉药品、第一类精神药品的领用单到药库领取麻醉药品、第一类精神。

麻醉药品、第一类精神药品的领用单由药库统一保管。

领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。

二、麻醉药品、第一类精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。

三、对出库的麻醉药品、第一类精神药品应逐笔记录，内容包括：

日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。

麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度

一、麻醉、精神药品管理部门应对各药房、各病区、的麻醉药品、第一类精神药品的固定基数做出规定，在药剂科备案。

当固定基数需改变时应经主管部门批准。

二、药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责，麻醉药品、第一类精神药品调配。

三、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。

处方格式及处方用量按照《处方管理办法》的规定。

四、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。

调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。

五、应当对麻醉药品、精神药品处方进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、品名、规格、用药数量。

专册登记保存期限为3年。

六、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

1、二级以上医院开具的诊断证明；

2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

3、为患者代办人员身份证明文件。

4、《知情同意书》（原件）

用量按照《处方管理办法》第二十四条的规定。

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品注射剂可以带出医疗机构使用（哌替啶除外）。

七、非长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

八、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用，仅限于医疗机构内使用。

九、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。

麻醉药品、精神药品常用剂量

药品类别患者类别注射剂型其他剂型控缓释剂型

麻醉药品和第一类精神药品门急诊患者一次常用量三日常用量七日常用量

门急诊癌症患者三日常用量七日常用量十五日常用量

住院患者一日常用量一日常用量一日常用量

第二类精神药品所有患者七日常用量七日常用量-------

十、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理；各病区剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。

十一、药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

十二、麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。

麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度

一、药剂科应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。

二、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

三、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的，应当立即向卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告。

麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁制度

一、对过期、损坏及由患者退回的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下统一销毁，并对销毁进行登记。

二、回收的麻醉药品和第一类精神药品注射剂空安瓿（废贴），应定期经药剂科主任审批后由药房负责销毁。

销毁时，应有药剂科主任监督，并对销毁进行登记。

麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度

一、对麻醉药品、第一类精神药品专用处方按照《处方管理办法》实行统一格式、统一印制、统一编号、统一计数管理。

二、麻醉药品、第一类精神药品处方由医院麻醉药品、精神药品管理机构指定医务科管理，实行专人、专柜、专管。

对进出的麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺建立账册，对处方笺发出进行逐笔记录，记录内容包括：

日期、处方编号、领用部门、数量、保管人及领用人签字，做到账物相符。

三、专用处方笺使用科室实行专人领取、专人保管。

有处方权的医师领用时，应做好记录，包括领用时间、处方类别、数量、处方编号、领用人及保管人签字。

四、麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，由药剂科监控处方的流向。

失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。

麻醉药品、第一类精神药品病区储存管理制度

一、各部门麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。

二、各部门应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。

三、各部门存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜。

四、各部门凭麻醉药品、第一类精神药品处方及空安瓿到药房领取麻醉药品、第一类精神药品，领取后数量不得超过本各部门固定基数。

五、各部门应建立麻醉药品、第一类精神药品交接班制度，对麻醉药品、第一类精神药品实行班班交接，并填写交接班登记表。

六、各部门使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应有使用登记。

七、各部门使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。

八、各部门发现下列情况，应当立即向麻醉、精神药品管理部门报告：

1、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；

2、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。

九、各部门麻醉药品、第一类精