呼吸系统疾病Word文档格式.docx

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（袁本通）

第二节慢性阻塞性肺疾病

1•症状:

咳嗽、咳痰、气短、喘息。

2•个人及职业史：

长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。

3•急性发作：

气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。

注意其严重程度，发作频度。

1•肺部过度充气：

桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。

2．气流受阻：

呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。

3．呼吸衰竭：

紫绀，震颤，体表静脉充盈。

4．右心衰竭：

心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。

5．细湿罗音：

在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。

1．肺功能：

确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。

2．胸片：

肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。

肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。

并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大X征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。

3．动脉血气分析：

可有低氧血症和二氧化碳储留。

4．痰检查：

严重急性发作时需作痰病原学检查。

5．血常规检查：

部分病人可有继发性红细胞增多。

1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。

2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。

3•胸部X线：

肺纹理增多或/和肺气肿改变，？

并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。

1•与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。

2•有喘息者应与支气管哮喘鉴别。

但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。

1•停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。

2•支气管扩张剂：

注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。

（1）B-受体激动剂：

沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100〜200ug，或雾化剂〜5mg吸入，每天3〜4次。

主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。

（2）茶碱类药：

缓释型茶硷，如舒弗美〜次，每12小时1次。

应作血药浓度监测，理想范围为10〜20ug/l。

要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。

3•糖皮质激素：

有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。

急性发

作时可用注射或口服制剂。

对皮质激素有反应的定义是：

指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用

3周后，FEV改善超过10%以上。

抗生素：

稳定期无应用抗生素指征。

急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。

4•其他治疗：

（1）长期氧疗：

指征：

稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg已戒烟。

（2）机械通气。

【疗效标准】慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。

疗效标准为：

1•肺功能已达最大限度的改善。

2•肺功能下降的速度减缓。

3•改善活动能力，生活质量提高。

【出院标准】

1•稳定期病人毋需住院。

2•对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。

心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO,PaCQ?

恢复至病人稳定期的基础水平。

无血酸碱度，电解质失衡。

（陈升汶）

第三节支气管哮喘

1•发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。

多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。

2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

1．双肺哮鸣音。

2．肋间肌内凹。

3．心动过速。

4．奇脉。

5．紫绀或意识模糊。

1•支气管扩张试验：

吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEVI绝对值增

加大于200ML为阳性。

2•最大呼气量（PEF）:

日内变异或昼夜变异》20%为阳性。

3•支气管激发试验或运动试验。

以上三种试验方法见肺功能检查节。

4•抗原皮试。

5•动脉血气分析：

急性发作时PaO升高，PaCO降低，PaCO“正常”或升高提示病情严重。

6•胸部X线检查：

肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。

【并发症】气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。

【诊断要点】根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。

【鉴别诊断】鉴别诊断包括：

急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。

1

•治疗目标：

（1）

以最少的治疗达到控制症状的目的。

（2）

教会病人自已监测病情及正确用药。

（3）

最大限度控制病情，减少缺勤缺学。

2

•药物治疗：

皮质激素：

吸入皮质激素：

常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（

MDI）或干粉剂

吸入。

剂量为：

丁地去炎松200〜600ug/天。

如病人需口服皮质激素，

?

吸入制剂需继续使用。

吸药后漱

口以减少对口咽的副作用。

口服皮质激素：

强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。

疗程短于14天不必逐步减量。

（2）茶碱：

常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻—中度发作，剂量为每公斤体重6〜10mg,使血

茶碱浓度保持在5〜15ug/ml水平。

很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草

（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。

妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。

（3）B2—受体激动剂：

短效B2—激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），

需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200〜400ug，5〜10分钟见效，疗效持续4〜6小时。

主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。

频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要

考虑合用糖皮质激素。

（4）严重发作的治疗：

严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严

重程度。

治疗原则为供氧。

支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。

剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml

口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4〜6mg,继之以每小时每公

斤体重〜静滴。

?

如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。

第四节肺炎

1•突然或在几天内起病。

2•咳嗽：

伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。

3•发热：

多为持续高热。

4．胸痛。

5．呼吸困难。

6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。

严重病例可有意识改变。

1．体温升高

2．唇泡疹。

3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。

4．呼吸频率加快。

5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。

1.确立诊断：

胸部X片。

2．确定病因：

（1）血培养；

（2）痰革兰氏染色和培养；

（3）胸水革兰氏染色和培养；

（4）血清学：

急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。

（5）支气管镜：

获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。

3.确定严重程度：

下列情况提示危险性升高：

（1）动脉血气分析：

氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。

（2）血象：

白细胞计数V4或〉20X109/L。

（3）血液生化：

血尿素升高，血钠降低。

（4）血白蛋白降低。

1•根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。

2.肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：

（1）75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。

（2）50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。

（3）吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。

（4）免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。

（5）支原体肺炎多见15〜30岁的青少年。

（6）军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。

1.肺水肿

2.慢性支气管炎急性发作

3.肺栓塞

4.肺癌。

1.一般治疗：

（1）口腔或静脉补液，以纠正脱水。

（2）有低氧血症者应予吸氧。

（3）密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。

有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。

2.抗生素使用：

（1）开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。

（2）轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。

（3）疗程需至退烧，白细胞正常后三天。

多数为一周左右，严重病例需长达三周。

（4）抗生素的经验选用：

1）院外获得性肺炎：

青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。

严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。

2）院内感染肺炎：

第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。

3）吸入性肺炎：

青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。

【疗效标准】

1．体温正常。

2．白细胞恢复正常。

【出院标准】已达疗效标准。

第五节肺部真菌感染

1．易患因素：

患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。

（1）咳嗽、咳痰、胸痛。

（2）全身症状：

发热、消瘦、乏力。

体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。

2．胸部检查：

胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。

1．实验室检查：

血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。

2．器械检查：

（1）胸部X线；

（2）纤维支气管检查；

（3）肺组织活检。

1．有导致免疫功能缺陷的基础病。

发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。

3．体征：

发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。

4．实验室检查：

痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。

5．胸部X线：

缺乏特异性。

可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。

肋骨破坏，见之于放线菌病。

局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。

6．纤维支气管检查：

经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。

7．其他：

真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。

1．细菌性肺炎；

2．肺结核；

3．肺癌。

【治疗原则】放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。

1．两性霉素B:

静脉点滴给药。

开始kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。

先用注射用水溶解

后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量1〜3g。

也可用气雾吸入。

2．咪唑类：

（1）咪康唑：

口服或静脉滴注，200〜600mg/次，每日3次。

（2）酮康唑：

口服200mg/次，每日1〜2次。

（3）氟康唑：

口服100〜200mg/d或静脉滴注，200〜400mg/d。

3•氟胞嘧啶：

口服或静滴，每日4〜8g，分次给药。

1•治愈：

症状消失，X线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。

2．好转：

症状明显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。

【出院标准】达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。

第六节艾滋病并发肺部感染

艾滋病患者，容易继发肺部感染，以卡氏肺孢子虫、真菌、巨细胞病毒、结核杆菌、非结核分枝杆菌感染常见。

肺孢子虫肺炎

1．获得性或先天性免疫缺陷。

2．发热、消瘦、咳嗽、咳痰、气促、紫绀、腹泻。

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、口腔、视网膜、肛周。

胸部触诊、叩诊，肺部呼吸音，罗音性质，范围。

血、小便常规、肝肾功能、血气分析、痰涂片或分泌物培养，补体结合试验。

⑴胸部X线。

（2）纤维支气管镜：

支气管肺泡灌洗或经纤支镜肺活检阳性率可达90%。

（3）经皮肺穿刺。

（4）开胸肺活检。

1．艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。

（1）缓起型：

数周内症状逐渐出现，最初干咳，可伴发热，渐出现呼吸增快，继而呼吸困难和紫绀。

（2）急起型：

2〜3日内岀现高热、咳嗽、气促、紫绀，数日内频危。

3．实验室检查：

血白细胞正常，少数可增高，嗜酸细胞增多，血气分析有严重低氧血症，二氧化碳分压正常或轻度增高。

痰涂片或分泌物检查。

4•胸部X线：

肺门周围弥散性间质性浸润，早期呈粟粒状或网状结节状，后期融合成肺泡型实变。

5．纤维支气管镜毛刷、或活组织检查，经皮肺组织穿刺，开胸肺活组织检查。

1•肺结核；

2•肺炎；

3•支气管炎；

4•胸膜炎。

1•支持、对症治疗。

2.喷他脒（Pentamidine）:

4mg/，肌注或静滴，疗程2周。

3•复方新诺明：

每日口服3〜5g,共服14天，加碳酸氢钠，多饮水。

4.氯林可霉素：

首剂0.6g静滴，继以〜0.45g，每日4次。

1.治愈：

症状消失，X线检查肺部正常。

2.好转：

症状减轻，X线检查肺部病变稳定或部分吸收。

【岀院标准】症状消失，X线检查肺部正常，或病变稳定者可岀院。

第七节肺脓肿

1•易感因素：

（1）上呼吸道、口腔感染灶：

齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；

上呼吸道、口腔手术；

呕吐物及异物吸

入。

（2）促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：

全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。

（1）全身症状：

畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。

（2）咳嗽，咳出大量脓臭痰。

（3）咯血：

约1/3病人有咯血。

（4）胸痛：

部位、性质、程度及放射部位。

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。

（1）肺部：

叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。

（2）杵状指（趾）。

1．实验室检查：

（1）周围血血常规，尿常规及大便常规。

（2）痰细菌学检查：

痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。

2．胸部X线检查：

浓密的炎症阴影中有空腔、液平。

3．疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。

根据诱因、典型的症状以及X线表现，可作出诊断。

1．细菌性肺炎。

2．空洞型肺结核继发感染。

3．支气管肺癌。

4．肺囊肿继发感染。

1．抗生素治疗：

（1）全身应用抗生素：

急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉

素480〜1,000万u/天静脉滴注。

当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每

日160〜240万u，分2〜3次肌注。

对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日〜g静脉滴注，病

情好转后改为每日2〜3次，每次g肌肉注射；

或甲硝唑每日3次，每次g口服。

必要时应根据细菌培养

药物敏感试验结果调整抗生素。

疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为6〜12周

（2）病灶局部使用抗生素：

在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜

滴入青霉素80万u加生理盐水稀释至10ml的溶液。

2．体位引流：

有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。

3．外科治疗：

肺脓肿病程达3〜6个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，

合并危胁生命的大咯血；

支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘘者；

不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。

1．治愈：

临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发

症均已治愈。

临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。

3．未愈：

未达到上述标准者。

凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。

袁本通）

第八节肺结核

病史采集】

1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。

女性还要询问月经史。

2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。

3．其他结核病史：

胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等）。

4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。

5．其他需鉴别疾病的病史询问。

精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。

（1）颈部：

浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。

（2）胸部：

外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；

呼吸运动度、节律和频率；

触诊语颤；

肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；

肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。

（3）心脏：

心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。

（4）肝脏触诊。

（5）下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。

1•实验室检查：

血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAG阳性，特

别是血清HB—DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次）、乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清

HB—DNA留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。

必要时做痰分

枝杆菌培养、鉴定及药敏。

并发肺部感染者做痰普通菌培养。

2•器械检查：

（1）胸部X线检查：

治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。

（2）诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。

（3）心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。

3•结核菌素试验（PPD可协助诊断。

1•原发型肺结核:

（1）多见于儿童和青少年。

（2）多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。

部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。

（3）X线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。

（4）多数病人PPD试验呈强阳性。

（5）连续多次查痰或培养可获阳性。

（6）必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。

（7）经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。

2•血型播散型肺结核:

（1）儿童多发，女性多于男性。

（2）常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。

（3）急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。

（4）X线：

急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。

慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。

（5）多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。

（6）眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。

（7）抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。

3•浸润型肺结核：

（1）多见于成人。

（2）一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。

干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。

（3）X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干

酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。

（4）大部分病人可有血沉增快。

（5）除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。

4．慢性纤维空洞型肺结核：

（1）有长期肺结核史及不规则治疗经过。

（2）全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。

（3）X线胸片特点为：

单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。

（4）多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO）升高、氧分压（PAO）

和氧饱和度（SaQ）的降低。

多数痰菌阳性。

（5）选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。

5．结核性胸膜炎：

（1）青少年多见。

（2）多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。

渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减