医疗机构科室设置名称床位开设及人员配备情况表Word格式文档下载.docx
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申报本XX部门审XX批前需XX要到其XX他部门
办理的XX审批
１：
获得省级卫生行XX部门核准的《设置医疗机构批准书》；
拟登记医学影像科（含放射诊断专业）的提供放射诊疗许可证。
事项审XX批的必XX要条件
应１:
有设置医疗机构批准书;
应2:
符合医疗机构的基本标准;
应3:
有适合的名称、XX和场所;
应4:
有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员;
应５：
有相应的规章制度;
应６：
能够XX承担民事责任.
不应１：
不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项；
XX不应２：
不符合《医疗机构基本标准》;
XX不应３:
XX不到位；
XX不应4：
医疗机构用房不能满足诊疗服务功能;
XX不应５：
通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；
XX不应６：
医疗机构规章制度不符合要求；
XX不应７：
消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；
XX不应８：
省、**、直辖市卫生行XX部门规定的其他情形。
XX事项审批的程序及相关工作：
步骤
申请人和部门要做的事情
回应时间
申请和受理
申请人把下列申请资料（文件、物品）送交市XX务XX委窗口
1、医疗机构申请执业登记XX书；
2、设置医疗机构批准书;
3、 医疗机构法定代表人任职证明、签字表,法定代表人或者主要负责人以及XX科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；
4、医疗机构用房产权证明或者使用证明;
５、医疗机构建筑设计平面图（专家审核材料）；
6、 资产评估报告；
７、医疗机构科室设置及规章制度；
8、医疗机构医护人员、卫生技术人员一览表及相应的资格证、上岗证复印件;
9、万园以上医疗设备清单；
１0、拟登记医学影像科（含放射诊断专业）的提供放射诊疗许可证;
11、委托XX书;
１２、医疗机构申请执业登记信用XX书。
窗口对申请资料进行审查，核对申请资料是否齐全完整、符合法定形式:
申请材料存在可以当场更正的错误的,应当允许申请人当场更正，申请人应当对更正内容XX确认；
2:
申请材料不齐全或者不符合法定形式的,当场或者在５个工作日内一次性告知申请人需要补正的全部内容,逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理;
３：
申请事项属于本部门职权范围，申请材料齐全且符合法定形式的，应当做出受理决定。
当场或者在5个工作日内
审查
申请人应：
1:
根据要求当场更正错误的材料；
根据补正XX书要求及时补正申报材料。
审批部门应：
卫生部门受理申请人提交的申请材料后，应当审核申请人提交的相关资料，并对申请人的相关场所进行现场核查。
卫生部门应当根据申请材料和现场核查的情况，对符合条件的，做出准予行XX许可的决定;
对不符合规定条件的,做出不予行XX许可的决定并书面说XX由，同时告知申请人享有依法申请行XX复议或者提起行XX诉讼的权利。
9个工作日内
１0个工作日内
决定或提交上级部门决定
自受理申请之日起４5个工作日内做出行XX许可决定。
因特殊原因需要延长许可期限的，经本机关负责人批准，可以延长10个工作日,并应当将延长期限的理由告知申请人。
做出准予行XX许可决定的,应当自做出决定之日起10个工作日内向申请人颁发《医疗机构执业许可证》。
3：
对于已办结的该许可事项，应当将有关许可材料及时归档。
3个工作日内
流程图：
申 请
资料预审
符合 不符合
申请人补全
后提出
不 合 格
合格
申请人改进
重新提出申请
重要XX：
从事医疗活动，除获取本许可以外,还需要办理工商执照等许可（准入）．
申办过程中应注意的常见问题:
为非本部门许可对象;
医疗执业尚未具备应有的设备设施、设备、场所、人员就提出申请；
未详细阅读办事指**查阅示范文本，材料明显不全就急于申请。
XX附录ＡXX本办理指南所援引的依据
设定审批的依据
１:
《医疗机构管理条例》第十五条
医疗机构执业,必须进行登记,领取《医疗机构执业许可证》。
《医疗机构管理条例》第二十四条
任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》,不得开展诊疗活动。
事项审批的条件和程序的依据
《医疗机构管理条例》第十六条
申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件:
（一）有设置医疗机构批准书;
（二）符合医疗机构的基本标准;
（三）有适合的名称、XX和场所；
（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员;
（五）有相应的规章制度;
（六）能够XX承担民事责任。
《医疗机构管理条例》第十七条
医疗机构的执业登记,由批准其设置的人民**卫生行XX部门办理。
按照本条例第十三条规定设置的医疗机构的执业登记，由所在地的省、**、直辖市人民**卫生行XX部门办理.
机关、企业和**设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室）的执业登记,由所在地的县级人民**卫生行XX部门办理。
《医疗机构管理条例》第十八条
医疗机构执业登记的主要事项：
（一）名称、地址、主要负责人；
（二）所有制形式；
（三）诊疗科目、床位；
（四）XXXX。
4:
《医疗机构管理条例》第十九条
县级以上地方人民**卫生行XX部门自受理执业登记申请之日起4５日内，根据本条例和医疗机构基本标准进行审核．审核合格的,予以登记，发给《医疗机构执业许可证》;
审核不合格的，将审核结果以书面形式XX申请人。
5：
《医疗机构管理条例实施细则》第十二条
有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构:
XX
（一）不能XX承担民事责任的单位;
XX
（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
XX（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员;
XX（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
XX（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；
（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
XX（七）省、**、直辖市**卫生行XX部门规定的其他情形。
XX有前款第
（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
XX6：
《医疗机构管理条例实施细则》第十三条
在城市设置诊所的个人,必须同时具备下列条件：
XX
（一）经医师执业技术考核合格,取得《医师执业证书》；
XX
（二）取得《医师执业证书》或者医师职称后,从事五年以上同一专业的临床工作；
XX（三）省、**、直辖市卫生行XX部门规定的其他条件。
XX 7：
《医疗机构管理条例实施细则》第二十五条
申请医疗机构执业登记必须填写《医疗机构申请执业登记XX书》,并向登记机关提交下列材料：
（一）《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；
XX
（二）医疗机构用房产权证明或者使用证明；
XX（三）医疗机构建筑设计平面图；
XX（四）验资证明、资产评估报告；
XX（五）医疗机构规章制度;
XX（六）医疗机构法定代表人或者主要负责人以及XX科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；
（七）省、**、直辖市卫生行XX部门规定提交的其他材料。
XX 申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生XX所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、**、直辖市卫生行XX部门规定提交的其他材料。
XX ８：
《医疗机构管理条例实施细则》第二十六条
登记机关在受理医疗机构执业登记申请后，应当按照条例第十六条规定的条件和条例第十九条规定的时限进行审查和实地考察、核实，并对有关执业人员进行消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核。
经审核合格的，发给《医疗机构执业许可证》;
审核不合格的，将审核结果和不予批准的理由以书面形式XX申请人。
XX 《医疗机构执业许可证》及其副本由XX统一印制。
XX 条例第十九条规定的执业登记申请的受理时间，自申请人提供条例和本细则规定的全部材料之日算起.XX9：
《医疗机构管理条例实施细则》第二十七条
申请医疗机构执业登记有下列情形之一的，不予登记：
（一）不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项;
XX
（二）不符合《医疗机构基本标准》;
（三）XX不到位;
（四）医疗机构用房不能满足诊疗服务功能；
XX（五）通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；
XX（六）医疗机构规章制度不符合要求；
XX（七）消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格;
XX（八）省、**、直辖市卫生行XX部门规定的其他情形。
XX
附录B
申请书法定格式文本和填表示例
申请书法定格式文本（可登陆**市委XX 下载）
附表5
医疗机构申请执业登记XX书
设置单位（人） （章）
组建 负 责人 （章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
XX国委制
XX医疗机 构 简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它 （ ）
隶属关系 ⑴**属⑵省、**、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属 ⑼其它 （）
主管单位名称
服务对象 ⑴XX⑵内部⑶境外人员 ⑷XXXX境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮XX编码 □□□□□□
法定代表人
姓名 XX□男□女
主要负责人
姓名 XX□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
占地
面积
建筑
建筑面积中
业务用房面积
XX总计 万园
固定XX 万园
流动XX 万园
服务方式□门诊□急诊□住院 □家庭病床□出诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√"
代码XXXX诊疗科目XXXXXX备注XXXX代码XXXXXX诊疗科目XXXXXX备注
□０１．预防XX科XXXXXXXXXX□０5。
0３XXXX专业
□05。
04XX优生学专业
□０2．XXXX全科医疗科XXXXXXXXXX□０5．05XX生殖健康与不孕症专业
□0５．06XX其他
□03。
内科
□03.01XXXX呼吸内科专业XXXXXXXX□０6. 妇女XX
□0３。
0２XXXX消化内科专业XXXXXXXXXX□0６．01XXXX青春期XX专业
□０3。
03XXXX神经内科专业XXXXXX□06。
０2XX围产期XX专业
０4心血管内科专业XXXXXXXXXX□0６。
０3XXXX更年期XX专业
□０3．０5XXXX血液内科专业XXXXXXXX □06。
0４XXXX妇女心理卫生专业
□０3．0６XXXX肾病学专业XXXXXXXXXXXX□０6。
０５XX妇女营养专业
□03.０７XXXX内分泌专业XXXXXXXXXX□06．06XXXX其他
０8XXXX免疫学专业
□0３.09XXXX反应专业XXXXXX□０7。
儿科
□０3.10XX老年病专业XXXXXXXXXXXX□０7。
０1XX新生儿专业
□0３．1１XX其他XXXXXXXXXX□07.02XX小儿传染病专业
□07．０３XXXX小儿消化专业
□04。
外科XXXXXXXXXXXX□０7。
04XXXX小儿呼吸专业
□04.０1XXXX普通外科专业XXXXXXXXXX□０7。
０5XXXX小儿心脏病专业
０2XXXX神经外科专业XXXXXXXX□0７。
0６XXXX小儿肾病专业
□０4．03XXXX骨科专业XXXXXXXXXX□0７.07XXXX小儿血液病专业
□０4。
０4XXXX泌尿外科专业XXXXXXXX□07．０8XXXX小儿神经病学专业
□０４.0５XX胸外科专业XXXXXXXXXXXX□０7。
0９XXXX小儿内分泌专业
□０4．06XXXX心脏大血管外科专业XXXXXX□07.1０XXXX小儿遗传病专业
□０４．０7XXXX烧伤科专业XXXXXXXXXXXX□07．１1XXXX小儿免疫专业
□０４．０８XXXX整形外科专业XXXXXXXX□07。
12XX其他
□０4.0９XXXX其他
□0８. 小儿外科
□08。
01XX小儿普通外科专业
□0５。
妇产科XXXXXXXXXXXXXX□０8．02XXXX小儿骨科专业
01XXXX妇科专业XXXXXXXX□08．０３XX小儿泌尿外科专业
□０5。
0２XXXX产科专业XXXXXXXXXX□0８.04XXXX小儿胸心外科专业
XX医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√＂
代码XXXXXX诊疗科目XXXXXX备注XXXX代码XXXXXX诊疗科目XXXXXXXXXX备注
□0８.05XXXX小儿神经外科专业XXXXXXXXXX□14. 医疗美容科
□０8。
０6XX其他
□1５． 精神科
□0９. 儿童XXXXXXXXXXXXXXXX□15。
0１精神病专业
□０９。
01XXXX儿童生长发育专业XXXXXX□１5.０２XXXX精神卫生专业
□0９．0２XXXX儿童营养专业XXXXXXXXXX□１5。
03XXXX药物依赖专业
□09。
０３XXXX儿童心理卫生专业XXXXXXXX□15.0４XXXX精神康复专业
□0９.04XXXX儿童五XXXX专业XXXXXXXX□1５。
０5社区防治专业
□09.05XXXX儿童康复专业XXXXXXXXXX□1５．06XXXX临床心理专业
□0９.０６XXXX其他XXXXXXXXXXXX□１5．０7XX司法精神专业
□1５.０８XXXX其他
□10. 眼科
□1６。
传染科
□1１． 耳鼻咽喉科XXXXXXXX□１６。
０１XXXX肠道传染病专业
□11．01XXXX耳科专业XXXXXXXXXXXX□16.02XXXX呼吸道传染病专业
□11。
０2XXXX鼻科专业 XXXX□1６．0３XX肝炎专业
□１１。
0３XX咽喉科专业XXXXXX□16。
04XX虫媒传染病专业
０4XXXX其他XXXXXXXXXXXXXX□16。
05XXXX动物源性传染病专业
□16。
0６XXXX蠕虫病专业
□1２.XX 口腔科XXXXXXXXXXXX□１6。
07XXXX其他
□1２。
01XXXX牙体牙髓病专业
０２XXXX牙周病专业XXXXXXXX□17． 结核病科
□１２.03XX口腔粘膜病专业
□1２．04XXXX儿童口腔专业XXXXXXXXXX□18． 地方病科
□1２.０5XXXX口腔颌面外科专业
□1２．06XXXX口腔修复专业 □19． 肿瘤科
０７XXXX口腔正畸专业XXXXXXXXXXXXXX
XX□12.０８ 口腔种植专业 □20。
急诊医学科
□12。
09XXXX口腔XX专业
□１2.1０ 口腔颌面医学影像专业 □21. 康复医学科
11 口腔病理专业
□１２.1２ 预防口腔专业 □２２。
运动医学科
□12．13 其他
□13。
皮肤科XXXXXXXXXXXX
□1３．01XXXX皮肤病专业
XX医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
代码XX诊疗科目XXXXXX备注XXXX代码XXXXXX诊疗科目XXXXXXXX备注
□２3。
XX科XXXXXXXXXX□3２．07 脑电及脑血流图诊断专业
□23.0１XXXX职业中毒专业XXXXXXXXXX□３2．０8 神经肌肉电图专业
□23.０２XXXX尘肺专业XXXXXXXXXXXX□32。
0９XXXX介入放射学专业
□23.03XXXX放射病专业 □32。
10XX放射治疗专业
□2３．０4XXXX物理因素损伤专业XXXXXX□32。
1１XXXX其他
□2３。
0５XXXX职业健康监护专业XXXXXXXX
06XX其他XXXXXXXXXXXX□5０。
中医科
□５0。
0１XXXX内科专业
□24。
临终关怀科XXXXXXXXXXXX□５0.０２XXXX外科专业
□5０.03XXXX妇产科专业
□２５。
特种医学与军事医学科XXXXXXXX□５０．04XX儿科专业
□5０.0５XXXX皮肤科专业
□２6.XX科XXXXXXXXXXXX□５０。
06XXXX眼科专业
□50。
０7XX耳鼻咽喉科专业
□2７。
XX XX科 □50。
０8XX口腔科专业
□5０．０９XX肿瘤科专业
□２8．XX重症医学科 □50.10XXXX骨伤科专业
11XX肛肠科专业
□３0XX 医学检验科XXXXXXXXXX□５0.12XXXX老年病科专业
□30．01 临床体液，血液专业XXXXXXXX□５0.13XXXX针灸科专业
□30．０2 临床微生物学专业XXXXXXXX□5０。
1４XXXX推拿科专业
□30。
0３ 临床化学检验专业XXXXXX□5０。
15XXXX康复医学专业
□30．04 临床免疫、血清学专业XXXXXX□50.１６XXXX急诊科专业
□30．０5 临床细胞分子遗传学专业XXXX □50．17XX预防XX科专业
□30．0６ 其他 □50。
18XXXX其他
□3１． 病理科XXXXXXXXXXXXXX□51。
民族医学科
□51.０1XXXX维吾尔医学
□3２． 医学影像科 □51。
02XXXX藏医学
□3２。
01 Ｘ线诊断专业XXXXXXXX□５１．０3XXXX蒙医学
□3２.02 ＣＴ诊断专业XXXXXXXXXX□５1。
0４XXXX彝医学
□３2.03 磁共振成像诊断专业XXXXXX□５1。
0５XXXX傣医学
□32。
０4核医学专业XXXXXXXXXX□51。
06XXXX其他
□3２.０5超声诊断专业XXXXXXXX
06 心电诊断专业XXXXXXXXXX□５2。
中西医结合科
XX人员情况
（一）
职工
总数:
其中卫生技术
人员数:
其他技术
人员数：
行XX后勤
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西医
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员
放射
技术
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士
口腔
技 师
技 士
其他
卫技
中西医
结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
营养士
其它中医
其他初级
卫技人员
其中:
中医学徒
一技之长
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
研 究员
教学
教 授
副教授
讲 师
助教
XX人员 情 况
（二）
管
理
人
员
主任
升级会员 