加热湿化高流量鼻导管正压通气在新生儿呼吸衰竭机械通气撤Word格式.docx

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有危及生命的先天畸形（PDA除外）；

需要外科治疗，如先天性膈疝，气管-食管瘘，脐膨出、腹裂等；

上气道或下气道的畸形，如Robin综合症，下颌面骨发育不全，眼、耳、脊柱发育不良综合症，唇腭裂；

未控制的活动性气漏综合征。

93例患儿按什么随机方法？

做随机分组，分为HHFNC组48例，NCPAP组45例。

两组患儿除通气方式外，其余治疗相同。

且两组患儿在性别、出生体重、胎龄、剖宫产、吸入性肺炎、窒息脑病、RDS发生率等方面的差异无统计学意义。

见表1.

2.拔管撤机标准：

⑴患儿病情稳定，自主呼吸良好，并维持一定的有效通气量，使SPO2持续保持在88%-95%；

⑵吸气峰压（PIP）<

10-15cmH20（1cmH20=0．098kPa）,呼吸末正压（PEEP）=2-4cmH2O,呼吸频率（RR）10-15次/分，吸入氧浓度（Fi02）<

0.03；

⑶动脉血气结果正常，PCO2维持在40-65mmHg。

3.拔管后处理：

NCPAP组患儿拔管撤机后给予CPAP辅助呼吸支持，应用英国EME公司生产的InfantFlowSystemNCPAP通气机，据患儿头围选择合适的帽子、鼻塞，使鼻子与鼻塞密闭不漏气，产生有效压力，调节流量（Flow）6-10L/min,PEEP4～6cmH20,FiO2可选择比拔管前高5-10%，使经皮血氧饱和度（SPO2）维持在88～95%，根据病情给予常规治疗。

若NCPAP失败给予气管插管呼吸机通气治疗。

HHFNC组患儿拔管撤机后给予HHFNC辅助呼吸支持，HHFNC组采用的是Fisher&

Paykel公司提供，鼻导管型号为CE0123，鼻导管外径为0.2cm。

根据病情调节流量和吸入氧浓度，流量由流量表调节，吸入氧浓度直接由空氧混合仪调节，所需氧浓度值较准确，参数初始设置：

Flow4~8L/分，FiO2可选择比拔管前高5-10%，使SPO2维持在88～95%，鼻导管和鼻腔之间有一定的间隙，不会压迫鼻腔组织。

若HHFNC失败给予气管插管呼吸机通气治疗。

4.拔管成功：

第一次拔管尝试后无任何理由需要再次插管至少7天。

5.拔管失败：

拔管后7天内需要再次气管插管

6.拔管失败再次插管标准（需要引用参考文献）：

存在一条或多条标准：

正压通气30秒仍呼吸暂停，心率低于100次/分；

6小时内需要一次或以上加压给氧；

6小时内有6次或以上血氧下降，需要刺激或给氧；

FiO2>

0.60,方能维持SpO2大于等于88%；

持续或严重呼吸困难，尽管已经充分吸痰但疑气道堵塞；

严重代酸或呼酸：

2次血气表现为pH<

7.20（动脉血BE>

-10mmol/L）和pCO2>

65mmHg;

严重心血管状况不稳定（HR<

60次/分或休克）或需要外科手术。

7.观察指标：

比较两组患儿拔管失败率、病死率及并发症如呼吸暂停、开奶时间、腹胀、鼻粘膜损伤、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变的发生率。

8.统计学分析：

采用SAS9.1对数据进行统计描述和统计推断。

定量资料用均数±

标准差的方式来表述，方差分析推断组间差异；

定性资料用百分比表示，组间差异用卡方分析来推断，当不符合卡方分析条件时，采用fisher精确概率进行统计分析。

检验水准为P<

0.05。

结果

l.两组撤机成功率比较：

①7天内HHFNC组拔管失败再次插管的共6例，总的发生率27.27%；

NCPAP组拔管失败再次插管的共16例，总的发生率72.73%，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.84,P<

0．01）。

2．两组并发症比较：

HHFNC组拔管失败率、呼吸暂停、腹胀、鼻黏膜损伤的发生率均低于NCPAP组，差异有统计学意义（P<

0.05），开奶时间明显短于NCPAP组,两组比较差异有统计学意义（P<

0.05）。

HHFNC组的支气管肺发育不良的发生率低于NCPAP组，视网膜病发生率HHFNC组略高，但差异无统计学显著性（P>

3．两组转归比较：

HHFNC组2例死亡，其中1例是早产儿RDS，另一例重症肺炎，均是家属放弃后死亡。

NCPAP组4例死亡，其中3例是早产儿RDS，1例是窒息脑病，家属放弃治疗后死亡。

两组比较差异无统计学显著性（P=0.43）。

见表2。

讨论

讨论中建议增加经鼻间歇正压通气（NIPPV）与HHFNC的比较讨论

呼吸衰竭时患儿可有呼吸困难（窘迫）的表现，如呼吸音降低或消失、严重的三凹征或吸气时有辅助呼吸机参与，可有意识状态的改变。

新生儿期以呼吸衰竭多见，如按患儿需要辅助通气作为诊断标准，国外有作者统计呼吸衰竭约占活产新生儿的1.8%，死亡率为11.1%。

随着呼吸机机械通气在临床中广泛应用，使得患有呼吸衰竭的患儿抢救成功率明显提高，但撤机后部分患儿可能再次发生呼吸暂停、低氧血症及高碳酸血症，不能顺利拔管撤机，反复气管插管呼吸机治疗后呼吸机使用并发症发生率提高，更不易撤机，增加病死率。

能否顺利拔管撤机，提高患儿生存率、提高生存质量，目前是新生儿科医师治疗中较为棘手的问题。

新生儿气道直径小，气道阻力明显高于成人；

新生儿毛细支气管平滑肌薄而少，气道粘膜血管丰富，炎症时粘膜肿胀和分泌物堵塞，是呼吸道梗阻的主要原因；

此外支气管壁软弱，易于塌陷也使呼吸道阻力增加。

NCPAP是一种无创通气方法，在整个呼吸周期中，通过提供持续的气道正压，使肺泡在呼气末保持开放，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺表面活性物质消耗，改善肺顺应性,增加肺氧合作用，刺激肺膨胀反射和抑制肺缩小反射，从而使肺泡舒缩作用稳定,可显著减少呼吸暂停发作次数。

但在临床应用中发现NCPAP可产生患儿头部塑形、鼻损伤、腹胀及气漏等并发症，影响了患儿的治疗效果。

近年来,HHFNC不断进入临床,为新生儿开创了又一个无创呼吸支持模式[4]。

我科HHFNC采用的是Fisher&

Paykel公司提供，鼻导管型号为CE0123，鼻导管外径为0.2cm。

HHFNC的原理是应用高流量的气体产生气道正压。

由于压力和流量有直接关系，流量增加时，平均气道压力增加，HHFNC实际上是传统鼻导管氧疗持续正压通气的另一种模式。

研究中HHFNC可提供加热湿化的呼吸气体，最佳湿化对维持气道通畅至关重要，可保护黏液纤毛转运系统的功能，使热量和水分尽可能少散失，减小气流阻力，从而保护脆弱的鼻气道。

Saslow等发现，HHFNC在流量最大达到5L/min的时候，对早产儿呼吸和肺顺应性的改善与6cmH2O的NCPAP相当，提供一定的气道正压，改善粘膜灌注以及预防呼吸暂停。

在通气功能上，HHFNC能较快的纠正高碳酸血症，较短的时间内改善患儿的氧合[5]，这也解释了研究中HHFNC组呼吸暂停、拔管失败的发生率明显低于NCPAP组。

腹胀是NCPAP呼吸支持中常见的并发症，研究中显示NCPAP组腹胀发生率明显高于HHFNC组，腹胀时患儿膈肌抬高，胸廓扩张受限，有效通气量减少，出现呼吸机受累，患儿烦躁、呼吸困难、缺氧，使患儿出现喂养不耐受，开奶时间延迟，加重病情，增加重新插管有创治疗的几率。

HHFNC通过鼻导管输送高流量的湿化空氧混合气体，并提供一定水平的呼吸支持。

FiO240%~60%，流量4~8L/分，加温湿化器温度据室内温度，一般调节为37℃左右即可，使输入患儿呼吸道的气体温度与体内温度适合，发挥良好的湿化功能，如温度过高，管道内产生的冷凝水较多，可通过鼻导管吸入气道内，直接造成患儿吸入，长时间可能增加呼吸道感染的机会。

由于HHFNC不直接接触患儿气道，可有效减少或避免呼吸机相关性肺炎的发生，减少支气管肺发育不良的发生率。

研究中显示，HHFNC治疗的患儿无需戴头帽，直接将适宜双侧鼻孔的鼻导管放入鼻腔，所使用的双鼻导管外径为0.2cm，鼻导管和鼻腔之间有一定的间隙，不存在外力压迫，操作中较易固定，有效避免了NCPAP造成患儿鼻粘膜损伤的副作用，患儿更易耐受，具有一定的优势，便于临床应用。

总之，本研究中显示，HHFNC在治疗新生儿呼吸衰竭机械通气撤离后预防拔管失败方面的作用优于NCPAP，为准备撤离呼吸机的患儿提供更有效、副作用更小的无创通气模式,可以有效应用于临床。

表1两组患儿一般临床特征比较

HHFNC组

CPAP组

统计量

P值

合计

48

45

胎龄（周）

36.8±

3.0

36.0±

3.6

F=1.14

P=0.378

出生体重（克）

2667±

755

2439±

696

F=2.12

P=0.158

性别

男

26（54.17）

25（55.56）

χ2=0.02

P=0.89

女

22（45.83）

20（44.44）

生产方式

顺产

19（39.58）

19（42.22）

χ2=0.07

P=0.80

剖宫产

29（60.42）

26（57.78）

生后吸入性肺炎

有

5（10.42）

6（13.33）

χ2=0.19

P=0.66

无

43（89.58）

39（86.67）

生后窒息脑病

2（4.17）

3（6.67）

χ2=0.29

P=0.59

46（95.83）

42（93.33）

RDS

41（85.42）

36（80）

χ2=0.48

P=0.49

7（14.58）

9（20）

表2两组患儿并发症及结局比较（例，%）

开奶时间（小时）

37.67±

16.01

46.85±

19.91

F=3.96

P<

0.05

拔管失败

是

6（12.5）

16（35.56）

χ2=6.84

0.01

否

42（87.5）

29（64.44）

转归

死亡

4（8.89）

fisher精确概率*

P=0.43

存活

41（91.11）

呼吸暂停

17（37.78）

χ2=6.53

P=0.01

28（62.22）

腹胀

18（40）

χ2=9.17

27（60）

鼻粘膜损伤

0（0）

12（26.67）

fisher精确概率**

48（100）

33（73.33）

早产儿视网膜病

P=1.00

支气管肺发育不良

7（15.56）

P=0.08

38（84.44）

*50%的单元格的期望计数比5小

**有一个单元格为零

参考文献

[1][3]邵肖梅、叶鸿瑁、丘小汕等.《实用新生儿学[M].第4版.北京.人民卫生出版社，2011.1:

423-424.

[2]杨庆楠.经鼻持续气道内正压在新生儿呼吸窘迫综合征机械通气撤离后应用的临床探讨.中国医师进修杂志,2013,36（30）:

41-43.

[4]HoughJL，ShearmanAD，JardineLA，eta1．HumidifiedhighflownasalCannulae：

current

practiceinAustralasiannurseries，asurvey．JPaediatrChildHeahh，2012，48：

106-113．

[5]刘翠青，夏耀方，江雨桐，等.加温湿化高流量经鼻导管正压通气

治疗新生儿呼吸窘迫综合征.中华围产医学杂志,2013,16（4）:

240-243.