湘雅三医院抗菌药物合理应用指导原则Word下载.docx
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病原体药敏试验结果确定后，应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。
5、临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和用法、用量，制订个体化的给药方案。
限制无指征地使用抗菌药物，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。
选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。
力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：
（1）患者的疾病状况：
疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。
特别是应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。
（2）药物的有效性：
包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。
（3）本院、本病区细菌的耐药状况。
（4）给药途径：
应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。
重症感染、全身感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效，但病情好转能口服时应及早转为口服给药。
（5）有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。
（6）其它：
药物的相互作用、供应等。
6、抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症一般观察48小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替，但必须由科室副教授以上医师查房后决定。
7、抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。
8、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。
有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。
9、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。
若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：
呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。
不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。
10、严格掌握抗菌药物的预防用药指征。
11、严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。
12、对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。
出现药物不良反应时应认真执行不良反应报告制度，及时报告药剂科临床药学室。
对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。
13、使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，特别是小儿、60岁以上的老人和肾功能不全的病人使用时应与药剂科临床药学室联系进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。
14、对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。
15、抗菌药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRP），尽量开展细菌产生的超广谱酶、Ⅰ型β-内酰胺酶的检测。
16、根据本院病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用情况，医务科、感染科和药剂科应联合进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。
17、制订抗菌药物治疗方案时应从药物经济学角度考虑，注重药物的成本--效果比，可由药剂科临床药学室协助。
二、组织机构
1、人员组成：
医院成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由院长、主管医疗副院长、医务科、感染科、药剂科、呼吸内科等各科室主任组成。
2、主要职责：
（1）根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督。
（2）会同医院感染管理科和微生物科（室）定期公布全院及某些重点科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常见病原菌分布及耐药情况，提出临床经验用药方案。
（3）临床药师和临床微生物医师应每周下病房检查，调查和分析全院抗菌药物使用的合理性，督促临床医师严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时提出改进措施。
（4）每季度由药剂科统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况。
（5）定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。
（6）参加医院药事管理委员会对抗菌药物新药引进和限制使用品种的讨论。
（7）组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。
三、医院对临床抗菌药物使用的管理
1、将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，由有关单位制定具体的管理办法并有保证实施的监督措施。
2、对二级药物的使用须主治医师或以上开具医嘱，对三级药物的使用实施严格审批制度，此类药物须高级职称医师或科室主任开具医嘱，或经全院大会诊后决定的医嘱。
3、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过5日（抗结核药物除外）。
门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择使用一线抗菌药物。
如因病情需要使用二线药物的，应经专科主治医师或以上会诊同意后，方能使用。
严禁在门诊治疗中使用三线抗菌药物。
尽可能避免联合用药。
需要联合应用抗菌药物的，只能选择两种一线抗菌药物联合应用，严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核治疗除外）。
4、对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。
5、严格管理新上市药品的临床应用。
新药的临床应用应慎重，一般应先由使用该药的科室提出申请，经医院抗菌药物合理应用管理小组和药事管理委员会讨论通过后，方可列入医院临床用药范围。
在临床应用期间应重视对新药的疗效、不良反应的再评价，有组织地进行临床观察统计。
6、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，送检率力争达到60％以上。
对有样不采者制订相应处罚措施。
7、医院药房应建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”进行查处，必要时予以停用。
8、医院应实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。
医务科、感染管理科、药剂科等参与考核管理。
住院病人抗菌药物使用率，力争控制在65％以下。
四、抗菌药物分级管理原则
1、抗菌药物分级原则
（1）非限制性使用（第一线药物）：
疗效肯定、副作用小、价格合理、对细菌耐药性影响较小、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。
（2）限制使用（第二线药物）：
疗效好、但毒副反应相对较大、价格比较昂贵或对细菌耐药性有影响的药物，应控制使用。
（3）特殊使用（第三线药物）：
不良反应明显、价格昂贵、或不宜随意使用以免细菌过快产生耐药性的药物、或新上市的抗菌药物，应严格控制使用。
2、抗菌药物分级使用管理
（1）根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，应由主治医师及以上医师开具处方后方可使用。
（2）根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任开具处方后方可使用。
（3）下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。
第一种情况：
①感染病情严重者如败血症、感染性休克；
②中枢神经系统感染；
③经心肺复苏存活之病人；
④脏器穿孔者；
⑤感染性心内膜炎；
⑥严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；
⑦重度烧伤及其他重症感染者。
第二种情况：
免疫状态低下病人发生感染时，包括：
①接受免疫抑制剂治疗；
②接受抗癌化学疗法；
③WBC<
1×
109/L或中性粒细胞<
0.5×
109/L；
④艾滋病病人。
第三种情况：
病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。
3、抗菌药物分级管理中的一些特殊情况：
（1）氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药。
（2）氨基糖苷类不能用于门诊患儿。
住院患儿确有指征应用时需进行血药浓度监测。
（3）氟喹诺酮类不能用于儿童。
（4）审慎使用万古（去甲万古）霉素：
以下情况不应使用万古（去甲万古）霉素：
A、常规外科手术预防使用，患者也非β-内酰胺类抗生素过敏者。
B、中性粒细胞减少发热患者的经验性使用，除非有证据表明是革兰阳性球菌感染或医院内有MRSA感染流行。
C、针对细菌培养阴性的耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性菌感染的长期经验治疗。
D、全身或局部用于预防中心静脉与外周静脉导管感染或细菌定植。
E、选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物。
F、抗生素相关腹泻的首选治疗。
G、低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药。
H、连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药。
I、肾功能不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染。
J、局部使用万古（去甲万古）霉素或用万古（去甲万古）霉素冲洗。
4、抗菌药物使用分级见表1。
四、抗菌药物预防性使用原则
抗菌药物预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素，再决定是否应用。
1、抗菌药物预防应用的原则
（1）非手术感染的预防用药
A、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；
应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。
B、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。
C、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。
D、通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。
E、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。
F、消化道局部去污染选药条件：
口服不吸收；
肠道浓度高，且受肠内容物影响小；
对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。
G、非手术感染的预防用药见表2。
（2）外科围手术期预防用药
围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物，其预防用药原则：
①清洁的手术：
通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：
A、手术范围大、时间长、污染机会增加。
B、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。
C、异物植入手术如人工瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。
D、高龄或免疫缺陷者等高危人群。
②清洁但易受污染的手术。
手术视野洁净但术中易受污染，如上、下呼吸道，上下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术以及开放性骨折或创伤手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时。
③污染的手术。
对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植或胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为48～72小时，药物选用按治疗用药方案进行。
④围手术期预防用药的疗程越短越好。
于术前0.5～1小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时或失血量大于1500ml时可加用一次（长半衰期抗生素如头孢曲松不需追加剂量）。
术后按上述原则用药。
⑤预防用药应根据各种手术发生感染的常见病原菌（表4）、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。
原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。
通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。
具体药物的选择可参考表3。
⑥在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。
五、抗菌药物的联合治疗原则
联合应用抗菌药物适用于下列情况，且以二联为宜，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。
特殊情况下要加抗真菌药。
常采用繁殖期杀菌剂（β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类等）联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。
联合用药适用于下列情况：
1．致病菌不明的严重感染。
2．单一药物不能有效控制的混合感染。
3．单一药物不能有效控制的严重感染。
4．单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。
5．联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。
6．需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。
六、抗菌药物经验治疗原则
抗菌药物的经验治疗直接关系到病人的治疗效果，因此十分重要，需认真对待。
1、须熟悉和掌握常用抗菌药物的天然耐药谱；
了解本院重要的流行病资料，如多重耐药菌分离率[产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷类肠球菌（HLAR）],常见病原菌对抗菌药物的耐药水平；
熟悉针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗菌药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。
2、在给病人抗菌药物经验治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。
一旦获得药敏试验结果，应及时针对性地进行用药方案调整。
3、在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用一般抗菌药物。
对医院感染或严重感染应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。
4、掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等，作为制定抗菌药物经验给药方案的依据。
5、抗菌药物经验治疗用药可参考表4。
七、特殊情况下抗菌药物使用注意事项
1、肾功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项
（1）肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：
抗菌药物对肾脏毒性的大小；
病人肾功能损害程度；
肾功能对抗菌药物药代动力学的影响；
血液透析、腹膜透析对药物清除的影响等。
肾功能减退时抗菌药物品种选择见表6。
肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表7。
（2）肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整
估计法：
若抗菌药物绝大部分通过肾脏消除，其维持剂量可通过下表进行估算。
附表肾功能减退时给药剂量的估计
肾功能试验
正常
轻度损害
中度损害
重度损害
内生肌酐清除率（ml/min）
90～120
50～80
10～50
<
10
给药剂量
正常剂量
1/2～2/3
正常量
1/5～1/2
1/10～1/5
2、肝功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项
肝功能不全病人选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：
肝功能不全病人使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性；
肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。
目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出较准确调整。
肝功能不全病人抗菌药物品种选择见表8。
3、新生儿选择抗菌药物时的注意事项
新生儿选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：
新生儿迅速变化的病理生理状态；
新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能和肾脏排泄功能的不完备、药物表观分布容积与成人的差异等；
抗菌药物对新生儿生长发育的影响；
新生儿不宜肌内给药。
4、妊娠期使用抗菌药物的注意事项
妊娠期选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素，妊娠期使用抗菌药物应注意：
避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物；
在必须用药时，要告知病人继续妊娠可能引起的风险。
常用抗菌药物对妊娠的影响目前尚无明确的分类，美国FDA将部分抗菌药物对妊娠的影响（按其危险性）分为5类，具体分类情况见表9。
妊娠期抗菌药物选用见表10。
5、哺乳期妇女给予抗菌药物时的注意事项
是否必须使用抗菌药物；
使用最安全的药物；
调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。
哺乳期妇女禁忌使用的药物有氯霉素、异烟肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类等。
抗菌药物在乳汁中的浓度见表11。
6、老年人使用抗菌药物时的注意事项
老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能（肾清除率）调整用药剂量及给药间隔时间，以便达到安全、有效的使用抗菌药物。
表1抗菌药物使用分级
分类
一线抗菌药物
二线抗菌药物
三线抗菌药物
青霉素类
青霉素、氨苄西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林、苄星青霉素、青霉素V钾
美洛西林、阿洛西林、氨苄西林+氯唑西林、氟氯西林、阿莫西林-克拉维酸钾、氨苄西林-舒巴坦钠、美洛西林-舒巴坦钠、阿莫西林-舒巴坦钠
替卡西林-克拉维酸钾、哌拉西林+他唑巴坦
头孢菌素类
头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯
头孢噻肟、头孢呋辛、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢匹罗、头孢地嗪、头孢克肟、头孢匹胺、头孢唑肟、头孢他美酯、头孢托仑酯、头孢米诺
头孢哌酮-舒巴坦钠、头孢吡肟、
其他β-内
酰胺类
氨曲南、头孢西丁、拉氧头孢、
亚胺培南-西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆
氨基糖苷类
庆大霉素、链霉素、阿米卡星
奈替米星、大观霉素、卡那霉素、妥布霉素
异帕米星
氯霉素类
氯霉素
大环内酯类
红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素（安吉儿乐）、
克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素
四环素类
多西环素
四环素
喹诺酮类
吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星
依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、
氟罗沙星、芦氟沙星、培福沙星、
莫西沙星、加替沙星、喹诺酮类用于抗结核病治疗
呋喃类
呋喃妥因、呋喃唑酮
磺胺类
SD、SMZ-TMP、磺胺脒
糖肽类
去甲万古霉素
万古霉素、替考拉宁
抗真菌类
制霉素、氟康唑
伊曲康唑、咪康唑、酮康唑、氟胞嘧啶
两性霉素B脂质体、斯皮仁诺注射液
抗病
毒药
利巴韦林、阿昔洛韦
金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、
阿糖腺苷、干扰素
拉米夫定、更昔洛韦
中草药
制剂
大蒜注射液、黄连素、板蓝根、双黄连、抗病毒口服液、香莲片、三金片、鱼腥草注射液
表2非手术感染的预防用药
综合病症
预防用药指征
预防用药方法
昏迷
1、体温>
38
2、周围血象WBC>
12X109／L，N>
80％
3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）
4、有多器官功能衰竭
5、糖尿病酮症酸中毒
6、心肺复苏后
1、定期进行菌群调
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