执业医师内科复习指导肺结核Word格式.docx
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B.浸润型
C.慢性纤维空洞型
D.干酪样肺炎
E.结核性胸膜炎
B
1．感染途径 主要：
内源性感染，即原发性感染经血行播散至肺潜伏下来的结核菌当机免疫力低下时，重新繁殖所致。
次要：
外源性感染和原发性肺结核之原发灶直接进展。
临床反应视其病灶范围及机体反应性而定。
2．X线检查 正位胸片病灶多在锁骨上下。
病灶性质多样性：
可见浸润渗出性病灶（云雾状、密度较低、边缘模糊）、干酪性病灶（密度较高、浓淡不均）、纤维硬结病灶（斑点、条索、结节状、密度高，边界清晰）和空洞（环形透光区），播散病灶。
常以一种为主，或多种性质病灶混合存在。
干酪性肺炎：
干酪坏死灶呈大片分布，其时病情急性进展，高热等毒血症状显著。
结核球：
干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓缩形成。
空洞状态：
干酪慢性空洞见于干酪性肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁；
厚壁洞，见于慢性纤维空洞型肺结核；
净化空洞系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但空洞仍在，故亦称“空洞开放愈合”。
3．转归 经过合理化疗向好的方向转变，病灶可吸收消散；
细小干酪病灶被纤维包裹，失水干燥→钙化、结节、纤维条索；
空洞缩小，闭合或达到“空洞开放愈合”。
【ZL】13以内源性感染为主的肺结核，胸片示病灶呈多样性表现的是（2003）
A.原发型肺结核
B.浸润型肺结核
C.急性粟粒型肺结核
D.慢性血行播散型肺结核
E.慢性纤维空洞型肺结核
D
19．男，34岁，因反复干咳、咯血2月、发热1周来院门诊。
查体：
T39.2℃，消瘦，左上肺语颤增强、叩诊呈实音、呼吸音减弱。
WBC7．8×
109／L，PPD（1结素单位）强阳性，X线胸片示左上肺大片云雾状、密度较低、边缘模糊之阴影。
最可能的诊断是
A.肺炎球菌肺炎
B.干酪性肺炎
C.支原体肺炎
D.克雷白杆菌肺炎
E.支气管扩张症
患者有结核中毒症状、左上肺体征，且PPD试验1结素单位强阳性，X线为大片状渗出性改变。
21．男性，25岁学生，近2周来因“备考”较劳累后感觉乏力、今日突发寒战、发热，咯血数口而就诊。
T39℃，右上肺可闻及少许湿啰音。
WBC10.8×
109／L，0.85，胸片见右上肺大片状浓淡不均、密度增高阴影。
最可能的诊断是（2004）
A.右上肺肺炎球菌肺炎
B.右上肺干酪性肺炎
C.右上肺支原体肺炎
D.右上肺过敏性肺炎
E.右上肺癌
B（2004）
患者有结核中毒症状、体征及辅助检查，故为右上肺干酪性肺炎。
（四）慢性纤维空洞型肺结核（慢纤洞型肺结核）
1．原因 浸润型肺结核、亚急性血行播散性肺结核等未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，壁增厚，出现广泛纤维化；
且随机体免疫力高低起伏，病变吸收、修补与恶化、进展反复交替发生，并沿支气管播散至对侧与同侧肺下野。
2．X线检查 见有厚壁空洞，肺纤维化（肺组织纤维收缩，肺门上提，肺垂柳状，纵隔移位与胸膜肥厚）与支气管播散病灶。
并发症：
常有慢性支气管炎、结核性支气管扩张症、代偿性肺气肿、慢性肺心病与反复肺内感染。
如肺组织广泛破坏，大量纤维化，致肺叶或全肺收缩，功能几近丧失，则称“毁损肺”。
3．流行病学意义 是结核病菌重要的社会传染源。
7．结核病最重要的社会传染源是（2002）
A.原发性肺结核
B.浸润型肺结核
C.急性粟粒型肺结核
D.慢性血行播散型肺结核
E.慢性纤维空洞型肺结核
E（2002）
空洞型肺结核患者痰中经常排菌，因此是重要的社会传染源。
16．女，62岁，发现肺结核20年，未曾正规治疗，X线胸片示：
右上肺4cm大小的球型病灶，其内有1．5～2cm的空洞，右肺内见纤维索条状阴影，纵隔右移，右侧胸膜肥厚，左下肺可见散在钙化灶，该病人的诊断是
A.浸润型肺结核
B.结核性胸膜炎
C.慢性血行播散型肺结核
D.结核球
E
根据慢性纤维空洞型肺结核定义即选E。
二、临床表现
（一）症状
1．全身症状 典型病例表现为午后低热、乏力、盗汗、纳差、消瘦等。
女性可有月经失调或闭经。
2．呼吸系统症状 干咳或少量粘液及不同程度的咯血。
当胸膜受累时，可有胸痛；
病变范围大或并发气胸或大量胸腔积液时，有呼吸困难。
（二）体征
多无异常体征，若病灶范围大，在锁骨上下和肩胛间区叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低，或支气管肺泡音，或湿啰音（因结核病变好发于上叶尖后段与下叶背段）。
如有并发症，则有并发症的相应体征。
14．因肺结核引起的支气管扩张，湿啰音最常见的部位是（2004）
A.肺底部
B.肺尖部
C.腋窝部
D.肩胛间区
E.双肺弥漫
100.女性，28岁。
干咳、低热、盗汗半月，今日突然咯血两口而就诊。
左上肺可闻及湿啰音。
首先考虑的诊断是
A肺炎球菌肺炎
B支气管扩张
C肺脓肿
D肺结核
E肺癌
有结核的中毒症状，结合咯血和左上肺的体征，应考虑肺结核。
三、实验室和其他检查
（一）结核菌检查 结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。
1．方法：
痰涂片（薄涂、厚涂）法、集菌法、培养、聚合酶链反应（PCR）法。
2．意义：
痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要方法，说明病灶开放排菌，有传染性，痰菌转阴为判断肺结核疗效的主要、甚至是惟一（“空洞开放愈合”）根据。
【ZL】11确诊肺结核最可靠的依据是（2002）
A.痰菌阳性
B.血沉增快
C.PPD皮试阳性
D.低热、盗汗
E.结核接触史
A
【ZL】12确定肺结核是否为传染源的最主要依据是（2003）
A.血沉检查
B.X线检查
C.痰结核菌检查
D.结核菌素试验
E.血清结核抗体检查
C
【ZL】1判定肺结核临床类型的主要依据是
A.肺部体征
B.痰菌检查
C.结核菌素试验
D.全身中毒症状
E.胸部X线征象
E
17．男，20岁，低热、盗汗、咳嗽、血痰一月。
胸片示右上肺小片状浸润影，密度不均。
确诊应选择的检查是
A.PPD试验
B.痰TB-DNA
C.血清中结核抗体
D.痰检抗酸杆菌
E.血沉
患者有结核中毒症状，血痰及胸片右上肺不均质浸润影，应考虑肺结核，确诊需从痰中查结核杆菌。
8．确定肺结核是否为传染源的最主要依据（2003）
E.血结核抗体检查
C（2003）
3．肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看
A.痰菌阴转
B.症状消失
C.X线空洞闭合，炎性阴影消失
D.血沉正常
E.血清结核抗体阴性
（二）X线检查
胸部X线检查是早期发现肺结核的主要方法，诊断肺结核临床类型的主要根据，判断肺结核活动性与疗效的重要依据。
各型肺结核的X线表现见前述各节。
病情好转时，病变与空洞吸收缩小，密度增高且边缘变清楚；
恶化时，病变扩大，出现空洞或增大，边缘变模糊，出现新病灶或播散病灶。
无论好转或恶化，或有浸润、干酪样变与空洞形成，均属活动性病变；
条索状、结节状病灶经一定时间观察稳定不变，或纤维硬结、痰菌阴性者，属非活动性病灶。
胸部CT检查对发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围，尤其是对病变性质鉴别有重要帮助。
【ZL】6早期发现肺结核最有效的方法是（2000）
A.痰菌检查
B.结核菌素试验
C.血沉测定
D.纤维支气管镜检查
E.X线检查
27.女，35岁，肺结核患者，肺内有空洞性病变。
最符合的X线表现是（2001）
A.上叶尖后段空洞，壁光整，周围有卫星灶
B.下叶空洞周围大片炎性浸润
C.空洞内壁不规则，凹凸不平
D.厚壁空洞、偏心
E.厚壁空洞伴有液平面
A（2001）
患者为成人空洞型肺结核患者。
成人肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，且空洞周围常伴浸润性病变。
2．以下除了哪一项外，均提示有肺结核病情活动（2001）
A.痰涂片找到抗酸杆菌
B.X线胸片病灶扩大
C.病灶边缘模糊
D.空洞形成
E.病灶密度高，边界清楚
E（2001）
25.不符合肺结核活动期特点的是
答案:
E为结核钙化特点。
15．男，30岁，乏力、咳嗽1月余，伴低热、盗汗，痰中带血1周。
胸片示：
右肺上叶尖段炎症，伴有空洞形成。
最可能的诊断是
A.肺囊肿继发感染
C.慢性肺脓肿
D.癌性空洞伴感染
E.金黄色葡萄球菌肺炎
B
患者有典型结核中毒症状及胸片支持，故首选B。
（三）结核菌素（结素）试验
1．试剂 旧结素（OT），是自结核菌培养提炼之结核菌代谢产物，主要成分结核蛋白，特异性差。
结素纯蛋白衍化物（PPD）为纯洁素，特异性强，不产生非特异性反应。
2．剂量、方法和结果判定 1/20000.1ml（5结素单位）左前臂屈侧皮内注射，经48～72小时测量局部皮肤肿结，直径＜5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或局部有水泡、坏死为强阳性。
3．意义 阳性示结核菌感染，不一定患病。
3岁以下强阳性反应示有新近感染的活动性结核病，必须治疗。
成人如用1/100000.1ml（1结素单位）皮试呈强阳性，方示体内有活动性结核病灶；
阴性提示未受结核菌感染，或感染4～8周内机体变态反应尚未充分建立；
如无反应，可在一周后再用5结素单位皮试（产生结素增强效应），若仍为阴性，则大多数可除外结核菌感染。
淋巴细胞系统免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）、营养不良、麻疹、百日咳、各种危重病人及应用糖皮质激素、抗肿瘤药者和老年人，常为阴性；
严重结核病亦可阴性。
待病情好转，则会阳转。
11．卡介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径
A.<
5mm
B.5～9mm，3～5天后反应消失
C.10～15mm，l周后留有色素
D.15～20mm
E.>
20mm
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
前述各种症状和结核变态反应表现（多发性关节炎、结节性红斑、疱性结角膜炎、巩膜炎、肛瘘等）为提示结核病线索。
X线检查是早期发现肺结核主要方法、确定肺结核临床类型主要根据、考核肺结核疗效及病灶活动性的重要依据。
13．早期发现肺结核的最主要方法是（2004）
A.询问病史
B.X线检查
C.痰菌检查
D.血沉检查
E.结核变态反应
B（2004）
痰结核菌检查是确诊肺结核，考核肺结核疗效，确定肺结核病人是否为传染源及病灶活动性的主要依据。
结核分为五型，Ⅰ型：
原发型肺结核；
Ⅱ型：
血行播散型肺结核；
Ⅲ型：
浸润型肺结核；
Ⅳ型：
慢性纤维空洞型肺结核；
Ⅴ型：
结核性胸膜炎。
【ZL】23．最常伴有脑膜炎的肺结核是（2006）
A.I型
B.II型
C.Ⅲ型
D.Ⅳ型
E.V型
【ZL】5作为重要社会传染源的肺结核临床类型是（2000）
A.Ⅰ型
B.Ⅱ型
E.V型
【ZL】17胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹理呈垂柳状改变的多为（2004）
A.Ⅰ型肺结核
B.Ⅱ型肺结核
C.Ⅲ型肺结核
D.Ⅳ型肺结核
E.Ⅴ型肺结核
（20～21题共用备选答案）（2005）
A原发型肺结核
B浸润型肺结核
C结核性胸膜炎
D血行播散型肺结核
E慢性纤维空洞型肺结核
【ZL】20Ⅱ型肺结核是指
【ZL】21X线表现为蚕蚀空洞的多见于
10．女性，2l岁患者，因发热、干咳、乏力20天，咯血2天入院。
T38．5℃，消瘦，右上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。
PPD（1单位）硬结20mm，表面有水泡。
X线胸片于右上2～4前肋处见密度高，浓淡不均阴影。
最可能的诊断是（2003）
A.右上肺癌
B.右上肺结核
C.右上包裹性积液
D.右上大叶性肺炎
E.右上支气管扩张症
B（2003）
患者有结核中毒症状、体征，PPD强阳性，胸片示右上肺病变，故诊为右上肺结核。
（二）鉴别诊断
1．肺癌 中心型肺癌与门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。
肺癌多见40岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断痰血；
周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。
而结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。
结素试验癌肿多阴性，结核多阳性；
癌胚抗原肿瘤时增高。
痰结核菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。
2．肺炎 细菌性肺炎需与干酪性肺炎，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。
细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核菌阴性，敏感抗生素治疗有效。
支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。
而过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。
3．肺脓肿 需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史、起病急，高热、咳大量臭痰，痰结核菌阴性，抗生素治疗有效。
4．支气管扩张症 需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以确定。
5．其他发热性疾病 伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核，淋巴瘤、结节病需与肺门淋巴结结核鉴别。
伤寒热呈嵇留型，有相对缓脉、玫瑰疹，血清肥达反应阳性。
败血症起病急，有弛张热，白细胞总数与中性粒细胞明显增多，病前有皮肤创伤感染、疖痈病史。
血及骨髓培养可见病原菌。
急性白血病常有进行性贫血，皮肤粘膜出血与周身骨痛，血与骨髓涂片可见白血病性幼稚细胞。
淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别，前两病结素试验均阴性，淋巴瘤常伴浅表淋巴结肿大与肝脾大，进展比较迅速，活组织检查可以确定。
结节病多无明显发热，肺门淋巴结肿大常为双侧性，血管紧张素转换酶活性增高，糖皮质激素治疗有效，活组织与支气管肺泡灌洗液检查有助于确诊。
五、并发症
干酪性肺炎破溃到胸腔，可引起脓气胸。
任何类型肺结核均可引起自发性气胸，尤其是慢性纤维空洞性肺结核，可并发肺气肿、支气管扩张和慢性肺心病。
艾滋病继发结核有日益上升趋势，其合并结核多为鸟-胞内复合型分枝杆菌，。
诊断难，疗效差，预后严重。
六、预防原则和措施
控制结核病流行应抓好控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性三个环节。
措施 尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施，其中监督治理疗加合理化疗治愈病人是控制结核病流行的根本，只有这样可使痰菌迅速阴转，消除其传染性。
1．预防肺结核流行的根本措施是
A.卡介苗接种
B.严格管理、隔离病人
C.异烟肼化学预防
D.合理化疗治愈排菌病人
E.对病人咳出的痰消毒焚烧
2006-2-054．控制结核病流行的最根本措施是
A．治愈痰涂片阳性病人
B．普查发现新病人
C．加强宣传力度
D．接种卡介苗
E．预防性化疗
A
（二）卡介苗（BCG）接种
1．原理 BCG为活的无毒牛型结核菌疫苗，接种后使有体产生对结核菌的获得性免疫力，效力维持5～10年，随体内活菌数逐渐减少，免疫力渐减，隔数年后需复种。
2．接种对象和方法 对象为新生儿、儿童和青少年。
剂量0.1ml（菌苗浓度0.5～0.75mg/ml），于左上臂三角肌外缘下端皮内注射。
3．效果 接种成功（结素阳转）率90%以上，可减轻感染后的发病与病情，使儿童粟粒性结核和结核型脑膜炎的发病率与死亡率明显降低；
但不能预防结核菌感染，也不能减少社会传染源（儿童患者痰菌多为阴性），故对人类结核病疫情无多大影响。
（三）化学药物预防 异烟肼成人300mg/d，半年至一年。
对象：
排菌肺结核病人家庭结素试验阳性且与患者密切接触者，结素试验新近阳转的儿童和非活动性结核病人正在接受长期大量糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者。
七、治疗
（一）抗结核化学药物治疗（化疗）
一、化学治疗的原则
肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。
整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。
1．早期
对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。
早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。
2．规律
严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。
3．全程
保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。
4．适量
严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。
5．联合
联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。
（六版教材）
【ZL】2抗结核药联合短程化疗最有价值的是
A.减少药物副作用
B.减少并发症
C.减少或避免后遗症
D.减少或避免耐药性发生
E.症状缓解快
1．适应征和化疗原则 凡临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶有炎性浸润渗出成分、空洞或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，为化疗适应征。
治疗原则是早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物。
规律用药，完成全疗程，不要过早停药，是化疗成功的关键。
治疗中凡能坚持合理全程用药者，一般可使痰菌阴转率达到95%以上，停药后5年复发率＜2%，病死率亦显著降低。
2．抗结核药
（1）杀菌药和抑菌药：
凡在常规应用剂量时其血及巨噬细胞内药物浓度能达到试管内最低抑菌度（MIC）的10倍以上方能起到杀菌作用，否则仅起抑菌作用。
据此将现有抗结核药分为杀菌剂与抑菌剂两大类。
异烟肼和利福平在细胞内外均能达此要求，为全杀菌剂。
链霉素在偏碱环境中发挥最大作用，很少渗入细胞内，对细胞内菌（B菌）无效；
吡嗪酰胺可渗入细胞内，且仅于偏酸环境才有杀菌作用，故二药均为增杀菌剂。
其他如乙胺丁醇、对氨水杨酸、丙硫烟胺等，皆为抑菌剂。
就结核菌而言，早期病菌多在细胞外（A群），异烟肼杀菌作用最强，链霉素次之；
炎性病灶的pH值降低、菌代谢缓慢（C群）以及被吞噬人细胞内菌（B群），都对利福平、吡嗪酰胺敏感，消灭这两群菌，可减少日后复发。
（2）异烟肼（INH，H）：
杀菌机制：
抑制结核菌DNA与细胞壁的合成。
口服吸收完全，能渗入组织，通过血脑屏障，胸液、干酪坏死灶与脑脊梁液中血药浓度很高，能杀灭细胞内外代谢繁殖旺盛和趋于静止的结核菌。
成人每日用300mg（4～8mg/kg）顿服，结核性脑膜炎和急性粟粒性肺结核可加倍。
主要不良反应是周围神经炎，肝脏损害（ALT升高等）。
在使用一般剂量时无需加用维生素B6，因其可减低药效。
单用异烟肼，可增加痰菌耐药率。
26.属抑菌作用的抗结核药物是
A.异烟肼（INH）
B.利福平（RFP）
C.链霉素（SM）
D.乙胺丁醇（EMB）
E.吡嗪酰胺（PZA）
6．抑制结核菌DNA与细胞壁合成的抗结核药物是（2002）
A.异烟肼
B.利福平
C.吡嗪酰胺
D.乙胺丁醇
E.链霉素
A（2002）
【ZL】16抗结核药物中INH的成人常规每日用量是（2004）
A.50mg
B.100mg
C.150mg
D.200mg
E.300mg
（3）利福平（REP，R）：
是广谱抗生素，杀菌机制：
抵制菌体RNA聚合酶，阻碍mRNA合成。
对细胞内外代谢旺盛和偶尔繁殖结核菌（A、B、C群）均有作用。
成人每日用450～600mg顿服。
主要不良反应有消化道刺激和肝功能损害。
利福喷丁为其同为长效药物，每周口服一次，效果与RFP相仿。
（4）吡嗪酰胺（PZA，Z）：
能杀灭细胞内酸性环境中结核菌，每日剂量1.5g，分3次口服。
主要不良反应有胃肠道反应、肝损害和高尿酸血症。
【ZL】8抗结核化疗时可引起高尿酸血症的药物是（2002）
A.INH
B.RFP
C.EMB
D.PAS
E.PZA
（5）链霉素（SM,S）：
干扰酶活性，抑制蛋白合成。
杀灭细胞外碱性环境中结核菌。
成人每日剂量0.75g一次肌注。
主要不良反应为损害第8对颅神经，肾功能损害者禁忌。
（6）乙胺丁醇（EMB，E）：
对结核菌有抑菌作用，能抑制RNA合成。
与其他抗结核药并用，可延缓结核菌对其他药物耐药性的产生。
成人每日剂量0
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