福建卫生健康面向农村和城社区Word格式.docx

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推荐部门

福建省卫生健康育委员会

二○一八年制

填表说明

1、凡申请列入“福建省卫生健康面向农村和城市社区推广适宜技术计划”的项目，均应填写本申请书。

2、项目推广单位：

为项目技术依托和具体组织实施推广工作的单位。

3、推荐部门：

为项目推广单位的卫生行政主管部门。

4、推广技术内容：

填写所推广项目的技术要点及指标、安全性、有效性分析、国内外本领域技术水平分析、推广技术难度、成本效益分析及存在的问题等。

5、推广应用范围应写明本推广项目的接受单位及人员的专业技术性质及层次（如县级、乡级）等。

6、推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件均应说明人员、物质及设备等条件。

7、预期目标及社会、经济效益分析：

综合分析该项目推广后应达到的目的，包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术问题，配套产品的经营等，取得的社会、经济效益情况。

8、专家推荐意见：

应由具有高级技术职称的同行专家填写书面推荐意见，对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。

9、推荐部门意见：

应详细填写推荐部门对项目的评价及推荐理由。

10、本申请书一式3份，一律要求打印，用A4纸复印。

11、与本申请书同时应申报如下资料：

项目的主要技术资料，鉴定证书，获奖证书，专利证书，配套产品生产及市场准入的批准文件及证明，已推广应用情况的总结报告等，各一式3份。

一、项目基本情况

项目名称

项目

推广

单位

名称

通讯

地址

邮政编码

负责人

情况

姓名

性别

出生年月

职称

职务

联系电话

获奖

情况

何年何月

奖励名称

奖励等级

授奖部门

专利

及配套产品报批情况

已推广应用情况

二、推广技术内容

（纸面不敷可加页）

三、推广应用范围

四、推广应用方式

五、推广单位可提供的条件

六、接受单位应具备的条件

七、推广实施计划及进度安排（按2年安排）

八、经费预算

省卫生健康委资助2万元，其余自筹。

九、参与推广人员及工作分工

十、预期目标及社会、经济效益

十一、专家推荐意见

姓名

单位

专业

技术职称

推荐意见：

专家签名：

日期：

年月日

十二、推广项目所在单位意见

负责人：

公章

十三、推荐部门意见

年月日

十四、省卫生健康委意见