中医护理文书书写要求Word下载.docx

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五、因抢救危及患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补齐，并加以注明（抢救完成时间或补记时间）

六、各种记录均需填写齐全，内容完整。

应体现患者病情动态变化，病情观察、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

七、为使护理书写内容与其病理资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录：

谁签字，谁负责”确保护理记录的真实性和准确性。

八、各种表格书写要求

（一）体温单书写要求

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括：

日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：

住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：

2010－03－26）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

（01-02）

（二）住院天数：

用阿拉伯数字“1、2、3……”表示，自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：

自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

手术／3或4／7

体温单

姓名：

王英入院日期2013-08-31科室：

内科病房床号：

2床住院病案号：

268

日期

08-28

29

30

31

09-01

02

03

住院日数

1

2

3

4

5

6

7

手术、产后日数

手术

1

手术／3

2／4

3／5

分娩

2

（四）体温、脉搏描记栏：

包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

（3岁以下儿童可只记录体温，新生儿记录体温、心率）

1．体温。

（1）40℃－42℃之间的记录：

应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

具体要求：

顶格、一字一格、竖破折号占两个小格；

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

请假说明：

护士应在体温单14时格内填写“请假”，请假前、返院后所测的体温、脉搏不必连线。

连续请假者，需要每日在14时处填写“请假”字样。

未请假离院或拒绝测体温时，则相应的体温不描述，做空项处理，前后所测的体温不连线，当日测温护士应当在护理记录单上记录。

（2）体温符号：

口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×

”表示，肛温以蓝“○”表示。

（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

用蓝笔标明，占2～3小格。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

下次体温与物理降温前的体温相连。

如患者高烧行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

（6）一般患者新入院患者每天测体温、脉搏、呼吸3次/日，连测三天，如体温正常改为1次/日（14:

00），直至出院。

发热37.5℃以上者测体温4次/日，38.5℃以上者测体温1次/4小时（6次/日），体温正常三天后可改为1次/日。

手术后测体温4次/日，连测3天，无异常者改为1日/次。

儿科患者测量体温、脉搏、呼吸4次/日，（新入患者连测三日），三岁以下免测脉搏、呼吸。

但病危、病重、发热及心血管系统疾病患儿应测体温、脉搏及呼吸1次/4小时

（7）患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应时间栏内。

患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不相连。

（8）如患者不在病房或请假，应在本班时间短内尽量补测，若确实无法补测，则在34~35℃之间写“患者不在”。

2．脉搏。

（1）脉搏符号：

以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

在肛温“○”内画红点。

（3）脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线相连。

3．呼吸。

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

测一次时靠下方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以

表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画

。

时间

10

14

18

22

呼吸次数

20

（五）特殊项目栏包括：

血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。

1．血压。

（1）记录频次：

新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

如每日测量两次以上，可填写在护理记录单上。

没有病情变化和医嘱每周测量一次并记录。

5岁以下的一般患儿血压可以不测量。

（2）记录方式：

收缩压/舒张压（130/80）。

（3）单位:

毫米汞柱（mmHg）。

2．入量：

包括输血、输液、口服等

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）单位：

毫升（ml）。

3．出量：

包括呕吐物、尿量、大便及各种引流夜等。

应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

说明：

首次记录的出入量应按实际小时数记录：

如1600（18小时）并自医嘱开立日开始记录。

4．大便。

应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

入院当日也要记录。

（2）特殊情况：

患者无大便，以“0”表示；

灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：

1/E表示灌肠后大便1次；

0/E表示灌肠后无排便；

11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；

“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（3）单位：

次/日。

5．体重。

新入院患者当日应当测量体重并记录于当日格内，根据患者病情及医嘱测量并记录。

没有特殊要求每周测量一次并记录。

如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“平车”及“卧床”。

公斤（kg）。

6．身高。

新入院患者当日应当测量身高并记录。

厘米（cm）。

7．空格栏。

皮试如实记录，如：

“某药阳性”“某药阴性”

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。

护理记录单书写规范与示例

一、专科护理记录单（相当于以前的一般护理记录单

（一）目的及要求

1、专科护理记录单是根据专科疾病的特点和患者的护理需求制定而成，在整体护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辩证施护全过程的完整记录，应实可行。

2、突出中医特色，体现动态变化。

3、必须经上级护师或护士长审阅并签名。

（二）内容—入院护理

1、眉栏：

各项填全，不得空项。

2、入院诊断:

中西医诊断可填主要诊断1-2个。

3、入院方式：

根据患者情况如实填写。

4、生命体征及体重：

填写入院当日第一次测量的数据。

5、入院评估：

神志、面色等各项评估必须在本班内评估完毕。

6、入院宣教：

告知患者入院宣教各项内容及时全面，并做好一般好的指导。

（二）内容---专病护理

1、根据本科专病护理常规要求书写护理记录单

2、体现专科专病特点及辩证施护。

3、内容要有可行性、针对性、有效性、连续性。

4、记录及时准确客观。

5、责任组长最少每周评价一次，出院当天评估。

（二）内容---出院护理

1、正确填写疾病转归及出院评估。

2、专科指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、轻质调节、饮食调理、日常生活、用药指导和特殊指导等方面提出简明扼要的指导内容。

（三）注意事项

1、入院不超过24小时可以不写专科护理记录单。

2、专科护理记录单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。

护理记录单填写说明

一、适用范围

（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

（三）二级护理出现病情变化，如患者情绪不好需特殊交代、手术前后、交接班、输血前、后15分钟、输血1小时后、输血结束时、结束后1小时共5次。

二、眉栏部分

楣栏项目包括：

科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、生命体征与病情观察：

原则上随病情变化及时记录，危重患者日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后可按照医嘱要求的时限记录。

脉率和心率相同时只记录脉率，脉率和心率不同时两者均记录。

四、填写内容

（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：

清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量。

单位为毫升（ml），入量项目包括：

使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量。

单位为毫升（ml），出量项目包括：

尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

五、书写要求：

每次记录收行空两个字符。

1、病情观察及措施：

记录患者在本班内病情变化，护理措施和效果，手术后危重患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病房情况、伤口状况和引流情况等。

2、签名：

每一时间段记录结束均有护士签名，床头交班后，在病情记录栏内另起一行交班人与接班人签名。

医嘱单书写要求

1、长期医嘱：

是医师根据患者病情需要开具的、按时间反复执行的书面医嘱。

有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。

医师注明停止时间后失效。

2、临时医嘱：

是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。

即刻执行医嘱在15分钟内执行。

“护士签名栏”，由执行医嘱护士签字，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。

3、备用医嘱

（1）长期备用医嘱，有效时间在小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。

（2）临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。

4、处理医嘱原则：

先急后缓、先执行后转录。

即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。

1、输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。

（核对人/执行人）

2、“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签字，执行时间为通知患者的时间。

3、要求立即执行的“st’医嘱，需在15分钟内执行。

（曲马多）

4、临时备用医嘱“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。

若在12小时内未执行，则由护士用红墨水在执行栏内写明“未用”或“未执行”,并在签名栏内签名。

5、因故（如缺药、拒绝执行时等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水标明“未执行”或“未用”，并用蓝黑墨水笔在签字栏内签名，其原因应在护理记录中注明。

6、各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括号内加标示符号表示。

阳性结果用红墨水记录为“（﹢）”,阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“（﹣）”，其执行时间栏内注明做皮试的时间。

执行护士双签字制度，执行者在下，核对者在上，用斜线隔开（/）。

7、要求医嘱每日核对（每日16:

00时前完成），每周五医嘱大核对，要求护士长参与并签字。

（核对内容：

医嘱、医嘱执行卡、医嘱核对本）。

手术清点及核查记录单

1、手术清点记录：

表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。

器械、敷料的清点由巡回护士、器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后三次仔细清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量。

术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴在粘贴栏内。

术毕，巡回护士及时将清点记录归入患者住院病历。

无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

对于表格中所手术器械和敷料名称，详见手术器械清点单。

2、手术安全核查表：

是指手术医师、麻醉师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对，输血的患者应对血型、用血量进行核对，由手术医师、麻醉师和巡回护士三方共同核对、确认后签字。

手术安全核查在麻醉实施前有麻醉师组织，在手术实施中由手术医师组织、在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。

在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

护理记录书写要求

1、记录对象：

适用于所有危重、病危患者、病情发生变化、需要监护的患者等。

2、采用表格式护理记录单。

详见护理记录单填写说明。

每次记录均需护士签全名。

一次记录多行时在最后一行签名。

3、记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。

病危患者至少每班一次，病重患者至少每日一次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。

记录时应具体到分钟。

护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，手术患者记录术前术后状态:

如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者回病房时间、状况、置管情况、伤口情况、引流情况等。

记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。

以日期顺序记录，体现病情的动态变化和连续性及完整性。

突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。

危重病人、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明或护理效果不佳的患者，以及存在隐患的患者，经护理部主任检查或科护士长护理查房后，由责任护士将查房记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。

重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况，并表明“护理部主任查房”或“科护士长查房”或“上级护师查房”等字样。

护理记录单相关栏目填写说明：

记录方式为“—月—日”时间精确到分钟。

首次记录和跨年的第一次记录写为“—年—月—日”。

生命体征记录只写数字，不用写单位。

意识：

根据患者的状态，选择记录：

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）。

瞳孔大小和对光反射情况：

大小用数字表示，两侧瞳孔是否等大，光反（灵敏、迟钝、消失）情况等记录。

出入量记录：

写明项目名称、性质等。

出入量总结，记录注明xx小时总结（日间小结7：

00—19:

00，24小时总结7:

00——次日7:

00），并将总结量记录在体温单的相应栏内。

首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如7小时。

皮肤情况：

记录皮肤是否完整、有无出血点、水肿、压疮等，并记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。

1、病情观察、护理措施及效果

简要客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化、不同证型采取相应的辩证护理措施。

危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

2、交班报告提示本：

交班记录填写时间应在各班下班前完成。

一律用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。

准确填写交班记录中各项内容，具体内容可记录为详见护理记录单。

交班提示本页码连续，交班顺序：

出院-转院—死亡—入院—转入—手术——分娩——病危——病重——其他（明日手术、检查等）。

其中手术患者应填写回病房时间。

3、患者入、出院护理评估单:

一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。

遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时完成的，需由下一班护士在患者入院24小时内完成。

填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前以“√’表示。

处置告知书在操作前完成，在所选项目前以“√’表示，其它项目按提示填写。

4、住院患者风险评估表填写说明：

补充说明：

1、存放在住院病历内的护理文书：

体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单、手术安全核查记录、手术护理记录单、入、出院护理评估单、各种风险评估表及记录表、处置告知书、

2、不存放在住院病历内的护理文书按有关规定保存。

3、住院、出院病历排列顺序：

出院病历排列顺序:

1、住院病历首页2、入院记录3、一般病历4、病程记录

5、出院记录（死亡记录及死亡讨论）6、手术记录单

7、手术护理记录单8、麻醉记录单9、手术预定单

10、麻醉协议书11、各种物理检查单12、化验报告单

13、特殊检查报告单（病理、活检单）

14、其他责任性文件（入院知情书、入、出院评估单，处置告知书、护理风险评估单及记录等）15、危重患者护理记录单

16、一般患者护理记录单17、长期医嘱18、临时医嘱

19、体温单20、病历质量评分标准

住院病历排列顺序：

1、体温单（按日期倒排）2、临时医嘱（按日期倒排）

3、长期医嘱（按日期倒排）4、入院记录5、一般病历

6、病程记录（包括各种记录、按时间顺序排列）

7、手术记录单8、麻醉记录单9、手术预定单

10、各种物理检查单11、常规化验报告单

12、特殊检查报告单（病理、活检单）

13、其他责任性文件（入院知情书、入、出院评估单，处置告知书、护理风险评估单及记录等）14、危重患者护理记录单

15、一般患者护理记录单16、住院通知单17、住院病历首页

18、门诊病历或急诊病历

护理文书书写补充规定：

（2013.12.11）

（1）护士需要书写病程记录中的病危、病重患者护理记录。

（特、一级、危重患者）

要求：

每班记录一次，病情变化随记。

与病历一同存档。

（2）一般护理记录（二、三级护理患者，病情平稳、无病情变化的）取消后，严格执行病情变化随记的规定，并与病历同步存档。

要求：

手术科室记录患者入手术时间、状态、出手术室时间、状态、各种管道、引流、切口情况等特殊病情观察及变化的要求书写护理记录单，没有病情变化及特殊处置的二、三级护理记录科室保留一年，有病情变化及特殊处置的护理记录与病历一同存档。

2、压疮风险评估制度中，评分＞16分提示基本无风险性，入院时评估一次。

做好安全宣教，若病情变化随时评估。

评分≤16分提示有发生压疮的危险，采取防范措施，每周评一次，若病情变化随时评估。

评分≤12分为高危险人群，床尾挂警示标识，及时采取有效措施，每周评估两次，向家属做好告知、宣教，并签字。

若病情变化随时评估。

护理日夜交接班报告书写要求及格式

护士日夜工作交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者的情况、注意事项及应有的准备工作。

1、白班用蓝黑色水笔填写，夜间用红色水笔填写。

内容丰富、真实、简明扼要、重点突出。

书写完毕签全名。

2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等病人数。

3、书写顺序：

出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）病重、（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。

4、书写要求

（1）出科患者：

记录床号、姓名、诊断、住院天数、转归及离开病房时间。

转出患者还应写明转往何处。

最后一个写完后下面空两行。

（2）入科（入院、转入）、当日手