《取水许可申请书》文档格式.docx

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请

取

水

理

由

及

依

据

2

年申请取水总量万m3

地表水万m3

水源类型江河湖泊水库其他

年申请取水量（万m3）

取水地点

蓄

取水方式引

提

计量方式

3

最大取水流量（m/s）或

日最大取水量（m/d）

地下水万m3

水源类型普通地热水矿泉水其他

单井（）井群（

）单井（）井群

单井（）井群

取水方式

（）自流（）（）自流（）（）自流（）

自流（）

申请取水期限自年月日至年月日

供水人口

生活用水

年取水量

城镇

生活

公共用水

取水

一般工业

用水

主要产品

设计年产量

工业取水

用水定额

设计灌溉面积

主要作物品种

农业取水

灌溉定额

（P=50%）

发电分类

（以√标示）

机组台数与

发电取水

装机容量

设计年利用

小时

水电分类的

最小机组发

电流量

其他取水

1月

4月

2月

5月

3月

6月

设计日最大取水量：

取水标的

人

万m3

万m

亩有效灌溉面积亩

m

灌溉定额（P=75%）

/亩

m/亩

年取水量（P=75%）

水电：

一般水电（

）；

抽水蓄能发电（

）

火电：

空冷（

闭式循环水冷（

直流水冷（

其它：

年发电量

Kwh

h

火电分类的最高

小时用水量

m/s

m/h

用途：

取水量年内分配（万m3）

7月

10月

8月

11月

9月

12月

出现月份：

4

水井工程

井号

凿井深

孔径

日开采量

出水流量

备注

水源地点

（m）

（m/d）

（m/s）

补充

说明

5

提水工程

设计扬程

单台设备

设备总取水能

年取水总量

工程名称

水泵型号

取水能力

台数

力（m/s）

（万m）

6

引

水工

程

取水建筑物主要

设计引用流量

取水建筑物名称

特征值（m）

补充说明

7

水资源论证情况

论证报告书名称

论证报告书编制单位单位资质编号

论证报告书审查单位审查时间

论证报告书

主要结论

论证报告

书主要审

查意见

8

污水处理

非常规水再生水矿坑水微咸水海水其他

回用量

源使用情

况（万m）

节水措施

主要节水

技术、节

水设施

处理设施

污废水处处理规模

理措施

处理工艺

退水量t/d

退水地点

退水水质

要求（包括

主要污染

物名称和

总量）

（签章）

注：

退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等

9

以下栏目由审核、审批部门填写

取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：

主管负责人（单位印章）

年月日

取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：

10

取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：

审批机关审批意见：

11