左肾下极乏血供呈抱球征占位病变肾乳头状细胞癌Word格式文档下载.docx

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图8

图5-8所示分别为正常成人肾脏平扫及三期增强。

图5所示为双肾平扫，双肾实质密度均匀（黄色箭头），肾周脂肪间隙清晰，肾周筋膜未见增厚。

同层面可见肝脏（绿色箭头）、胆囊（蓝色箭头）、胰腺头部（红色箭头）。

图6所示为肾脏增强皮质期，注意肾皮质明显强化（黄色箭头），与轻度强化肾髓质界限清晰。

同层面可见胰头左侧肠系膜上动脉强化血管影。

图7所示为肾脏增强实质期，肾脏皮髓质强化程度近似，分辨困难，注意左肾门见囊性未强化影。

同层面可见胰头左侧肠系膜上静脉、肠系膜上动脉强化血管影。

图8所示为肾脏增强排泄期，双肾肾盂内见高密度对比剂影，以右肾明显（白色箭头），左肾门囊性低密度影未见对比剂，并非肾盂，考虑肾盂囊肿。

图1

图1-4所示双肾平扫、皮质期、实质期、排泄期：

左肾下极可见类圆形稍低密度影，局部突出于包膜外，呈“抱球征”，密度不均，中心呈稍低密度影（绿色箭头），增强皮质期病灶呈轻度强化（黄色箭头），实质期及排泄期病灶强化程度减低，始终低于肾实质密度，中心稍低密度影无强化。

影像诊断：

左肾下极乏血供占位病变，考虑肾乳头状细胞癌。

知识点：

肾脏增强分级及不同血供病变鉴别

肾脏增强可以分析肿瘤的血供程度，判断肾细胞癌亚型，对治疗提供进一步指导意见。

1.增强分级：

肾脏增强分为皮质期、实质期、排泄期，三者影像表现明显不同。

皮质期可见明显强化的肾皮质，与轻度强化的肾髓质分界清晰；

实质期见皮髓质分界不明显，强化程度基本一致；

排泄期可见皮髓质强化程度明显减低，肾盂及输尿管内可见高密度对比剂影，注意不要误以为是病变。

有文献对强化程度进行分级，主要分为轻度、中度、明显强化，其CT值范围为。

一般认为增强绝对值大于10Hu认为有强化，10-30Hu为轻度强化，30-50Hu为中度强化，50Hu以上为明显强化。

典型肾透明细胞癌增强绝对值60-100Hu，皮质期大于84Hu，排泄期大于44Hu。

而嫌色细胞癌和嗜酸性细胞瘤为30-50Hu。

2.不同血供病变分类及强化方式

肾脏病变的血供程度不同，增强后影像表现明显不同。

可以分为富血供、中等血供、乏血供病变。

具体不同血供程度的疾病分类如表一所示。

表一、肾脏病变血供程度的疾病分类

不同血供病变强化方式不同，主要有三种，一是“快进快出型”，即皮质期明显强化，高于肾皮质密度，实质期和排泄期迅速廓清，低于肾实质，典型表现多见于肾透明细胞癌、肾嗜酸性细胞瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤；

二是“平台型”，呈持续性强化，即皮质期明显或中等强化，实质期密度变化较慢，排泄期密度减低，本型少见；

三是“快进慢出型”，呈延迟性强化，即皮质期明显或中等强化，实质期继续强化，排泄期高于肾实质，甚至延迟期继续强化，最长时间可达30-60分钟。

可见于肾血管瘤、肾动静脉畸形、囊性肾瘤（癌）的纤维包膜和分隔、肾嗜酸性细胞瘤和嫌色细胞癌的星芒状纤维瘢痕、多囊肾的纤维分隔。

低于10Hu的强化认为无强化，主要包括肾纤维瘤、肾脂肪瘤、肾球旁细胞瘤、肾平滑肌瘤、肾淋巴瘤、肾转移癌、肾肉瘤等。

分析思路：

螺旋CT可以对肾细胞癌做出明确诊断，判断癌症分期、临近器官侵犯、远端转移程度，为进一步治疗提供相关依据，现将肾细胞癌各病理亚型的临床及影像特点具体分析思路汇总如下：

1.出血：

透明细胞癌和乳头状癌易发生出血，嫌色细胞癌一般无出血。

2.钙化：

肾细胞癌中均可出现钙化，乳头状癌和嫌色细胞癌发生概率高于透明细胞癌。

钙化呈斑点状、蛋壳样、条状多见，且以外周多见。

3.血供：

透明细胞癌80%以上为富血供病变，因内部多发囊变、坏死，故增强呈明显不均质强化。

乳头状癌多为乏血供病变，呈轻中度持续强化多见，乳头状细胞癌强化程度低于嫌色细胞癌及嗜酸性细胞瘤。

4.密度：

透明细胞癌和乳头状癌多出血坏死、液化、囊变，内部密度欠均匀。

嫌色细胞癌很少出血，密度相对均匀。

囊性肾癌囊变坏死明显，可呈多房改变，其内部分隔壁较厚，符合Bosniak分级IV级。

5.假包膜：

乳头状癌和嫌色细胞癌因细胞核分级较低，多边缘清楚，有假包膜。

直径小于3cm的透明细胞癌也有完整或较完整的假包膜，大于3cm的透明细胞癌多边界欠清，无假包膜。

囊性肾癌无假包膜，与肾实质分界不清。

6.转移和复发：

透明细胞癌和乳头状癌可有转移和复发，嫌色细胞癌及嗜酸性腺瘤很少发生。

7.毗邻器官：

透明细胞癌及囊性肾癌可见临近或远端器官转移，侵犯Gerota筋膜，肾周脂肪浑浊，肾静脉和下腔静脉可见癌栓形成，乳头状癌和嫌色细胞癌因分级较低，多无转移，很少累及肾静脉和下腔静脉。

8.本例分析小结：

本例分析要点在平扫病灶呈稍低密度为主，中心见稍低密度影，增强呈轻度强化且始终低于肾实质密度。

病灶中心稍低密度影，增强无强化，提示坏死可能。

增强呈轻度强化，高度提示乏血供病变，考虑肾脏乳头状细胞癌。

术后病理：

肾乳头状细胞癌

知识巩固：

1.病理：

肾乳头状细胞癌起源于：

近曲小管上皮，具有乳头状或小管乳头状结构的肾脏实质恶性肿瘤，是一种嗜色细胞癌。

巨检：

大体标本因含有脂质成分比例不同呈灰色至金黄色，质地软，颗粒状。

肿瘤常有出血、坏死、囊变及明显的纤维假包膜。

镜下：

乳头状或小管乳头状为特点，乳头中心可见泡沫状巨噬细胞、坏死和含铁血黄素。

分为I型、II型。

I型为乳头结构上覆盖单层肿瘤细胞，胞浆内胞质含量少，呈碱性。

II型乳头结构上覆盖假复层嗜酸性肿瘤细胞。

II型恶性程度高，预后差。

2.临床表现：

肾乳头状细胞癌恶性程度相对较低，预后较好。

发病高峰年龄为52-66岁。

乳头状细胞癌占全部肾癌的10-15%，多数肿瘤小于3cm。

乳头状细胞癌均为乏血供。

3.CT表现：

平扫II型呈等或高密度软组织影，可呈圆形或类圆形，中心囊变、坏死多见，有时可见钙化，因乏血供，强化不明显；

I型呈等或稍低密度，斑点状钙化，分布于边缘。

乳头状细胞癌中肾静脉及下腔静脉癌栓少见。

增强扫描：

增强后皮质期轻度不均匀强化，低于肾实质，实质期、排泄期持续性强化。

鉴别诊断：

1.肾透明细胞癌：

病理：

大体标本因含有丰富的细胞脂质，切面呈金黄色。

多富血供。

肿瘤中心因玻璃样变性，多有囊变、出血、坏死、钙化。

临床表现：

肾癌中最常见的类型，约占80-90%。

多见于40-70岁成年人。

主要临床症状为血尿、腰痛、肿物，可伴发高血压。

双侧多发常伴随vonHippel-Lindau病。

CT平扫：

孤立单发实性占位多见，位于肾皮质，多呈等低密度，少数因出血呈高密度影，密度欠均匀，可呈分叶状。

可有纤维组织形成的假包膜。

体积小于3cm时，肾脏形态无变化。

体积较大时，常向肾脏轮廓外突出。

中心常见囊变、坏死，可见散在钙化或弥漫性钙化。

皮质期超过75%以上肾细胞癌为富血供，20%血供正常，呈明显不均匀斑片状或结节状强化，实质期强化程度减低，低于肾实质，周围见环形厚壁边缘，排泄期继续减低，呈“快进快出”改变。

内部囊变坏死区域无强化。

肿瘤可以累及肾静脉和下腔静脉。

2.肾嫌色细胞癌：

临床多见于年轻女性和老年男性。

症状多以腰部不适、肿物、血尿为主，部分患者体重下降、贫血等。

本病生长缓慢、复发、转移少，可长期局限于肾内，恶性程度低，预后较好。

CT表现：

平扫呈均匀等密度，可有纤维假包膜，肿瘤边缘可见小点状钙化或蛋壳样钙化。

增强密度均匀，强化程度为轻中度持续强化，边界清楚。

通常无坏死、囊变。

病灶中心可见星芒状低密度影，增强无强化或轻度强化。

3.肾嗜酸性腺瘤：

少见的肾脏良性上皮肿瘤。

发病年龄较广，高峰70岁左右。

多散发、临床无症状。

平扫多位于肾皮质，较大肿物可向肾外膨胀性生长。

肿瘤多为圆形或类圆形，直径小于3cm密度多均匀，呈等或稍高密度，可见中央星芒状瘢痕。

皮质期中等程度均匀强化，呈轮辐状强化；

排泄期强化程度减低。

瘤内出血、坏死罕见，钙化、脂肪、囊变相对多见。

4.多房囊性肾癌：

临床表现无特殊，可见肉眼血尿或包块、腰痛。

平扫可见囊壁，壁较厚，大于1mm，厚薄不均，局部可呈结节状突出于腔内，增强呈快进快出强化方式。

其内可见分隔，若分隔纤细，厚度小于1mm，无结节存在，考虑良性分隔；

若大于1mm，厚度不均，数量不等，提示恶性病变，增强后间隔可有不同程度强化，多数显示更清晰。

钙化发生率较低20%左右。

良性钙化多呈线型、斑点状，量少，薄而细。

钙化若呈结节状，形态不规则，高度怀疑恶变。

囊内容物含有分泌物、坏死、血液等，密度高于水。

病灶多呈浸润性生长，导致边界不清。

病例小结：

本例主要讲述肾细胞癌各亚型的鉴别分析方法，重点讲解了肾乳头状细胞癌的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。