《传染病护理学》教案剖析Word文件下载.docx

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第四章第一节钩体病

方式

理论课√讨论课□实践课□习题课□其它□

教学

目的

（目标）

1．掌握钩体病的护理问题、护理措施

2．熟悉钩体病的流行病学、预防

重点

难点

重点：

护理问题、护理措施

方法

用多媒体课件进行教学

用病例导入教学内容

采用精讲、启发、引导、讨论等教学方法

教材

参考

文献

1．朱念琼传染病护理学第一版南京江苏科学出版社

2．朱念琼传染病护理学习题集第一版南京江苏科学出版社

3.吴光煜传染病护理学第二版北京北京大学医学出版社

4.王明琼传染病学第四版北京人民卫生出版社

5.王明琼传染病学学习指导及习题集第四版北京人民卫生出版社

6.沙介荣传染病学第三版北京人民卫生出版社

教学内容

时间分配

板书

钩端螺旋体病

一、定义

钩端螺旋体病简称钩体病，是由各种致病性钩端螺旋体（简称钩体）引起的一种自然疫源性急性传染病。

轻者可为轻微的自限性发热；

重者可出现急性炎症性肝损伤、肾损伤的症状如黄疸、出血、尿毒症等；

严重病人可出现肝、肾功能衰竭、肺大出血甚至死亡。

二、病原学

钩体革兰氏染色阴性，在暗示野显微镜下较易见到发亮的活动螺旋体，菌体有紧密规则的螺旋，菌体的一端或两端弯曲呈钩状，沿中轴旋转运动，旋转时，两端较柔软，中段较僵硬。

电镜下观察到的钩体结构主要为外膜、鞭毛（又称轴丝）和柱形的原生质体（柱形菌体）三部分。

钩体是需氧菌，营养要求不高，在常用的柯氏培养基中生长良好。

孵育温度25～30℃。

钩体在干燥环境下数min即可死亡，极易被稀盐酸、70％酒精、漂白粉、肥皂水等灭活。

钩体对理化因素的抵抗力也较弱，如紫外线、温热50～55℃，30min均可被杀灭。

国内已发现18个血清群和75个血清型，其中以波摩那群分布最广，而以黄疸出血群毒力最强、致病最严重。

三、发病机制及病理

1.全身感染中毒症状钩体通过皮肤侵入人体后，经淋巴系统或直接进入血流繁殖，产生毒素引起患者全身毒血症状群，成为起病早期的钩体败血症。

其病变基础是全身毛细血管损伤。

2.内脏器官损害钩体可广泛侵入人体几乎所有的组织器官，尤其是肝、肾、肺等实质器官，其病理损害的基本特点为毛细血管损伤所致的严重功能紊乱。

（1）肝脏：

病变为肝细胞变性肿胀，实质有炎性细胞侵润，肝内胆管有胆汁淤积。

（2）肾脏：

可见肾间质水肿，轻度的细胞侵润，肾小管退行性变，严重者还可出现缺血性肾小管坏死等间质性肾炎改变。

（3）肺：

病变为广泛点状出血，炎症现象并不明显。

镜下可见肺微血管广泛充血，严重者肺呈肝样实变，最终造成患者窒息死亡。

此种毛细血管病变亦可发生于脑及脑膜、骨骼肌等而出现相应的症状。

3．中后期机体的变态反应血液中的中性粒细胞增多，但无明显的白细胞浸润，也不化脓，仅出现轻微的炎症反应。

网状内皮细胞增生明显，有明显的吞噬能力。

出现腹股沟及其他表浅淋巴结肿大，以上为非特异性反应。

在发病后1周左右，开始出现特异性抗体IgM，继之IgG，于病程1月左右其效价可达高峰，抗体出现后钩体血症逐渐消失。

四、流行病学

1．传染源主要为黑线姬鼠和家畜中的猪和犬。

钩体病患者的尿有时排菌达半年左右，因尿为酸性，多不适宜钩体的生长。

另外隐性感染可成为健康带菌者，但因排菌率不高、排菌不规则，所以人作为传染源的意义不大。

2．传播途径主要是通过间接接触传播。

人类感染除极个别来自实验室感染外，均来自接触受感染动物排出到环境中的钩体所致。

人在生产生活中接触到被污染的水、土壤和植物等，钩体经皮肤和黏膜侵入人体引起感染。

3．易感人群人类对本病普遍易感，常与疫水接触者多为农民、渔民、下水道工人、屠宰工人及饲养员，因而从事农业、渔业劳动者发病率较高。

病后可得较强的同型免疫力。

4．流行特征本病分布很广，几乎全世界都有此病的存在或流行。

在我国尤以西南和南方各省多见，主要流行于夏秋季节。

五、临床表现

潜伏期2～20d，一般7～14d。

因受染者免疫水平的差别以及受染菌株的不同，临床表现复杂多样，同型可表现不一，异型可有相似的综合征。

1.早期（钩体血症期）多在起病后3d内，本期突出的表现是：

（1）发热，起病急、胃寒、体温短期内可高达39℃左右,伴明显头痛和全身乏力。

（2）头痛、全身肌肉痛，尤以腓肠肌或颈肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常见。

（3）全身乏力，特别是腿软较明显，有时行走困难，不能下床活动。

（4）眼结膜充血，有两个特点，一是无分泌物，疼痛或畏光感；

二是充血持续，在退热后仍持续存在。

（5）腓肠肌疼痛和压痛，双侧偶也可单侧，程度不一。

轻者仅感小腿胀，压之轻度痛，重者小腿痛剧烈，不能走路，拒按。

（6）全身表浅淋巴结肿大，发病早期即可出现，多见于腹股沟，腋窝淋巴结。

多为黄豆或蚕豆大小，压痛，但无充血发炎，亦不化脓。

2．中期（器官损伤期）　约在起病后3～14d，出现器官损伤表现，如咯血、肺弥漫性出血、黄疸、皮肤黏膜广泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和肾功能不全、脑膜脑炎等表现。

一般分为以下五型：

（1）流感伤寒型：

多数患者以全身症状为特征。

起病急、发热、头痛、眼结膜充血、全身肌痛尤以腓肠肌为显著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。

临床表现类以流行性感冒、上呼吸感染或伤寒。

是早期钩体血症症状的继续。

自然病程5～10d。

也有少数严重病人，有消化道、皮肤、阴道等处出血；

部分严重病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹泻。

可有低血压或休克表现。

（2）肺出血型：

早期败血症后3～4d出现，分为普通和弥漫性肺出血型。

普通肺出血型，有咯血和痰中带血，出血量不多，体征不显，X线有散在点状局限出血侵润。

弥漫性肺出血型是我国钩体主要的死亡原因，与机体超敏反应有关。

其特点是：

来势迅猛、迅速出血、病情危重、预后不良，呼吸循环衰竭，窒息死亡。

诱发肺弥漫性出血的因素可能有：

休息不好；

情绪不稳定；

未及时治疗；

机体免疫力底；

早期治疗青霉素剂量过大，出现严重的治后加重反应，即赫氏反应。

（3）黄疸出血型：

于病后3～7d出现黄疸、高胆红素血症、肝肾损伤。

常伴有不同程度的出血症状，常见有鼻出血、皮肤和黏膜瘀点、瘀斑、咯血、尿血、阴道流血、呕血，严重者消化道出血引起休克而死亡。

高胆红素血症，一般总胆红素超过正常5倍以上，而AST很少超过5倍以上。

肾脏变化轻重不一，轻者为蛋白尿、血尿、少量白细胞及管型。

病期10d左右即趋正常。

严重者发生肾功能不全、少尿或无尿、酸中毒、尿毒症昏迷，甚至死亡。

肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死因。

（4）脑膜脑炎型：

临床上以脑炎或脑膜炎症状为特征，剧烈头痛、全身酸痛、呕吐、腓肠肌痛、腹泻、烦躁不安、神志不清、颈项强直和阳性的克氏征等。

在免疫期前脑脊液中细胞数正常，蛋白反应呈弱阳性。

糖和氯化物往往正常。

（5）肾功能衰竭型：

以肾脏损害较突出，表现为蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿闭，出现不同程度的氮质血症、酸中毒。

氮质血症一般在病期第3d开始，7～9d达高峰，3周后恢复正常。

本型无黄疸，故易与黄疸出血型的肾功能衰竭鉴别。

严重病例可因肾功能衰竭而死亡。

3．恢复期或后发症期患者热退后症状逐渐消退，但也有少数病人退热后经几d到3个月左右，再次发热，出现症状，称后发症。

由于迟发型变态反应所致。

常见有：

后发热、眼后发症、神经系统后发症、胫前热。

六、辅助检查

1．常规检查无黄疸病例的血白细胞总数和中性粒细胞数正常或轻度升高；

黄疸病例的白细胞计数大多增高、胆红素增高、血清转氨酶可升高等。

2．特异性检查

（1）病原体培养：

发病1周内可采血液、脑脊液及尿液进行钩体培养。

（2）血清学检查：

显凝试验抗体效价>

1：

400，或早期及恢复期双份血清抗体效价上升4倍以上可确诊。

ELISA、PCR、DNA探针等也可作早期诊断。

七、治疗要点

早发现、早诊断、早卧床、就地治疗。

包括抗菌、对症、后发症治疗。

1．抗菌治疗强调早期应用抗菌素，减少脏器功能的损害。

钩体对青霉素高度敏感，对青霉素过敏者可用庆大霉素、四环素等。

为避免赫氏反应，首剂青霉素剂量不宜过大，常用40万U，重者2h后追加40万U，每日总量160～240万U，3～4次肌注。

赫氏反应：

多发生于首剂青霉素或其它抗生素药物后30min到4h内。

因大量钩体被杀灭而释放毒素，引起临床症状的加重，常见有高热、寒战、血压下降、呼吸心率加快、原有症状加重，持续30min至数小时，少数诱发致命的肺弥漫性出血，应立即用激素治疗。

因此，首剂抗菌药物治疗后应加强监护数h。

2．对症治疗早期卧床，保证足够热量及维生素，保持水电解质和酸碱平衡。

（1）黄疸出血型：

应加强护肝、解毒、止血等治疗。

有肺出血表现者可给于镇静剂及止血剂治疗，有大出血趋势时，应及早使用激素治疗。

八、预防

1．管理传染源疫区内应大力灭鼠，管理好猪、犬、羊、牛等家畜，加强动物宿主的检疫工作。

发现病人及时隔离，并对排泄物如等进行消毒。

2．切断传染途径因地制宜地结合水利建设对疫源地进行改造；

加强疫水管理、粪便管理、修建厕所和改良猪圈、不让畜粪、畜尿进行附近池溏、稻田和积水中；

对污染的水源、积水可用漂白粉及其他有效药物进行喷洒消毒；

管理好饮食，防止带菌鼠的排泄物污染食品。

3．保护易感人群

（1）个人防护：

在流行区和流行季节，禁止青壮年及儿童在疫水中游泳、涉水或捕鱼。

与疫水接触的人群尽量穿长统靴和戴胶皮手套，并防止皮肤破损、减少感染机会。

（2）预防接种：

在常年流行地区采用多价菌苗，被注射者可产生对同型钩体的免疫力。

接种对象为易感人群及疫水接触者

（3）预防用药：

可口服多西环素0.2g，每周1次，或每日肌注青霉素80万U～120万U，连续2～3d。

九、护理评估

1．询问健康史病人有无鼠猪犬和疫水接触史，是否出现发热、感染中毒症状、黄疸、出血、脑膜炎、肾衰竭等症状。

2．护理体检观察体温、疼痛和出血情况，注意检查有无肝脾淋巴结肿大、肺部听诊和脑脊液情况。

3．查阅辅助检查正确采集血液、脑脊液及尿液等标本，及时送检并了解、分析检验结果。

4.心理-社会状况了解病人及家属对钩端螺旋体病的认识程度，是否认识到家畜粪便管理的重要性。

十、护理问题

1．体温过高与钩体感染有关。

2．疼痛：

肌肉酸痛与钩体感染引起肌肉损伤有关。

3．躯体移动障碍：

肌肉软弱无力与钩体感染引起肌肉损伤有关。

4．气体交换受损与肺毛细血管损伤有关。

5．潜在并发症：

出血、窒息、肾衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭等。

十一、护理目标

病人体温逐渐正常；

疼痛缓解、消失；

肌肉无力缓解，消失；

呼吸正常；

不发生并发症，发生时能及时得到救治。

十二、护理措施

1．生活护理

（1）隔离：

采取接触隔离。

（2）休息：

各型均应卧床休息,直至临床症状体征完全消失，不宜搬动病人，以免诱发大出血。

恢复期逐渐增加活动量。

（3）饮食：

给予高热量、低脂、适量蛋白质、流质或者半流质饮食，少量多餐。

鼓励多饮水，补充足够的液体。

禁食粗糙及刺激性食物，以防加重胃肠道出血。

2．对症护理

（1）体温过高的护理：

调整环境，病室应通风良好，保持适宜的温湿度。

合理饮食，多饮水。

可采用冰敷和温水擦浴，如有皮肤出血倾向时，避免酒精擦浴。

钩体病一般不用退热剂。

（2）肺弥漫性出血的护理：

病人绝对静卧,吸氧。

备好急救药物及器械。

保持呼吸道通畅：

如出现呼吸道阻塞的征象，应及时吸出血块，必要时配合医生施行紧急气管切开。

配合用药：

遵医嘱：

哌替啶等镇静剂、止血药、氢化可的松等，静脉滴注时速度不宜过快，及时配血，争取少量多次输新鲜血，低分子右旋糖酐或平衡盐液等。

做好病人及家属的心理护理，减轻紧张、焦虑情绪

3．病情观察及并发症检测密切观察生命体征和意识情况；

观察出血情况；

观察有无肺大出血先兆，如突面色苍白、心悸、气促等；

观察有无肝肾功能受损表现，如黄疸、氮质血症等；

记录24h出入量；

及时了解血、尿、便常规、凝血功能、肝肝功能及肾功能等检查结果。

4．用药护理病人在使用抗菌药物首剂后有发生赫氏反应的可能，要做好预防与用药后的观察。

首次治疗从小剂量开始，逐渐增加至常量。

同时静脉滴注氢化可的松。

用药后加强监护6h。

用药后观察病人有无突起寒战、高热，心率、呼吸加快等表现。

一旦发生赫氏反应，应积极配合医生抢救。

5．心理护理医护人员与患者家属进行有效沟通，使其熟悉钩体病的基本知识，减轻心理压力。

做好卫生管理和宣传工作。

十三、健康教育

1．预防宣教：

加强猪等家畜粪尿的管理，消灭田鼠；

接触疫水时穿想皮靴，戴橡皮手套；

流行地区接种多价菌苗。

2．康复指导：

介绍早期及后发症表现，指导群众及早就医，指导病人及家属配合观察及治疗的方法。

5分钟

30分钟

10分钟

20分钟

定义

病原学

发病机制及病理

流行病学

临床表现

辅助检查

治疗要点

预防

护理评估

护理问题

护理目标

护理措施

健康教育

课后小结：

作业和思考题：

一、名词解释

1．钩体病

2．赫氏反应

二、简答题

1．钩体病有哪些主要的护理问题？

应采取哪些主要的护理措施？

2．怎样防治赫氏反应？

预习内容：

阿米巴病、疟疾