心律失常的诊断要点文档格式.docx

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•2）甲减、颅内高压

•3）药物－－β受体阻滞剂

•4）器质性心脏病－病窦、心肌病

•2、主要表现：

•心悸、头晕、无力和原发病引起的症状

•3、心电图

•1）窦性P波

•2）P-R间期正常

•3）心率＜59次/min

•4）P-P间距可约不齐

窦性心动过缓－窦缓

•4、治疗

•1）病因治疗

•2）药物治疗

•①阿托品0.3-0.6mg3次/d青光眼及前列腺肥大的老年人忌用

•②安茶碱0.13次/d

•③舒弗美0.11/d

•④异丙肾上腺素1－4ug/min

•3）起搏器治疗

•4）避免使用下列药物

•①

四、病窦综合症

•1－－由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合症

•2、临床表现

•1）出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的表现

•2）发作性头晕、黑朦、乏力、晕厥

•3、诊断

•符合下列心电图表现一项即可确诊

•①窦性心动过缓≤40次/min,持续时间≥60s

•②二度II型窦房传导阻滞

•③窦性停搏＞3s

•④窦缓伴房颤、房扑等

病窦综合症

•2、治疗

•3）避免使用下列药物

•①β受体阻滞剂

•②异搏定、利血平、洋地黄

•③慢－快综合症不宜电复律

•4）起搏器治疗

五、期前收缩

房早

交界性早搏

室早

冲动起源

窦房结以外的心房

房室交界区

交接区一下的部位

P波

①无窦性P波

②提早出现的房性P’波，与窦性P波形态不同

②逆行性P波，在QRS波之前、之后或重叠

②偶有逆行性P波

QRS波

1）P’波后可有/无QRS波

2）形态与窦性QRS波不同

1）提早出现QRS波

2）形态与窦性QRS波相同

提早出现宽大畸形的QRS波，其时限＞0.12s

P-R间期

P’-R间期≥0.12s

P’-R间期≤0.12s或R-P’间期≤0.20s

R-P’间期≤0.20s

代偿间歇

房早后不完全性代偿间歇

早搏后完全性代偿间歇

室早后完全性代偿间歇

发病情况

60％正常人偶可发生，各种器质性心脏病均可发生

正常人可有

正常人和各种心脏病均可发生

有明显症状选Ⅱ、Ⅳ类药物

有明显症状选Ⅱ、Ⅲ类药物

2、房性期前收缩

见于器质性心脏病和无器质性心脏病者，

1、对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需治疗；

对症状十分明显者，可考虑使用B受体阻滞剂，或不良反应小的AAD（抗心律失常药），目的是减轻症状。

2、伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗。

4、对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。

室性期前收缩

在下列情况下的室性期前收缩应给予积极治疗:

急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的窒性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）。

其预后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而施治。

•不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，即使在动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，从危险-效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。

•应去除患者诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量B受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室性期前收缩数目的明显减少。

•对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使用Ib或1c类抗心律失常药（如美西律或普罗帕酮）。

7、室性期前收缩

伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩，特别是复杂（多形、成对、成串）室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差，应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数，并参考信号平均心电图和心率变异性分析进行危险分层。

越是高危的患者越要加强治疗。

室性期前收缩的治疗

•首先应治疗原发疾病，控制促发因素。

在此基础上用B受体阻滞剂作为起始治疗，一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。

六、心动过速

窦性心动过速

室上性心动过速

室性心动过速

病因

1）生理反应：

运动、激动

2）发热、贫血、甲亢、风湿热、心肌炎、心衰

1）AVNR多继发于无器质性心脏病者

2）AVRT发生于WPW

1）发生于器质性心脏病者，急性心梗发生率60－80％

2）可见于电解质紊乱

特点

1）P波频率＞100次/min

2）窦性P波

3）P-R间期0.12-0.20s

4）P-P间期＜0.12s

5）QRS波正常

1）频率160－250次/min

2）QRS波一般正常

1）连续出现的室早≥3个

2）心室率100－250次/min,，可不规则

3）房性P波与宽大畸形QRS无关

4）心室夺获或室性融合波为其特征

表现

可无症状或有原发病症状

1）可突然发生，突然停止，时间从数秒至数天不等

2）心悸、紧张、乏力

1）非持续性可无症状

2）可气促、低血压、心绞痛、晕厥等

1）原发病治疗，避免诱因

2）必要时用B－受体阻滞剂

1）传导正向型－刺激迷走N终止发作＋洋地黄

2）传导逆向型－胺碘酮＋禁用上述防范

3）电复律、射频

1）驱除病因或诱因

2）伴严重动力学障碍者首选电复律

3）药物首选利多卡因

4）介入或射频

3、房性心动过速（发作时）治疗：

（1）治疗基础疾病，去除诱因。

（2）发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。

①可选用西地兰或B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫草、胺碘酮、普罗帕酮静脉注射。

②对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律

③刺激迷走神经的方法通常无效。

房性心动过速长期药物治疗：

1、对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。

2、可选用不良反应少的B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。

洋地黄可与B受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。

3、如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用lc类或la类药物

4、对冠心病息者，选用B受体阻滞剂、胺碘酮或索

他洛尔。

对心衰息者，可考虑首选胺碘酮。

5、对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者

若必须长期用药，需安置心脏起搏器。

6、对特发性房速，应首选射频消融治疗。

无效者首选B受体阻滞剂；

也可用胺碘酮口服。

6、阵发性室上速

阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，这些患者一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。

室上速·

急性发作的处理

终止发作除可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外:

•药物治疗可选用:

•

（1）腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10-40秒内能终止心动过速。

•

（2）维拉帕米或地尔硫卓静脉注入

•（3）普罗帕酮缓慢静脉推注。

如室上速终止则立即停止给药。

•（4）西地兰静注，因起效慢，目前巳少用。

（5）静脉胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。

•在用药过程申，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及（或）传导阻滞时应立即停止给药。

室上性心动过速的长期药物治疗

1、导管消融成功率高（98.8%），相关并发症很低（0.6%），术后复发率很低（2.3%），因而被推荐为Ⅰ类适应证。

2、预防性用药仅是用于SVT反复发作而又不愿接受射频消融治疗者。

常用药物：

口服非二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂是AVNRT预防性治疗的常用药物。

二线药物：

氟卡尼和普鲁帕酮可作为无器质性心脏病的AVNRT预防复发的。

Ⅲ类AAD：

不宜常规应用。

有器质性心脏病、左室功能不全者预防性治疗只能选择胺碘酮；

3、对于偶发（发作次数≤5次/年）、发作时能耐受者，刺激迷走神经无效时可选用单剂口服治疗。

没有器质性心脏病者单剂口服普鲁帕酮（6mg/kg）或氟卡尼（3mg/kg）可使部分AVNRT终止或频率明显减慢。

8、持续性室性心动过速

•除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身。

常见的诱发因素包括

心功能不全、

电解质紊乱、

洋地黄中毒等。

•对室速的治疗包括终止发作和预防复发。

持续性室速的治疗

终止室速

1、有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急（如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤）也可非同步转复。

2、药物复律需静脉给药。

利多卡因常用，但效果欠佳，剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全;

其优点是半衰期短，数分钟药物作用即可消失，便于继续使用其他药物。

3、胺碘酮静脉用药安全有效。

心功能正常者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。

4、多形室速而QT正常者，先静脉给予B受体阻滞剂，常用美托洛尔5~l0mg稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药。

B受体阻滞剂无效者，再使用利多卡因或胺碘酮。

药物治疗无效应于电复律。

5、心率在200次/min以下的血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止。

•预防复发:

可以排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证。

CASH和AVID试验结果表明，ICD可显著降低这类患者总死亡率和心律失常猝死率，效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药。

•无条件安装ICD的患者可给予胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用B受体阻滞剂，B受体阻滞剂从小剂量开始，注意避免心动过缓。

•心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮。

注意索他洛尔有引起扭转型室速的可能，应在住院条件下开始用药，如用药前使用过胺碘酮，需待QT问期恢复正常后再使用。

索他洛尔的B受体阻滞剂作用明显，需时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。

普罗帕酮也可引起心功能不全，用药过程中要注意。

无器质性心脏病基础的室速

◇此类室速亦称特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形，据此可分为:

起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速。

发作终止后，窦律时可出现电张调整性T波改变。

◇持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。

药物治疗可分为:

•（l）发作时的治疗:

对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺苷或利多卡因;

对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。

•

（2）预防复发的治疗:

对右室流出道室速，B受体阻滞剂

的有效率为25%~50%，维拉帕米和地尔硫草的有效率为20%~30%,B受体阻滞剂和钙桔抗剂合用可增强疗效。

如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酌、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺、奎尼定）药物，其有效率为25%-59%，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右。

•对左室特发性室速，可选用维拉帕米160-320mg//d。

射频消融根治，成功率很高。

9、扭转型室速

•其发作常反复，也可能恶化为室颤。

多见于QT延长者。

QT延长综合征可以是先天的，也可以是后天获得性的。

•

（1）先天性长QT综合征是控制离子通道的基因异常所致，根据基因突变位点的不同，将先天性长QT综合征分为1-V型。

•

（2）获得性QT延长综合征:

电解质紊乱如低血钾、低血镁引起，

严重的心动过缓，如三度房室传导阻滞伴缓慢心室逸搏，

药物引起，如抗心律失常药、非竞争性抗组织胺药（如阿司咪唑）、三环抗抑郁药等。

先天性QT间期延长

（1）具长QT但无晕厥史，无室律不齐，无猝死家族史,不治疗

（2）长QT，有室律不齐，有猝死家族史，但无症状，BB治疗

给最大耐受量，必要时植入永久起搏，以防SB或长间歇

依赖的TdP

（3）有晕厥，BB最大耐受量+IB药（起搏支持下）

有效-继续治疗

仍有晕厥发作，作左侧颈胸交感神经切除

（4）经上述治疗，仍不能控制晕厥

接受ICD

（5）钾通道开放剂，Pinacidil，Cromakalim可应用，对先天、后天长QT都有效

获得性QT延长综合征:

（1）首先寻找并处理QT延长的原因，如血钾、镁浓度降低或药物等，停用一切可能引起或加重QT延长的药物!

（2）采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂2~5g静注（3-5分钟，然后以2~20mg/min速度静滴。

无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注;

（3）上述治疗效果不佳者行心脏起搏，可以缩短QT，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重;

（4）异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。

七、颤动

房颤

室颤

1）阵发性见于正常人

2）持续性见于风心、冠心、高心、心肌病、甲亢、缩窄性心包炎

1）缺血性心肌病

2）延长QT间期的药物，严重缺血缺氧、WPW并房颤

1）P波消失f波出现;

频率350－600次/min

2）心室率100－160次/min

3）QftS形态正常

1）波形、波幅、频率极不规则

2）不能分辨QRS波、ST段、T段

1）心室率＞150次/min可发生心绞痛，心衰

2）心排血量可减少25％以上

3）可发生体循环栓塞

4）三大体征－S1强弱不等、心率不规则、脉搏短绌

1）意识丧失、抽搐、呼吸停止、血压0

2）伴急性心梗的原发性室颤预后佳

1）急性房颤症状明显者注射洋地黄、B受体阻滞剂、Ca通道阻滞剂

；

无效改用电复律

2）慢性房颤药物复律

3）永久房颤首选地高辛

与心搏骤停相同

心房颤动

AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有：

阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤；

瓣膜性房颤、非瓣膜性房颤；

器质性心脏病房颤特发性房颤、（孤立性房颤）；

房颤复发、房颤频发。

4-1、阵发性房颤的治疗

◇阵发性房颤多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。

如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。

◇近年有报道，用普罗帕酮450-600mg顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。

◇对于预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血液动力血障碍血压下降的房颤，立即施行电复律；

无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。

◇超过48h未自行复律的持续性房颤，在需要直流电或药物复律前应投以华法林3周（剂量保持INR2~3），复律后继服华法林4周，避免左心耳内血拴脱落或形成新的血栓。

阵发性房颤的治疗

用于AF控制心室率的药物

药物给药途径

地尔硫卓静脉

异搏定静脉/口服

BBs静脉/口服

西地兰静脉

预防发作：

偶发的房颤不需维持用药。

较频繁的阵发性房颤可以用药维持

4-2、持续性房颤的治疗

两种方案：

•复律+抗心律失常药物维持窦律

•控制心室率+抗血栓治疗

何种病人选为心律控制？

（1）年轻患者、体力活动多的病人

（2）病人要求有一个好的生活质量

（3）有症状的AF病人，快速AF者

（4）无病因可查者（特发性）

（5）复律无栓塞危险者

（6）有栓塞高危因素者（AF后易发生脑卒中）

（7）能接受AAD治疗,随访

（8）AF诱导心肌病者

（9）所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会

（排除禁忌因素）

何种病人选择心率控制？

（1）65岁以上老年人

（2）AF无症状、心功能良好

（3）休息时HR≦80次/分±

，步行时≦110次/分±

（4）能接受抗凝药物治疗

持续性房颤的治疗

1、心律转复

房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，超过1年的持续性房颤患者，心律转发成功率不高，即使转复也难以维持。

因此复律治疗宜尽早开始。

（1）、复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。

上述因素去除后，房颤可能消失。

无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗。

对器质性心胜病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）本身的治疗不能代替复律治疗。

（2）、在需要直流电或药物复律前应投以华法林3周（剂量能保持INR2~3），复律后继服华法林4周，避免左心耳内血拴脱落或形成新的血栓。

也有学者主张用食道超声检查左房，若未见左房内血栓或云雾状显影（SEC），便直接转复，以缩短发作时程，减轻电重构。

此种做法的安全性尚待证实。

（3）、房颤心律转复有药物和电复律两种方法。

电复律

见效快、成功率高。

电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备，用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备。

拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律。

DC转复AF

（1）适应症：

各种AF（阵发性、持续性）

尤其：

血流动力学障碍HF、休克、肺水肿、AMI、

心绞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率

（2）优点：

快速、有效90％

（3）缺点：

需麻醉，

疼痛、皮肤灼伤

偶可诱发肺水肿

持续性房颤的治疗_药物转复

转复AF的药物:

IA类：

奎尼丁、普酰胺

IC类：

氟卡尼、普罗帕酮

III类：

依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮（可达龙）

--有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮；

--没有器质性心脏病者可首选I类药。

胺碘酮（可达龙）

（1）适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律

不能转复，或转复窦律不持久，属IC类推荐

（2）用法:

胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复

1mg/min静滴6h（360mg）

0.5mg/min静滴18h（540mg）

累计总剂量24h不超过2200mg

600mg/d口服一周

400mg/d口服2－3周

200mg/d口服维持

2、维持窦律

•可继续使用各有效药物的维持量。

•偶发的房颤不需维持用药。

•较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。

判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。

3、控制心室率

持续性房颤一般需用药物控制心室率，以避免心率过快

减轻症状，保护心功能。

-地高辛和B受体阻滞剂是常用药物。

必要时二药可以合用，剂量根据心率控制情况而定。

-上述药物控制不满意者可以换用地尔硫卓或维拉帕米。

-个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。

-慢·

快综合征患者需安置起搏器后用药，以策安全。

4、房颤血栓栓塞并发症的预防

临床上非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的高危因素有：

高血压，

糖尿病，

充血性心衰，

既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史，

高龄（>

75岁）尤其是女性，

冠心病，

左房扩大（>

50mm，），

左室功能下降（左室缩短率<

25%,LVEF≤0.40）。

房颤血栓栓塞并发症的预防

◇风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞巳无争议。

◇目前非瓣膜病房颤的发生率增加，大于或等于80岁的人群中超过10%，非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高4~5倍。

◇小于60岁的“孤立性房颤”患者，脑栓塞年发生率仅0·

55%，当合并高危因素大于l个时，栓塞机率成倍增长。

◇在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长。

一旦发生，约有半数致死或致残。

90年代末，欧、美心脏病学会分别建议:

1＜65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林，大于I个高危因素者则用华法林;

2、65~75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林，有高危因素者应用华法林；

3、>

75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。

•抗血栓药物的主要并发症为出血，与剂量有关。

•使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及活动度。

•近年世界卫生组织建议用国际标准化比值（internationalnomolizedrate,INR）作为抗凝监控指标，代替直接测得的凝血酶原时间值。

调整华法林剂量，使INR在2-3的范围。

八、扑动

房扑

室扑

1）阵发性房扑可见于无器质性心脏病者

2）持续性房扑多见于器质性心脏病者

2）延长Q-T间期的药物、严重缺氧、WPW并房颤

1）规律锯齿状扑动波，扑动之间等电线消失

2）心房率250－300次/min

3）心室率可不规则

4）QRS波形态正常，当出现传导阻滞时，QRS波畸形

1