ESCESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南全文Word格式文档下载.docx
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腹股内手术
主动脉及主要血管手术
乳腺
颈动脉手术（CEA或CAS〉
开放式下肢血运重建术或截
牙科
外周动脑成形术
肢术或血栓栓荃;
青除术
內分必甲状腺
介人血管瘤傷宜术
十二指肠腌腺手术
眼科
头颈部手术
胆切除术，胆這手术
掘换型手术
大型神经外科手术
肺切除术
理状颈动脉手术（CEA或
大型Q科手术
負管切隐术
CAS）
大型整形术
肠穿孔修复术
整形手术：
小型（半月扳切陥
大型泌尿外科手术
肾上腺切除术
朮）
肾移植
肚袁切陰术
扌渊手术：
小型泌尿外科手术：
小型
（经尿道前列腺切除木）
非大型胸腔内手术
肺或肝移植
1.手术引起的CVD风险
手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加CVD风险。
手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。
减少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危患者的死亡率,限制围手术期CVD并发症。
2.手术方式CVD风险率差异
手术条件及手术方式存在很大差异，对于评估每个手术过程中主要不良心血管事件的风险非常困难。
当考虑选择通过血管内或微创内镜治疗替代传统的开腹手术时，需权衡围手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊。
外科手术方式选择及其因险影响推荐:
推荐
推荐等级
证据水平
若患者需接受开放式手术或腹腔後手术，建议评估患者CW风险。
I
C
若腹主动脉瘤（AAA〉患者病变＞55mm,目适且血管内主动脉瓣重建术（EAVR）,在可风险评估结果理想基础上，幵放式手术或血管內手术修复均可°
A
若无症状型AAA患者不适宜开放手术，可以考虑在最优'
冶疗的基础上进行EAVRo
IIb
B
若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案o
Ila
3.评估患者功能能力
ESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力（Functionalcapacity,FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。
若患者有中等或良好活动耐力（＞4METs,例如能够爬两层楼梯或短距离跑步）的无症状或匕'
脏情况稳定的患者，即使有缺血性心脏病或一些危险因素，预后也很好。
无论计划中的手术是否复杂,围手术期治疗不大可能因为进一步检查的结果而改变。
即使存在临床危险因素,安排患者进行手术也是恰当的。
内科医生能够明确危险因素并给予生活方式W药物治疗以改善远期预后。
在有一项或更多的临床危险因素的患者，围手术期应监测心电图的变化，术前基线心电图可作为参考。
已知冠心病或心肌缺血的患者，可以考虑术前启动小剂量P受体阻滞剂的滴定治疗。
在心力衰竭和收缩功能不全的患者，ACEI或ARB应考虑在术前应用。
行血管外科手术的患者,应考
虑他汀治疗。
支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS术后4周,DES术后3-12个月）。
若患者MET<
4,FC较差，患者围手术期CVD事件发生率较高。
仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。
FC升高与预后理想相关，即使患者有IHD或其他风险因素。
4.风险指标
ESC/ESA汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为CVD风
险因素：
IHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。
心血管风险分层建仪:
推荐等绳
推荐临床使用风险指标进行患者术前凤险分层.在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用NSQIP模型或Lee风险指标。
对于高危组患者，可考虑在术前顶大手术后48至72小时内进行肌钙蛋白检测。
BMP以获得有关患者围手术期及长期的独立
预后信息。
影像学技术可评价心肌缺血程度。
需强调心肌缺血和左室功能的诊断分层与非手术状态已知或疑似缺血性心脏病的建议类似。
无创检查的目的不仅是评价冠状动脉血运重建必要性,还应包括患者知情、改变围术期处理策略（如手术类型、麻醉技术以及长期预后）。
存在两个以上风险因素、METs<
4患者，高危手术术前推荐影像学应激试验；
存在1或2个风险因素、METs<
4患者，中高危手术术前可考虑影像学应激试验；
若患者无风险因素，且接受低危手术,不推荐术前影像学应激试验。
5.无创性检测
术前无创检查的目的是评价三项心血管风险标志物：
左室功能、心肌
缺血程度和心脏瓣膜异常情况，这三项指标是术后不良预后的主要决定因
素。
左室功能在静息状态评价，可获得多种模式图像。
运动心电图和无创
常规朮前心电图检查建谏:
推荐耗
若患者存在风险因素且接爻中高危手术，推荐术前ECG
0I
若患者存在风险因亲且接變低危手术，可芍虎术前ECG
olib
若患者无风险因素，但年龄超过65岁且接曼中虔凤险手Hb
术,可考虑术前ECG。
若患者无风险因京，且接更低危手术’不推荐将ECG作ni
为朮前常规检查〃
无心血菅疾病征彖及心电图异常的无症状患者行静息超冃測图建讼
推荐魏
证振水平
若患者接曼高危手朮，可考虎静息超声心动團。
HD
若患者接曼低中危手朮’不推荐将超声心动團最为朮前常规检查。
III
无症状患者术前影像学应瀏试验检查楚议：
推荐竽级
若患老存在两个以上図险因素，FC<
4,目込期接受高危丰朮，推荐影像学应淞试验。
若患者存在1或2个风险因素'
FC<
4,且近期接受申高危手术,可考煎像学应滋试验。
Ub
无论恵者是否存在临味•凤险〉不推荐在低危手术前行急像学应激试。
6.有创性冠状动脉造影
冠状动脉造影是一项完善的有创检查，但是很少推荐非心脏手术患者应用该技术进行风险评估。
非心脏手术患者中有相当比例冠心病患者，围手术期患者接受冠状动脉造影及血运重建的适应证与非手术患者类似。
术前冠状动脉造影建议:
证抿水平
围手术期患者接受尅脉造影及血运重建的活应症与非手术背星的患者相冋。
若患者存在急性ST抬咼型心肌梗死，且接受非急诊、非心赃手术，推荐行急诊冠脉造影。
若NSTE--ACS患者接受非急诊、非心脏手术，根擔风险评估推荐行急诊或早期介入治疗。
若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠耽造影。
若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影。
若患者心脏状况稳定，且接受低危手术，不推荐术前冠脉造影#
三、降CVD风险率的措施
1卩受体阻滞
围术期应用P受体阻滞剂的主要原理在于通过降低心率减少心肌耗氧,延长舒张期供血，降低心肌收缩力。
该药物还有其他心血管保护作用。
启动该药用药时机和选择合适剂量密切相关。
心率较慢患者的手术预后有所改善。
另外一方面,心动过缓和低血压必须注意避免。
强调避免起始治疗应用大剂量P受体阻滞剂的重要性。
B受体阻滞剂应用建议:
若患者近期正在服用B竟体阻滞剂，推荐术刖继续服用。
若患者存在两个以上図险因素或ASA评分±
3：
可考虑术前P受体阻滞剂治疗。
若患者诊断有IHD或心肌玦血，可考虑术前（3受体阻滞剂治疗。
可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。
不推荐术前使用不加滴定的大剂量P受体阻滞剂泊疗。
不推荐接受低危手术的患者术前使用P受体阻滞剂'
冶疗。
2•他汀类药物
绝大部分外周动脉疾病（PAD）患者须应用他汀类药物。
如此类患者须行开放性血管手术或者血管内介入治疗，他汀应继续应用至术后。
尚未应用他汀的患者,应在术前至少2周启动他汀治疗（以达到最大的斑块稳定效果）,并延续至术后至少〔个月。
拟行非血管手术患者,如无其他指征不推荐术前应用他汀。
他汀类药物应用建议:
若患者服用他汀为长半最期或缓释型，推荐术刖
继续使用。
若患者接受血管手术，可考虑主少,在术刖2周
开始他汀治疗。
3.血管紧张素转化酶抑制剂
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对器官的保护作用独立于其降压作用之外。
但是，一项观察性研究提示,ACEI并未降低大血管手术后高危患者的死亡率和心血管并发症的发生率。
另外，围术期应用ACEI或ARB类药物有导致麻醉后严重低血压风险，尤其在麻醉诱导过程中以及联用P受体阻滞剂时。
术前一日停用AC臼可降低低血压发生率。
稳定的心力衰竭和左室功能不全患者，在密切观察基础上,继续应用ACEI或ARB类药物是合理的。
如未经治疗的稳定状态患者在术前评估中发现左室功能不全，应尽可能推迟手术,以明确潜在的心功能不全原因，并启动ACEI和卩受体阻滞剂类药物治疗。
ACEI或ARB类药物应用建议:
推荐等级1
若患者存在左主功能不全及心袁，但状况稳走，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用ACEIS及ARBS药物•冶疗。
若患者存在芹宰功能不全及心衰，但状况稳正，至少应在术刖1周开始ACEIS及ARBS药物治疗。
若患者有高血压，可考虑在非心•脏手术前矩暂停用ACEIS及ARBS药物。
注：
新指南讨论了烟酸类药物、钙离子通道拮抗剂、血激动剂及利尿剂的玖进展，但认为尚不足以•构成合理的指南推荐内容。
4.应用抗血小板、抗凝药物患者的处理
正在服用小剂量阿司匹林患者拟行非心脏手术,可在权衡围术期出血与血栓风险基础上做出继续应用与否的个体化选择。
如预期术中止血困难，应考虑暂停应用阿司匹林。
抗凝治疗会増加非心脏手术的出血风险。
一些患者抗凝治疗的获益大于出血风险，应在围术期继续原方案或适当调整方案后抗凝治疗。
血栓风险低危患者应停用抗凝药物,以减少出血并发症。
抗血小板'
冶疗建议:
除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿H匹林应在裸金属支架＜BMS）放蛊后使用4周或药物洗脱支架（DES）放蚤后使用
3至12个月。
c
若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，0重患者选扌至的基础上考虑术前继续使用。
若预计患者术后血流动力学状况难臥控制〉可考虑停用阿司匹林。
除非造成严重出血事件，否则P2Y12阻滞剂应在裸金属支架（BMS）放墨后使用4周或药物洗脱支架（DES）放置后使用3至12个月。
若患者服用P2Y12阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用替卡格雷或虱毗格■雷5天后冉手术，或停用普拉格雷7天后再手术。
5.血运重建
常规预防性冠状动脉造影和血运重建治疗对于减少非心脏手术患者冠状动脉风险的作用尚不确定。
拟行非心脏大手术的明确诊断或疑诊IHD患者，术前冠脉造影的指征同非手术状态患者类似。
如非心脏手术可安全推迟，应在术前改善心肌缺血。
但目前尚无指征在非
心脏手术前对所有患者常规进行无症状心肌缺血的筛查。
值得注意的是，PCI术后患者在后续的非心脏手术术中、术后可能有更高的心血管事件风险,尤其在支架术后进行非计划或急诊手术，因影响围术期处理而风险更局。
既往接至血运虫途冶疗也稳定无症伙壬.者的相关建议:
推荐铮级
若患者已往6年间曾接受CA0G•冶疗，除非殛率技高，否则推帝E急诊、非也脏手术无須行血管造影评估。
（
若患者接至过BMS诒疗，则至少4砺，品佳3个月后可考爲非急诊、非也莊手术。
I【a
若愚者按受过des洽疗’则非急诊、非心脏手术宜在术后至少12个月厉进行，对于二代DES,此数值为6个月。
11a
若患君近期按受球囊扩弓旳J则非心脏手朮至少宜惟迟2周。
Ua
I稳定、无症状思者预防性血运1建的相关推逹议:
推荐芋级
证11水平
若患君为稳罡型冠心病’推荐邁昵适坤指南行心肌血运更建术。
若患者为稳主型冠＜扇，且适应症捋台ESC捋南，可考虎在菲心脏手术成功后行晚朗血运重建术。
1
根据手术应濒茫成旳趙流玦损程度.•可考虑高危术前亍预防型血运重舍忆
Ob
不惟荐为确诊IHD的患昔行低中危术前预防型血运重建。
1【】
•]NSTE-ACS患者常规血运重建的相关建议：
推荐推荐等级
若NST巳ACS患者非心脏手术可安全延期实施,~
推荐依照NSTE-ACS扌旨南诊治。
极其特殊情况下需分析讨论NSTE-ACS血运重Ila
建术与非心脏手术的先后顺序。
对于非心脏手术后患者,推荐根据NSTE-ACSI
指南给予积极的血运重建治疗O
若半紧急术前患者存在PCI指征，推荐二代I
DES洽疗、BMS治疗或球蠹扩张治疗。
ACS:
急性冠状动脉综合征。
NSTE-ACS:
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征皮冠状动•脉介入治疗。
四、特殊疾病
1慢性心力衰竭患者的术前评估
众所周知，心力衰竭是围手术期和术后心脏事件的危险因素。
所以,
发现并治疗心力衰竭对改善非心脏手术的不良事件发生率和死亡率非常重要。
对新诊断的、严重的收缩性心力衰竭患者，建议推迟非紧急手术，以利于有充分的时间实施新的药物治疗或其它治疗方案，促进LV功能改善和LV重构。
关于心力衰竭的建议:
若患者稱诊或疑似心袞，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且/或检测利钠肽水平。
若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESC指南，在使用B受体阻滞剂.ACEIS或ARBS药物.盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。
若患者最近确诊心衰〉推荐至少在心衰治疗3月后，行中品危手术。
目的是稳定左室功能。
推荐心衰患者术前继续服用P受体阻滞剂,术前早晨应根据患者血压，决定是否停用ACEIS或ARBs药物，若;
夬走便用，应监测患者血液动力学情况并及时调整剂量。
除非有充足的剂量滴定时间>
否则不推荐心袞患者朮前服用犬剂量P受体阻滞剂。
2.动脉高血压
总体而言，尽管动脉高血压是一种危险因素，但并不是非心脏手术围术期心血管并发症的非常强的独立的危险因素。
没有确切的证据表明接受非心脏手术患者接受某种抗高血压药物治疗优于其它抗高血压药物。
动脉高血压患者应根据ESC高血压指南接受治疗。
关于动脉高血压的建议:
证据水
若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终
末器官损伤情况及心血管览险因素＜
避免高血压患者术前血压过大、坡动。
若患者牌佰压＜180mmHg,舒张压＜110mmHg；
临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。
3.瓣膜性心脏病（VHD）
VHD患者的非心脏手术围手术期心血管并发症的风险増加，风险的大小取决于VHD的类型和严重程度，以及非心脏手术的类型。
已知或怀疑VHD的患者应在术前接受超声心动图检查，尤其是存在心脏杂音的患者。
I关于妙段性心脏病的宙文:
殖荐
若VHD换揍受拝期中高危手术，推荐行心脏超声检查评倍心功能。
若王动脉筋茯窄杰者症状严重，且可以打瞬手术高危因素，则推荐确骗氐中危非心脏手朮前进i亍王动脉我買换术。
若王动脉我扶宦患者症伏严岂且可以排味手兀高危因甌则可以弓虑在拴鳩危尉沁脏手术前进行主动倾砂木&
若主动魏狭左患者无明显症比敢往无主浙撕手朮史，则可以考焦在择阕氐中翩沁脏手木旬進行王动脉籀買灰朮。
Ha
若王动舶缺程患者症伏严魚且肅孵手术殛过丢则可以考虎在专家组指导卩彳亍王动舸懺北膵成形术瞬导爸王动脉我置人术〈TAVI）。
若患者谆在严生麴坂流.无严鱼左筌功能討及尤康，可以考爲行择翊E心脏手术。
Da
若恚者徉在严重M删粹顶肺动殆压症减则可以考虑在拴期中高危非心R坪术俞行经皮二尖筋逢合处分童朮。
na
4.心律失常
心律失常是围手术期死亡率和发病率增加的主要原因之一。
心律失常,例如心房颤动和室性心动过速通常提示存在结构性心脏病，当术前发现这些心律失常时应当进一步评价，如超声心动图。
4.1室性心律失常
室性心律失常，包括室性期前收缩（VPB）和室性心动过速（VT）尤其常见于高危患者。
单形性VT可能由心肌瘢痕引起，多形性VT则是急性心肌缺血的常见后果。
如在术前发现这些心律失常”应进行诊断性评价,并给予恰当治疗。
关于室性心律失常的建认
推荐等毀
推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物。
推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。
不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物泊疗。
4.2室上性心律失常
在围手术期，室上性心律失常和心房颤动较室性心律失常更加常见。
应纠正可能使之恶化的因素，如呼吸衰竭或电解质失衡。
不建议使用药物来抑制室上性期前收缩。
刺激迷走神经可终止部分患者的SVT。
对于SVT频繁发作的患者，在围手术期可以使用卩受体阻滞剂、
钙通道阻滞剂或胺碘酮治疗。
围手术期心房颤动治疗的目标通常是室率控制。
关于室上性心律失常的建仪:
推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物o若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。
若室上速患者血流动力学稳定推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。
4.3缓慢型心律失常及起搏器
围手术期心动过缓通常对短期的药物治疗反应很好,很少需要临时心脏起搏。
非心脏手术前通常不需要预防性使用起搏治疗。
只要给予适当的关注，已经置入永久起搏器的患者可以安全地接受外科手术。
依赖起搏器的患者应当在术后检测起搏器以确保恰当的起搏程序和感知-起搏阈值。
心动过缓和起搏器的建议:
术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。
推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜。
若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术
中监测患者心功能，并准备体外除颤装置。
若双束支或二束支传导阻滞患者无症状，贝衍、推荐
将术前临时起搏作为常规治疗6
5•肾脏疾病
若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险。
（n3/c）
|「）以下适用于中度或中高度慢性肾病（CKD）患者。
证揺水平
在给予患者对比剂前，推荐注射生理盐水，通过水
化作用隆低损伤。
推荐低渗或等渗对比剂。
尽可能臥最小有效剂量使用对比剂。
在给予患者对比剂前，可考虑注射碳酸氢钠濬渝，
通过水合作用降低损伤。
可考虑短期大剂重他汀治疗。
4）严重CKD患者
若患者为4或5期CKD,推荐在中高危手术前行
透析治疗。
若患者为3期以下CKD,不推荐行术前透析。
6.脑血管疾病
关于确诊或怀疑颈动脉疾病患者的建议:
若患者在术前6个月内有矩暂性脑缺血CTIA）或卒中发作，推荐术前脑咅吸颈动脉彩像学检杳。
若患者接受血管外科手术，可考虑行朮前常规颈动脉影像学检沓令
颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能维持已往的抗血小板及他汀治疗。
接受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建朮适应症与一般人群相同。
不推荐將颈动脉影像学检杳作为颈动脉疾病的非心脏手术常规术前检杳。
7.周围动脉疾病（PAD）
有PAD病史患者应通过常规的临床检查评价是否存在IHD。
若PAD患者存在超过2个CVD风险因素,应该评估其IHD风险，并考虑术前应激试验或影像学检查。
（U
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