皮肤科病历文档格式.docx

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有无鳞屑及结痂）。

⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。

　　2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或动摇，能否推动，需要时检查浅感觉有无障碍。

　　3．压诊以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。

了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。

　　4．刮诊用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。

或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。

　　5．嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。

　　6．皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。

-----------皮肤科病历举例

入院记录

　　仇天柱。

男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7弄12号，于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。

　　患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。

胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。

自觉微痒。

曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。

5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。

5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴随发热，39℃左右。

发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。

发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。

　　幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。

否认伤寒、菌痢、肝炎病史。

1977年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。

患足癣、甲癣5年余至今未愈。

生于上海市，未到过外地。

无烟酒啫好。

23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。

父母健在。

　　体格检查　一般状况尚好，体温38.2℃，脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa（130/84mmHg），发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。

浅表淋凑趣不肿大。

头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。

颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。

无桶状胸，无胸壁静脉曲张。

两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。

腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0.5cm质软，无压痛。

脾未触及。

肠鸣音存在。

肝门及外生殖器未见异常。

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；

四肢关节无红肿。

生理反射存在，未引出病理反射。

　　皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表示，躯干部皮诊互相融合成片，压之退色。

双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。

双足4～5趾间浸渍，1～3趾间脱屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。

　　检验　红细胞计数4×

1012/L，血红蛋白120g/L。

白细胞计数5.7×

109/L，中性57%，嗜酸10%，嗜碱2%，淋巴30%，单核1%。

尿惯例阴性，粪惯例蛔虫卵++。

趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。

最后诊断（1991-6-7）初步诊断

1．药物疹，利福平引起1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣，混合型2.足癣，混合型

3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲

4.间质性肺炎，右上4.浸润型肺结核，右上

5.肠蛔虫症5.肠蛔虫症

　　入院病历

姓名仇天柱工作单位职别上海羊毛衫五厂工人

性别男住址上海市共和路7弄12号

年龄32岁入院日期1991-5-19

婚否已病史采纳日期1991-5-19

籍贯上海市病史记录日期1991-5-19

民族汉病情陈述者自己

　　主诉全身出现痒性红色皮诊10天，发热3天。

　　现病史因发现肺结核，于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗，至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。

两下肢皮诊较密集，自觉微痒。

曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著，5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。

5月15日出现面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温在39℃左右，呈持续性，未用退热药。

因面部红肿逐日加重，而于5月19日来我院门诊，拟为药诊收治。

患者发病以来，大小便正常。

发病前后均未接触过柏油及生漆等物，亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ，但曾用过链霉素及利福平。

　　过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，1989年患肺结核至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。

幼年预防接种史均已记不清。

患足癣、甲癣5年余，至今未愈。

　　系统回顾

　　五官系：

无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙5颗。

近年双耳听力减退。

　　呼吸系：

否认长期咳嗽史。

无呼吸困难、咯血及胸痛史。

　　循环系：

无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。

　　消化系：

无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。

无黄疸史。

　　血液系：

无乏力、面色惨白、出血及紫癜史。

　　泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　神经精神系：

无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。

　　运动系：

无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：

无

　　中毒及药物过敏史：

无。

　　个人史生于上海市，高中结业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。

无烟酒嗜好。

26岁结婚；

育一女。

　　家族史　父亲1943年因肺结核病故，母亲1940年病故，病因不详。

兄、妹各一，均健康。

妻、女均健。

　　体格检查

　　一般状况　体温38.2℃脉搏100/min，呼吸20/min，血压17.3/11.2kpa，发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。

应答切题。

检查合作。

　　皮肤详细皮肤检查

　　淋凑趣全身浅表淋凑趣不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。

　　头部

　　头颅：

头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。

　　眼部：

两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约5mm。

对光反应正常。

粗测视力无明显异常。

　　耳部：

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常

　　鼻部：

外观无畸形，通气好，无分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。

鼻窦区无压痛。

　　口腔：

呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。

牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。

　　颈部：

颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。

　　胸部胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸壁无肿块，无静脉曲线，双乳对称。

　　肺脏：

视诊：

呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称。

　　触诊：

语颤两侧对称，无摩擦感。

　　叩诊：

呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：

呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。

右上肺可闻及管型呼吸音。

　　心脏视诊：

未见心尖搏动，心前区无膨隆。

心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，不弥散，无抬举性搏动，无细震颤及心包摩擦感。

左右心界不扩大，见右表。

锁骨中线距前正中线10cm。

右（cm）肋间左（cm）

2.0Ⅱ2.0

3.0Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.5

Ⅴ8.0

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min，律齐,A2＞P2。

无摩擦音。

　　腹部视诊：

腹部平坦，两侧对称。

无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。

　　触诊：

腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质偏中，轻度压痛。

胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。

　　叩诊：

肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。

　　听诊：

肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。

　　外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎。

尿道口无分泌物。

睾丸位于阴囊内，大小及硬度正常，无压痛，附睾无结节及肿痛。

精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。

阴囊无脱屑，皱裂及肿胀。

肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。

肌张力及肌力正常。

关节无畸形，运动自如。

甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。

桡动脉血管壁硬度无异常。

　　神经系　肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；

腹壁反射、提睾以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

　　皮肤检查

　　面、颈部呈明显潮红、肿胀，且以双眼上、下睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，压之红色可退，无压痛，为非凹陷性水肿。

　　躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹，呈麻诊样红斑表示，在躯干部皮诊互相融合成片，压之红色可退，但无压痛。

双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背，可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。

　　双足第4～5趾间浸渍，第1～3趾间脱屑，右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗造缺损。

　　检验及其他检查

▲血惯例：

红细胞计数4×

1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.7×

109/L，中性57%，淋巴30%，单核1%，嗜酸10%，嗜碱2%。

　　尿惯例：

阴性。

　　粪惯例：

黄、软、蛔虫受精卵虫。

　　趾部鳞屑及甲屑直接镜检，可见大量真菌菌丝。

　　小结

　　患者男性，32岁，已婚，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，于1984年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天，伴发热3天入院诊治。

患者入院前40天用过链霉素，利福平治疗肺结核，用药1个月后出现全身性皮诊。

9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗，用药第五天面部出现红肿，伴发热。

体检：

体温38.2℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚，检查合作，心率100/min，律齐，各听诊区未闻及杂音。

左上肺可闻及管型呼吸音，无干、湿性罗音。

腹软，肝下缘在肋下0.5cm，质偏中，轻度压痛。

皮肤检查：

面颈部明显水肿，以双眼睑为重，躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表示，在躯干部皮诊互相融合成片，压之颜色可退。

四肢伸侧可见紫癜性皮诊，足趾间可见浸渍及脱屑，右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损，鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。

　　病程记录

　　1991-5-1911：

30

　　患者病史主要特点：

发病急骤，病期10天，发病前有用药物史（链霉素、PAS），皮诊表示为麻诊样红斑，面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜，伴发热，白细胞5.7×

109/L，中性57%。

足趾间可见浸渍及脱屑，右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙、缺损。

鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。

根据病史及体格检查，初步诊断为①药物诊；

②足癣；

③甲癣；

④肺结核病。

处理：

①抗过敏治疗，应以激素为主。

拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴，泼尼松每日15mg分次口服，同时加用息斯敏及维生素C等药。

②抗结核治疗准备采取乙胺丁醇及异烟肼，因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。

③进一步检查，明日除做三大惯例则外，还准备安插肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。

江川海

1991-5-21

　　患者体温正常，精神及饮食情况均好，两眼睑肿胀基本消退，眼裂大小恢复正常，面部水肿样红斑亦相应减轻，有细薄鳞屑附着。

躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变更。

入院后未见皮诊增多加重，咳嗽基本消失，肺部听诊未闻及明显罗音，右上肺管型呼吸音仍存在。

血沉30mm/h,肝，肾功能检测正常，三大惯例正常，今日胸片提示右上肺炎症。

痰找耐酸杆菌2次阴性。

1991-5-28

　　患者皮诊瘙痒减轻，已无其他不适。

张副主任巡诊分析病情如下：

根据病人用药史及皮诊特征，药物诊的诊断成立。

在入院前病人用过4种药物，即链霉素、利福平、青霉素和SMZ，而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平，但链霉素引起出血性皮诊未几见。

利福平在临床上引起皮诊虽未几见，但该药引起的皮诊可以多种多样，其中包含紫癜样皮诊。

病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。

因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大。

青霉素和SMZ是发疹后用的，因些可能与此发疹无关。

病人胸片提示为右上肺炎症，痰找耐酸杆菌2次阴性，结核菌素1：

1万试验阴性。

因些肺结核的诊断不克不及成立。

可停用抗痨治疗。

加用头孢菌素及鱼腥草治疗。

足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗。

江川海/陈大兆

　　患者面部已完全消退，概况有一层细的鳞屑。

躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。

患者服用丙苯咪唑（史克肠虫清），次日在大便内发现4条蛔虫。

张副主任巡诊指示激素可始减量，先减泼尼松5mg.观察几天，如无特殊变更，在一周内停药。

1991-6-3

　　患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退，四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着，其上可见细薄脱屑。

张副主任巡诊时指示停用激素，并认为在药疹病人用激素治疗时要注意：

①要早期应用，而且用量要足；

②一量症状及皮诊控制，减量要快；

③减量后不必担心皮诊复发。

1991-6-7　出院记录

　　患者男性，32岁，退休职工。

因全身出现麻疹样红斑10天，发热3天。

拟诊药诊，于1991年5月19日入院。

发疹前有用药史（链霉素、利福平）。

检查：

面部呈水肿性红斑，两眼裂明显缩小，躯干部呈麻疹样红斑表示，四肢伸侧呈紫癜样皮疹。

体温38.2℃。

根据病史及体检，诊断为药疹，并应用激素治疗，开始每天地塞米松5mg，泼尼松15mg，用药后皮损明显好转，现全身皮疹已经完全消退，留有色素沉着斑、激素已停。

肺部情况两次摄片均提示为炎症，用头孢菌素、鱼腥草治疗有效。

结核菌素试验阴性。

痰内找耐酸杆菌三次均为阴性，肺结核可除外。

肠道蛔虫已驱除。

现病人体温正常，不咳嗽，食欲好，肝脏已能触及。

根据目前情况，可出院后继续巩固治疗。

患者于今日出院，共住院18天。

　　出院诊断　①药物疹，利福平引起；

②混合型足癣；

③足癣，右及左趾甲；

④慢性支气管炎；

⑤右上肺间质性肺炎；

⑥肠蛔虫症。

　　出院医嘱1.防止应用PAS；

　　2.继续服息斯敏、维生素C一周；

　　3.继续用头孢菌素及鱼腥草，1月后复查肺部情况；

　　4.全休两周。

　江川海/陈大兆

（廖万清）