瑞金医院抗菌药物的应用规范试行2Word格式.docx

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c.庆大霉素、红霉素不易到达切口

有人推荐优先考虑头孢、头孢曲松（菌必治）——抗菌谱广效果优越、半衰期长，组织内浓度大、毒性低。

3．多数SSI为需氧与厌氧菌混合感染，建议选用头孢或氨基糖苷类+甲硝唑联合用药

（三）内科系统

1.对内科病人进行介入性检查治疗感染预防

不一定都要用预防用药，确有指征者也要严格掌握疗程和剂量，（同外科）及手术前30-60分钟给一个足够剂量，时间4-6小时，即超过给予抗生素半衰期，可在术中追加一剂量，治疗会房，在给一剂量，最多给药不﹥48小时。

术后无感染指征和无明确的感染诊断不随意用。

2.对于免疫功能低下病人感染预防

抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应急状态下，或针对某些专门的致病菌进行短期有效的预防，首先应针对危险因素采取措施（留取导尿、长期人工机械通气、大血管置管、化疗和放疗、免疫抑制剂长期使用等）

用药原则：

a．疑有感染存在应作病原学检查，尽早明确病原学诊断，应早进行经验治疗。

b．选用广谱抗生素，以杀菌剂为主，剂量要充足。

c．如需联合用药，尽可能在药敏指导下选用具有协同作用抗菌药物。

d．采用适当给药途径，病情严重者静脉给药，调整好给药次数、时间、速度。

e．纠正同时存在免疫功能低下，积极治疗基础病、并发症。

f．采取环境保护措施，严格贯彻消毒灭菌隔离制度，针对危险因素采取措施。

（四）治疗疗程：

轻、重度感染单剂治疗5-7日

重度感染单剂治疗7-14日

（五）治疗剂量和给药途径：

按药代动力学和微生物学因素比较抗生素给药方案：

a．药物血浆稳态峰浓度同该药的最低抑菌浓度比值

CSSmax/MIC

b．高于抗菌药物MIC，血药浓度所维持的时间

c．强度指数：

给药间隔时间大于MIC值的药时曲线下面积部分

1．剂量：

血药浓度与抗菌药物剂量有关，药物在体液或组织中的浓度至少要超过细菌最低抑菌浓度MIC，最好能达到最小杀菌浓度MBC。

血药浓度太低，引起细菌耐药或变异，而不会有疗效，浓度太大，其疗效也不会随之提高。

2．给药时间间隔

根据药物半衰期来确定给药时间。

头孢曲松的血清半衰期长达8小时，可每天给一次，轻症1－2g，肌注或静点，重症2－4g静点；

派拉西林血清半衰期短，仅1小时，每天给药4－6次，轻症4－6g肌注，重症8－16g静滴。

给药间隔时间还与抗生素后效应PAE有关（细菌生长仍受到持续抑制的效应），故可适当延长给药间隔时间。

3．给药方式：

轻症或消化道感染可口服途径给药

中度可im

严重可iv

（六）抗菌药物预防应用指征［见附件

（二）］

四﹑联合药物作用分类禁忌

（一）抗菌药物作用分类

1．繁殖期杀菌剂（快速杀菌剂）：

β内酰胺﹑类多肽类﹑磷霉素

2．静止期杀菌剂（慢效杀菌剂）：

氨基糖甙类﹑多粘菌素

3．快速抑菌剂：

四环素﹑氯霉素﹑大环内酯﹑林可霉素

4．慢速抑菌剂：

包括磺胺类

联合应用：

增加疗效，减少毒副作用

协同作用：

>

两种相加之和

无关作用：

各自作用

拮抗作用：

<

（二）联合应用适应症：

1．病原菌尚不明确危重细菌感染

2．单一不能控制的混合感染

3．单一不能控制的严重感染

4．长疗程治疗易产生耐药性

5．减少毒副作用

联合：

1．繁殖期杀菌剂（头孢菌素）＋静止期杀菌剂（氨基糖甙类）

头孢＋硝基咪唑类：

—治疗需氧与厌氧菌

氟喹诺酮类＋氨基糖甙类

2．繁殖期杀菌剂（青霉素类）＋快速抑菌剂（大环内酯）—拮抗作用

3．繁殖期杀菌剂（万古霉素）+静止期杀菌剂（氨基糖）作用增强，毒性增强，不宜联合

4．红霉素与氯霉素—无协同作用

5．抗结核因常可出现耐药性故常三联

药物不良反应：

指使用正常剂量出现有害的与使用目的无关反应：

1．特异性反应

2．过敏性反应

3．毒性反应

4．耐药性反应

5．二重感染

五、细菌性感染经验治疗选药方案

（一）经验治疗选药原则

1．经验治疗不能忽视病原学诊断在给病人抗菌药物治疗前采集标本送病原学检测，以提高检出率，为支持经验选药提供科学依据。

2．确定感染性质轻型的社区获得性感染和初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株感染、难治性感染应尽快确定感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用杀菌类作用强的抗菌药物。

有局部病灶者需同时进行局部治疗，引流和病灶清除术。

3．药物的理化性质、药代动力学特点，如药物溶媒的选用、使用方法、组织分布诸多因素均应是经验治疗考虑的要素。

（二）临床常见感染性疾病经验选用方案[见附件（三）]

六、抗菌药物的毒副反应与选药参考

（一）肾功能不全病人选药剂给药方案

1．选药

可用正常剂量或略减剂量者

氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇

剂量中度减少或适当调整药量者

青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、吡肟、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮类、林可霉素、头孢呋新、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮类、林可霉素、酮康唑

避免使用或慎用必须减少剂量者尽量不用者

氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、氟胞嘧啶、无环鸟苷、SMZ-TMP、四环素、多粘菌素、呋喃类、咪康唑

2．肾功能减退时给药量的控制

（1）估计法

肾功能减退时给药剂量的估计

肾功能试验

正常

轻度损害

中度损害

重度损害

内生肌酐清除率

ml/s

ml/min

血清肌酐值

µ

mol/l

mg/dl

给药剂量

1.503-2.004

90-120

88.4-133

1-1.5

正常量

0.835-1.336

40-60

133-177

1.6-2.0

1/2-2/3

0.167-0.835

10-40

177-442

2-5

1/5-1/2

0.167

10

442

5

1/10-1/5

（2）肾功能减退时抗感染药物调整的推荐剂量（附件四）

（二）肝功能不全病人选药

优先选用的抗菌药

（正常剂量）

青霉素、头孢唑林、头孢他定、氨曲南、亚胺培南、氨基甙类、氟喹诺酮类、多西环素、甲硝唑、呋喃类、乙胺丁醇、万古霉素、多粘菌素

慎用或减量的抗菌药

乙氧萘青霉素、苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢哌酮、林可霉素、克林霉素、红霉素类、5-氟胞嘧啶

避免选用的抗菌药

红霉素酯化物、利福平、异烟肼、氯霉素、酮康唑、咪康唑、两性霉素B、四环素、土霉素、磺胺

（三）妊娠期与哺乳期病人选药

1、妊娠期抗菌药物的选用

妊娠早期

避免应用

妊娠后期

妊娠全过程

权衡利弊后

谨慎使用

可予应用

TMP

甲硝唑

乙胺嘧啶

利福平

金刚烷胺

利巴韦林

红霉素酯化物

磺胺药

氯霉素

四环素类

氨基糖甙类

喹诺酮类

万古霉素

去甲万古霉素

异烟肼

磺胺药+TMP

呋喃妥因

碘苷

阿糖腺苷

氟胞嘧啶

氟康唑

青霉素类

头孢菌素类

其他内酰胺类

磷霉素

林可霉素

2、抗菌药物在乳汁中的浓度

乳汁药物浓度＞母体血清药物浓度25％者

磺胺药﹑TMP﹑异烟肼﹑甲硝唑﹑红霉素﹑克林霉素﹑氯霉素﹑四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、氨苄西林、羧苄西林、氟喹诺酮类

乳汁药物浓度＜母体血清药物浓度25%者

阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、美洛西林、呋喃妥因、苯唑西林、青霉素

（四）药物引起新生儿的不良反应

新生儿抗菌药物不良反应

抗菌药物

不良反应

发生机制

氟喹诺酮类

磺胺与呋喃类

灰婴综合征

脑性核黄疸

软骨损害（动物）

齿及骨骼发育不良、牙黄

耳、肾毒性

溶血性黄疸

肝酶不足和肾功能发育不全，影响氯霉素的降解与排泄，是游离氯霉素浓度高

磺胺替代胆红质与蛋白的结合位置

不明

药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中

肾清除能力差，药物浓度个体差异大，易致血药浓度升高

同氨基糖甙类

新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

（五）抗菌药物的其它不良反应

引起其它不良反应的常见抗菌药物

类型

常见药物

预防

神经系统：

可有痉挛癫痫、听力下降和视力损害、周围神经炎、神经肌肉接头阻滞等

造血系统：

可见贫血、粒细胞和血小板减少、再生障碍性贫血、凝血功能障碍、自身免疫性溶血性贫血、溶血尿毒综合症

青霉素、链霉素及其他氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素B、呋喃类、亚胺培南等

氯霉素、青霉素及半合成青霉素、头孢菌素类、林可霉素、链霉素、四环素、两性霉素B、氟胞嘧啶、磺胺、灰黄霉素、万古霉素、利福平等

青霉素、链霉素、氨苄西林、阿莫西林、喹诺酮、磺胺、TMP、呋喃类、两性霉素B

防止剂量过大，疗程过长和静脉滴速过快

定期检查网织红细胞计数和血常规

用第三代头孢，特别是头孢哌酮、拉氧头胞加用VitK1

询问过敏史、皮内试验、密切观察，及时停药

二重感染

广谱抗生素

尽量用窄谱抗生素，定期送标本革兰氏染色涂片和培养

附件

（一）

抗菌药物使用的分线管理

分类

首选药物

次选药物

特殊指征药物

青霉素G、氨苄西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林-克拉维酸钾、氨苄西林-舒巴坦钠、阿莫西林、普鲁卡因青霉素

阿莫西林、氨苄西林、氯唑西林

万古霉素、替考拉宁、

美洛培南﹑亚胺培南-西司他丁

两性霉素B

头孢氨苄、头孢唑林（先锋霉素V）、头孢拉定（先锋霉素Ⅵ）、头孢克洛

头孢噻肟、头孢呋辛、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟

其它β内酰胺

氨曲南

氨基糖苷类

庆大霉素、链霉素、阿米卡星

奈替米星、卡那霉素、妥布霉素

氯霉素类

大环内酯类

红霉素、琥乙红霉素、阿奇霉素

克拉霉素

强力霉素（多西环素）

四环素

诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星

左旋氧氟沙星

呋喃类

呋喃妥因、呋喃唑酮

磺胺类

SD、SMZ-TMP、柳氮磺胺吡啶

其它类

甲硝唑、、林可霉素、克林霉素、利福平、异烟肼、磷酸素钠、吡嗪酰胺、乙胺丁醇

对氨基水杨酸钠、利福喷丁

抗真菌类

制霉菌素、酮康唑

氯康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶、酮康唑

抗病毒类

利巴韦林、阿昔洛韦

金刚烷胺、阿糖腺苷

中草药制剂

黄连素、板兰根、双黄连、抗病毒口服液、、香莲片、三金片、鱼腥草注射液

附件

（二）

抗菌药物的预防应用

1、综合病征的预防用药指征：

对涉及各科病人均可出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等综合病征应用抗菌药物并无效果，相反招致菌群失调，耐药菌株产生。

因此，只有在以下情况下才酌情应用。

综合病征的预防用药

综合病征

预防用药指征

预防用药方法

昏迷

1、体温＞38

2、周围血象WBC＞12×

109/L，N＞80%

3、呼吸道分泌明显增加（喉头痰鸣）

4、有多器官功能衰竭

5、糖尿病酮症酸中毒

6、心肺复苏后

1、定期进行菌群调查

2、符合左侧用药指征中一项以上，按优势菌药敏试验选药

3、消化道局部去污染

中性粒细胞减少

中性粒细胞＜1×

109/L

1、成人可选用喹诺酮类、大环内酯类，小儿科选用大环内酯类等药物

2、必要时进行肠道局部去污染

细胞免疫功能低下、抗体生成障碍

1、与急性传染病有密切接触史

2、进行导尿、安装人工起搏器病灶活检等侵入性操作

1、根据各种可能病原体预防用药

2、操作前预防用药1次

2﹑常见疾病的预防用药

常见疾病名称

上呼吸道感染

病毒感染并伴有下述一项者：

1．疑有继发细菌感染

2．年龄＜3岁或＞60岁

3．周围血象WBC＞10×

针对病原菌选药，以β-内酰胺类药物为佳。

菌尿症

下述病人需留置导尿者：

1．妊娠期妇女，老年人

2．中性粒细胞＜1×

3．免疫功能低下者

插导尿管及留置导尿管前半小时各服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或诺氟沙星0.2，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势均药敏选用抗菌药物，行治疗用药。

留置导尿旨在拔管时追加1次药物。

肠源性感染

1．重度免疫缺陷

2．各种原因所致休克

3．器官或骨髓移植受体

4．中性粒细胞＜1×

5．重症肝炎，肝昏迷

6．严重烧伤病人

7．接受结肠-直肠手术者

8．多器官功能衰竭

危中期进行消化道局部去污染，选用新霉素、多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素等，也可口服链霉素及制霉菌素等。

国外介绍的配方有：

多粘菌素E100mg

妥布霉素80mg

两性霉素B500mg

以上3种口服qid1-3天

同时可用2%糊状混合剂涂搽口腔粘膜，每日4次。

也可根据菌群调查结果选用药物。

细菌性心内膜炎

风心病、先心病，人工瓣膜患者伴有下列一项：

1．进行拔牙、扁桃腺切除或呼吸道其它手术操作

2．尿路或胃肠道手术或其它侵入性操作

术前静脉用青霉素G80万u-160万u，术后同量q8h×

1-2天；

青霉素过敏者可选用林可霉素0.6或庆大霉素8万u肌注或静滴，术前一次，术后8小时再用一次。

术前用氨苄西林2g并加用庆大霉素8万u静滴，术后用药q8h×

1天；

预防肠球菌感染可用去甲万古霉素0.4静滴1-2次（间隔8小时）

真菌感染

1．长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人

2．细胞免疫功能低下者

3．大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者

1．经常观察有无表浅真菌感染（口腔、会阴部位）

2．定期送咽拭子、尿、大便真菌培养

3．如涂片和培养发现真菌，应根据致病菌及药敏治疗

风湿热复发

1．反复发作的链球菌咽炎的青少年

2．有风湿热病史者

3．有风湿性心瓣膜病者

长效青霉素120万肌注，每月一次，持续5年以上（或用至25尿）。

青霉素过敏者改用红霉素0.2bid定期服用。

流行性脑脊髓膜炎

有密切接触的家属、陪护、医务人员

磺胺嘧啶1-2g/日，小儿0.25-0.5g/日，分2次，同复等量碳酸氢纳。

对磺胺过敏者改用利福平0.4-0.6g/日，小儿10mg/Kg/天，＜1岁，减半，q12h×

2天。

输血疟疾

疟疾高发区受血者

输血同时口服氯喹2片（每篇基质0.15g），每天一次，连续2天。

结核病

1．PPD试验阳转需用药物治疗的糖尿病病人和未接种卡介苗的婴幼儿

2．PPD试验阳转活前后2次比较硬结直径增大6mm者

3．与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员

4．有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其它疾病需长期应用激素或其它免疫抑制剂者

雷米封

成人0.3/日，小儿10mg/Kg/天，疗程3-6个月

百日咳

近期有百日咳接触史的7岁以下儿童

红霉素50mg/Kg/天×

2周，或克拉霉素7.5mg/Kg.po.bid×

14d

霍乱

1．流行地区或密切接触者

2．流行期间非典型腹泻

四环素0.25qid或强力霉素0.1-0.2bid×

3天

卡氏肺孢子虫感染

1．艾滋病病人

2．长期应用激素及免疫抑制剂者

SMZ25mg/kg/天

TMP5mg/kg/天

分二次口服，持续用药（或定期清扫）；

对磺胺过敏者选用戊烷脒定期清扫。

危重型肾综合征出血热

1．24小时尿量＜300ml

2．血肌酐＞442μmol/L（＞5mg/dl）

3．肺水肿、咯血

青霉素G80万u-160万uivq8h或头孢噻肟钠1givq8h，危重期间3-5天。

重型肝炎

1．肝性脑病

3．重度腹水

4．使用激素

1．定期进行咽部、粪的菌群调查

2．消化道局部去污染

3．肝性脑病可选用头孢噻肟钠

A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染

脾切除后

长效青霉素120万u，肌注，每月一次×

2-3年。

甲亢危象

头孢噻肟钠1givq8h×

1-3天

新生儿感染的预防

1．产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染

2．新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时

3．有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水Ⅱ0以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等

4．产妇生殖道有淋球菌和衣原体感染，其经产到分娩的新生儿

可选用青霉素20万uq8h×

3天或氨苄西林0.125ivq8h×

可分别选用苯唑西林0.1、青霉素20万u、氨苄西林0.1，静脉用药q8h3天

淋球菌：

用1%硝酸银滴眼

衣原体：

用0.5%红霉素或1%四环素眼药膏涂眼

放疗后感染

1．放疗后中性粒细胞＜1×

2．各个部位有放射性溃疡

1．消化道去污染

2．菌群调查

3．根据优势菌选药，用药5-7天

皮肤病感染

1．大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用激素者

2．自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素（＞60mg/日）者

1．定期菌群调查

2．可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用SMZ-TMP（6个月以下婴儿不用）或红霉素口服

3﹑外科围手术期预防用药

围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间及抗菌药抗菌谱及半衰期选用抗菌药物，一般应在麻醉诱导期静脉注射1次足量抗生素或术前1/2-1小时肌注。

手术持续时间超过4-6小时，根据药物半衰期，术中追加1次，围手术期用要以用单剂量为佳，其预防效果同样或更为满意，毒副作用明显减少。

药物选择一般以第一代头孢等第一线药物为主，不用第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素（VREMRSA感染除外）等药物。

外科预防用药不能忽视手术技巧和无菌操作。

预防用药原则：

（1）洁净的手术：

大致分为甲、乙两类。

甲类：

如疝气、精索静脉曲张……等，原则上一般不用抗微生物制剂，如需使用，可术前一剂量，术后一剂量。

使用的抗菌药物以本表第一线抗微生物制剂为主。

介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。

乙类：

如人工关节、心脏、脑部、骨、关节………等手术，原则上可使用3-5天抗菌药物，以本表第一线抗菌药物为主。

糖尿病或免疫抑制等情况若需行介入治疗可按此类处理。

（2）洁净但易受污染的手术

手术也洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻科、产科、口腔、颌面外科………等手术。

原则上使用抗菌药物3天，以本表第一线抗菌药物为主。

（3）污染的手术

对脓疡、烧伤疤痕、皮肤移植或已感染器官进行的手术，术钱术后使用抗菌药物有必要性使用时可依病情发展，按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药3-7天，药物选用按治疗用药方案进行。

附件（三）

临床常见感染性疾病经验选药方案

1．常见内科系统感染性疾病选药

疾病名称

诱发因素或伴随症状

主要致病菌

首选

次选或替代

疗程

备注

上呼吸道感染（原发行或继发性细菌感染

①．＞60岁或＜3岁

②．有鼻窦炎

③．免疫功能降低

1．链球菌

青霉素G、红霉素、SMZco

林可霉素、头孢第一代

5-7天

1．上感的病原体80%以上为病毒所致，除①②③，一般不用抗菌素药物，上感不应用头孢三代、亚胺培南、、头霉素等抗菌药物。

2．流感嗜血杆菌

氨苄西林

阿莫西林、头孢第一代、大环内酯类、头孢克洛

5-7天或症状体征消退3-4天

肺炎

院外获得或脾切除术后

肺炎球菌

青霉素G（脾切除术后肺炎需用大剂量）

头孢一代、大环内酯类

症状体征消失

1．对万古霉素敏感的多重耐药G+球菌可选用万古霉素

2．肺脓肿疗程6-8周以上

3．亚胺培南应用指征：

a）病原不明的严重感染