内蒙古自治区医疗机构医疗核心内容实施细则Word文档下载推荐.docx

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4.5.2对急危重患者，首诊医师应及时采取措施负责诊治，必要时，及时报告上级医师或科主任，由其主持抢救。

4.5.3对有生命危险的急危重首诊患者（如脑卒中，急性心梗等），首诊医师要及时启动绿色通道进行抢救。

4.5.4对非本专业疾病或患多学科疾病的急危重患者，首诊医师要及时通知有关科室进行会诊，必要时应报告科主任和医务处（或总值班）组织多学科会诊。

4.5.5经会诊仍不能确诊的病例，在未收治到其他科室之前，仍由首诊医生负责诊疗，并上报医务处（或总值班）。

4.5.6对经会诊确定为非本专业疾病范畴的急危重患者，首诊医师应及时完成病情相关记录，并由本人或指派专人护送患者到转诊科室，与接诊科室医师进行床旁交接。

接诊医师继续履行首诊医师负责制。

4.5.7对急诊留观患者，首诊医师下班前应与接班医师共同检诊患者，做好交接班。

4.5.8对需要住院诊治的急危重患者，首诊医师应负责与相关科室联系,并由本人或指派专人护送患者到病房并做好交接记录。

4.5.9对病情危重，可能出现危及生命等严重后果的患者，首诊医师应采取紧急处置措施，同时要履行知情同意告知手续。

对拒不配合诊疗的患者及其家属，应充分告知其可能出现的不良后果，并请患方在病历中签字以示负责。

4.5.10对因技术力量、设备条件等所限，本院不能诊治的急危重患者，首诊医师在征得医务处（或总值班）、分管院长同意后方可按转院制度执行，并安排医护人员护送，确保转院途中安全。

对途中病情可能加重或有生命危险的患者，应留院处置，待病情稳定或度过危险期后再行转院；

若患方强烈要求转院，应向其讲明情况，充分交待病情并进行劝阻；

若其仍坚持转院，则应报告科主任、医务处（或总值班），并履行书面知情告知同意手续，方可转院。

4.5.11对同时患有法定传染病的急危重患者，按照传染病诊治相关规定执行。

5.监督管理

5.1医院制定《首诊负责制度》及相关配套制度，并符合相关规范和要求。

5.2医院制定首诊负责制度的工作流程。

5.3有职能部门对全院职工进行《首诊负责制度》及工作流程的相关培训。

5.4相关科室医务人员对《首诊负责制度》全员知晓。

5.5有职能部门定期对《首诊负责制度》进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况。

5.6将《首诊负责制度》的相关内容纳入医院质量考核体系。

5.7医院有持续改进的相应措施。

6.相关部门

6.1责任部门：

各临床、医技科室；

6.2监管部门：

医务处、护理部。

二、三级医师查房制度

为提高医疗质量，保障医疗安全，规范诊疗行为，提升医师理论、实践能力，特制定三级医师查房制度。

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

3.1医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

3.2遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.3医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

3.4医疗机构应当严格明确查房周期。

工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

3.5医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

3.6开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

4.1三级医师查房分组及人员组合由科主任负责。

4.2“三级医师”的任职条件

4.2.1主任医师（或副主任医师）：

取得主任医师任职资格或副主任医师任职资格，并经过医院相关部门审核聘用。

4.2.2主治医师：

取得主治医师任职资格，并经过医院相关部门审核聘用。

4.2.3住院医师：

取得医师资格证书和执业证书并在本院注册的住院医师，经过医院相关部门审核。

4.3三级医师构成

4.3.1原则上要求每个医疗小组配备主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师,共同组成三级医师。

4.3.2在科室人员专业技术职务不合理的情况下，可依据各级医院制定的《医师动态分级授权管理制度》进行人员调配、组合。

4.3.2.1对于高级医师配置不足的科室，由医院严格审核，采用低职高聘或控制分组或科主任替代等方法弥补。

4.3.2.2对于下级医师不足的科室，由科主任指定上级医师充当主治医师或住院医师角色。

被指定人员切实履行相关职责。

4.3.2.3科室三级医师查房分组、人员角色一经确定，不得自行调整或转换角色；

各医疗小组之间不得交叉查房。

4.4各级医师岗位职责

4.4.1主任医师（或副主任医师）

4.4.1.1指导、检查下级医师的工作。

4.4.1.2重点解决特殊、疑难、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作。

4.4.1.3决定非正常出院患者。

4.4.2主治医师

4.4.2.1负责患者的日常诊疗工作和急危重患者的抢救工作。

4.4.2.2辅助指导、检查下级医师工作。

4.4.2.3参与特殊、疑难、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作。

4.4.2.4参加上级医师查房。

4.4.3住院医师

4.4.3.1承担基础医疗工作，对所管患者全面负责。

4.4.3.2按照规定及时采集病史，书写病历等医疗文书。

4.4.3.3参加上级医师查房。

4.4.3.4负责完成各级医师查房记录。

4.4.3.5负责落实上级医师诊疗意见。

4.5各级医师的查房频次

4.5.1主任医师（或副主任医师）:

每周至少查房2次，对急危重患者随时查房，并审核住院医师记录。

4.5.2主治医师：

每周至少查房3次，对急危重患者随时查房，并审核住院医师记录。

4.5.3住院医师：

工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，对急危重患者随时查房，并记录。

4.5.4手术患者：

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房，并记录。

4.5.5新入院患者：

住院医师在24小时内完成一级查房；

主治医师在48小时内完成二级查房，主任医师（或副主任医师）在72小时内完成三级查房；

对急危重患者：

各级医师根据病情需要，随时查房。

4.6各级医师查房内容

4.6.1主任医师（或副主任医师）

4.6.1.1疑难病例的诊断和治疗问题。

4.6.1.2新入院及急危重患者的诊断、诊疗计划。

4.6.1.3重大手术及特殊检查治疗。

4.6.1.4医嘱、病历等医疗文书书写及诊疗质量。

4.6.1.5听取医师、药师、护士等对诊疗工作的意见。

4.6.1.6开展教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。

4.6.1.7决定患者出院、转院等。

4.6.2主治医师

4.6.2.1对所管患者进行系统查房，对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查。

4.6.2.2听取住院医师及护士的汇报。

4.6.2.3对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。

4.6.2.4核查医嘱执行情况及治疗效果。

4.6.2.5倾听患者陈述，了解患者病情变化并征求对医疗、药学、护理、饮食等的意见建议。

4.6.2.6对出、转院患者进行判定并及时上报上级医师或科主任，决定患者出院。

4.6.3住院医师

4.6.3.1审查、分析、记录各种检查报告，提出进一步检查和治疗意见。

4.6.3.2检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱。

4.6.3.3询问、检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、药学、饮食等方面的意见。

4.6.3.4详细记录上级医师的诊疗意见。

4.6.3.5重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断未明确患者及手术后患者，同时有计划地巡视一般患者，并记录。

4.7三级医师查房基本要求

4.7.1查房前准备

住院医师应做好查房相应准备工作，如：

病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

提前安排好工作，有特殊事情请示上级医师。

4.7.2站位规定

4.7.2.1主任医师站立于患者右侧。

4.7.2.2主治医师站立于主任医师右侧。

4.7.2.3住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对。

4.7.2.4护理人员站立于床尾。

4.7.2.5其余相关人员站于周围。

4.7.3查房程序

4.7.3.1住院医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果、诊疗情况及需要解决的问题。

4.7.3.2参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见。

4.7.3.3主持人应根据查房情况提出处理意见。

4.7.3.4查房后经治医师应将查房内容详实记录,上级医师应对记录内容进行核实修正并签字确认。

4.7.4感控要求

查房前后应严格按照6步洗手法要求进行手卫生，防止交叉感染。

4.7.5.查房纪律

4.7.5.1不得迟到、早退。

4.7.5.2着工作服，衣着整洁，佩戴胸卡。

4.7.5.3应严肃认真，不交头接耳，不斜倚乱靠，手机处于静音状态；

如有特殊情况，请示上级医师同意后退出查房。

4.7.5.4尊重患者，保护隐私，语言适宜，落实保护性医疗制度。

4.7.5.5加强与患者及家属的沟通。

4.8开展护理、药师查房的参照上述规定执行。

5.1医院制定《三级医师查房制度》及相关配套制度，并符合相关规范和要求。

5.2医院制定三级医师查房制度的工作流程。

5.3有职能部门对全院职工进行培训和指导。

5.4相关科室医务人员对《三级医师查房制度》全员知晓。

5.5有职能部门定期对《三级医师查房制度》进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况。

5.6将《三级医师查房制度》的相关内容纳入医院质量考核体系。

各临床科室；

医务处、药学处、护理部。

三、会诊制度

为了使患者得到及时、准确、有效的诊疗，规范医师执业行为，保障医疗安全，特制定会诊制度。

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。

规范会诊行为的制度称为会诊制度。

3.1按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。

机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

3.2按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。

机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

3.3医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

3.4原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。

会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

3.5前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

4.1会诊对象

急诊、门诊和住院的疑难、急危重、特殊病例及住院72小时未确诊病例。

4.2会诊人员资格

会诊医师必须是在本院注册的具有副高及以上资质的专业技术人员。

4.3机构内会诊

4.3.1科内会诊

对科室内疑难、急危重患者，由经治医师或医疗组组长提出申请，科主任或高年资医师组织科内有关医师参加会诊，共同协商患者的诊治方案。

4.3.2院内会诊

4.3.2.1需本院相关专业科室协助诊断、治疗的会诊。

4.3.2.2由经治医师或医疗组组长或值班医师提出申请，相关专业医师（或临床药师等）参加会诊。

4.3.2.3普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成；

紧急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到位。

4.3.3院内多学科会诊

4.3.3.1对疑难、急危重患者，医疗组应征得科主任同意或科内会诊后，向医务处提出多学科联合会诊申请，医务处应尽快组织相关专业专家（或临床药师等）进行联合会诊。

4.4机构外会诊

4.4.1邀请外院专家来院会诊

4.4.1.1适用范围

4.4.1.1.1本院不能解决的疑难病例。

4.4.1.1.2本院无相应学科不能解决诊治问题。

4.4.1.1.3患方强烈要求。

4.4.1.2会诊申请应由经治医师或医疗组组长提出，科主任同意，报医务处审批，邀请外院医师会诊。

4.4.2我院医师外出会诊

4.4.2.1医院收到外院的会诊邀请时，根据邀请单位的具体要求选择适宜医师外出会诊。

4.4.2.2科室或医师本人收到外院的会诊邀请时，须报医务处办理医师外出会诊相关手续后方可前往邀请会诊的医疗机构进行会诊。

4.4.2.3医师外出会诊时严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范，不得违规接受邀请医疗机构及患方的报酬。

4.4.2.4医师在会诊过程中发现难以胜任会诊任务的，应及时、如实告知邀请会诊的医疗机构，并终止会诊。

4.4.2.5如患者欲转入受邀医院进行诊治，会诊医师应及时上报医务处，做好相关准备。

4.4.2.6医师外出会诊发生医疗纠纷时，首先及时上报受邀医院医务处，邀请会诊的医疗机构应按照《医疗事故处理条例》的规定处理。

4.4.2.7非工作时间有外院紧急会诊邀请时，由总值班负责协调解决。

被邀医师要于会诊后第一个工作日到医务处补办手续。

4.5会诊时间

4.5.1机构内会诊：

急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊请求发出后24小时内完成。

4.5.2机构外会诊:

由医务处与相关医院协商后确定时间。

4.6会诊程序

4.6.1由经治医师或医疗组成员认真准备病历等相关资料并告知患者做相关准备。

4.6.2由经治医师汇报患者病情及会诊目的，原则上医疗组成员应参加会诊。

4.6.3会诊医师了解病情并诊查患者，提出会诊意见，完成会诊记录。

4.6.4原则上患方不得参加会诊，特殊情况需请示主管部门。

4.6.5由经治医师将会诊意见告知患方。

4.7会诊记录

4.7.1由经治医生填写会诊申请单。

会诊医生会诊完毕后，要在会诊单上按要求填写会诊意见，并签名归档。

4.7.2会诊记录应专页书写。

4.7.3经治医师要在病程记录中记录会诊意见执行情况。

5.1医院制定《会诊制度》及相关配套制度，并符合相关规范和要求。

5.2医院制定会诊制度的工作流程。

5.4相关科室医务人员对《会诊制度》全员知晓。

5.5有职能部门定期对《会诊制度》进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况。

5.6将《会诊制度》的相关内容纳入医院质量考核体系。

四、分级护理制度

有效标示患者病情的轻重缓急，明确护理工作重点，合理安排护理人力，保障护理安全，特制订分级护理制度。

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

3.1医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

3.2原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.3医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

3.4患者护理级别应当明确标识。

4.1护理级别

医师应根据住院患者病情决定护理等级并下达医嘱，分为特级护理及一、二、三级护理；

护理人员按医嘱执行护理级别，并在患者一览表及床头卡上作相应标记。

4.1.1特级护理

4.1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

4.1.1.2重症监护患者。

4.1.1.3各种复杂或者大手术①术后的患者。

4.1.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者。

4.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

4.1.1.6实施连续性肾脏代替治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者。

4.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

4.1.2一级护理

4.1.2.1病情趋向稳定的重症患者。

4.1.2.2手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。

4.1.2.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.1.2.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

4.1.3二级护理

4.1.3.1病情稳定，仍需卧床的患者。

4.1.3.2生活部分自理的患者。

4.1.4三级护理

4.1.4.1生活完全自理且病情稳定的患者。

4.1.4.2生活完全自理且处于康复期的患者。

4.1.5医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.1.6应对患者护理级别作明确标识，并在患者一览表及床头卡上作相应标记。

4.2各级护理的护理要点

4.2.1特级护理

4.2.1.1严密观察患者病情变化，监测生命体征。

4.2.1.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.2.1.3根据医嘱，准确测量出入量。

4.2.1.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

4.2.1.5保持患者的舒适和功能体位。

4.2.1.6实施床旁交接班。

4.2.2一级护理

4.2.2.1每小时巡视患者一次，观察患者病情变化。

4.2.2.2根据患者病情，测量生命体征。

4.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.2.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

4.2.2.5提供护理相关的健康指导。

4.2.3二级护理

4.2.3.1每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化。

4.2.3.2根据患者病情，测量生命体征。

4.2.3.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.2.3.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

4.2.3.5提供护理相关的健康指导。

4.2.4三级护理

4.2.4.1每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化。

4.2.4.1根据患者病情，测量生命体征。

4.2.4.1根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.2.4.1提供护理相关的健康指导。

5.1医院制定《分级护理制度》及相关配套制度，并符合相关规范和要求。

5.2医院制定分级护理制度的工作流程。

5.4相关科室医务人员对《分级护理制度》全员知晓。

5.5有职能部门定期对《分级护理制度》进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况。

5.6将《分级护理制度》的相关内容纳入医院质量考核体系。

各护理单元；

护理部、医务处。

注：

大手术①--指范围大、难度大并有潜在危险的外科手术，常常要求全身麻醉；

对患者有生命危险的手术;

颅内、胸内、腹内或盆腔内创伤较大的手术。

五、值班和交接班制度

规范值班及交接班管理,确保医院运行连续有效，特制订值班和交接班制度。

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

3.1医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

3.2医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。

总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.3医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。

值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

3.4当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。

当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

3.5各级值班人员应当确保通讯畅通。

3.6四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

3.7值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

3.8交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

4.1医院各医疗、医技以及运行服务保障部门，根据业务需要建立本部门的值班及交接班制度，并保障医院常态运行。

4.2医院建立总值班制度，负责非工作时间内的重大抢救、应急事务的组织协调工作。

有条件的医院可以单独设置医疗总值班和护理总值班，并实行总值班查房制度。

所有总值班人员需经过医院相关培训，经考核合格后方可上岗。

4.3医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责，值班人员资质和人数。

4.4排班

4.4.1科主任、护士长分别负责本科室医师和护士排班，并审核签字。

医师门诊排班报门诊部，节假日排班报医务处；

护士节假日排班报护理部。

未经科主任、护士长许可个人不得私自换班。

4.4.2独立值班医护人员必须具备执业资质并能胜任本职岗位工作。

4.4.3各