青海省科技项目揭榜申请书Word格式文档下载.docx
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项目开始日期
项目结束日期
项目揭榜单位信息
单位名称
通讯地址
邮政编码
所在地区
主管单位
联系人
电子信箱
联系电话
统一社会信用代码/组织机构代码
传真号码
注册时间
注册类型
单位隶属
高新技术企业
是□否□
科技型中小企业
参与单位信息
序号
单位性质
1
2
3
项目负责人信息
姓名
民族
出生日期
职称
最高学历
最高学位
现从事专业
所学专业
工作单位
移动电话
证件类型
证件号码
项目联系人信息
固定电话
项目拟安排经费投入结构（万元）
总经费
自筹科研经费
财政科技专项资金
二、前期工作基础
（一）揭榜单位近年来从事与项目有关的主要研究开发及产业化工作业绩说明
（二）揭榜单位或个人现有的科研设施条件
（三）相关行业资质证明
（四）揭榜单位对揭榜项目相关专利申请及授权情况
（五）揭榜项目负责人近3年来承担的与揭榜项目有关的研究开发工作
（六）揭榜项目负责人近3年来取得的科研成果情况
三、项目技术方案相关
（一）揭榜项目的当前国内外研究开发现状、水平和趋势以及生产和应用情况
（二）目前已完成的与揭榜项目相关的研究工作或阶段成果
（三）揭榜项目的技术方案及技术创新点
（四）揭榜项目的可行性及风险分析
（五）揭榜项目的进度安排
计划开始日期
计划结束日期
计划进度及完成的主要研究工作
……
（六）揭榜项目的成果提供形式、考核指标及验收方式
（七）揭榜单位需发榜方提供支持内容或其他要求
四、项目经费概预算
1.1.经费概算表
金额单位：
万元
预算科目名称
预算数
总计
资助经费
一、经费支出合计
（一）直接费用
1、设备费
4
（1）购置设备费
5
（2）试制设备费
6
（3）设备改造与租赁费
7
2、材料费
8
3、测试化验加工费
9
4、燃料动力费
10
5、差旅费/会议费/国际合作与交流费
11
6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
12
7、劳务费
13
8、专家咨询费
14
9、其他费用
15
（二）间接费用
16
其中：
绩效支出
1.2.项目揭榜单位与合作单位研究经费支出概算明细表
参与单位
子任务经费
小计
间接费用
…
累计
五、承诺信息
项目申请人
依托单位
申请人承诺：
我保证申请书内容的真实性。
如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守青海省省级科技计划项目管理的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。
若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。
签字：
项目组主要成员承诺：
我保证有关申报内容的真实性。
如果获得资助，我将严格遵守青海省级科技计划项目管理的有关规定，切实保证研究工作时间，加强合作、信息资源共享，认真开展工作，及时向项目负责人报送有关材料。
若个人信息失实、执行项目中违反规定，本人将承担相关责任。
项目人员清单
编号
工作单位名称
项目分工
签字
揭榜单位及合作研究单位承诺：
已按填报说明对申请人的资格和申请书内容进行了审核。
申请项目如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守青海省省级科技计划项目管理有关规定，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照青海省省级科技计划项目管理的规定及时报送有关材料。
揭榜单位公章：
法定代表人或授权代表人签字：
日期：
参与单位1（盖章）：
日期：
参与单位2（盖章）：
六、主要事项声明
其它需要声明的事项
1.本项目研究是否涉及敏感的科技伦理问题？
（包括人类生命、人类生物样本、私人生命信息、基因信息等）如涉及，请在其它附件中说明本研究涉及的敏感伦理问题及其处理方式。
2.是否有申请回避本项目评审的同行专家或相关单位人员？
如有，请附表列出。
专家姓名
回避理由
七、附件清单
附件名称
是否必备材料
经审计的近两年年度财务报告（包括资产负债表、损益表、现金流量表以及报表）（企业必填）
是
项目参与单位联合申报协议
项目揭榜单位前期工作基础印证材料等
本研究涉及的敏感伦理问题及其处理方式材料说明
条件判断
重大专项可行性实施方案
注意事项：
1.以上附件，请按照附件文件的要求，每条记录以一个文件形式上传，如果有多个文件则请先合并为一个文件后再上传。
2.每个附件材料的复印件或者原件，以彩色扫描或者拍照的形式，确保足够清晰、可辨，否则将影响单位信息的审核，甚至专项资金的审批拨付。
3.递交纸质材料时，提供系统打印的申请书纸质文件，连同以上附件材料（一式三份，A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送受理中心。
4.递交纸质材料时，受理中心校验以上附件材料的原件。
八、签字盖章页
申请单位审核意见：
经办人签字：
负责人签字：
单位盖章：
年月日
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