鼾症患者气道治理困难的多因素分析Word下载.docx

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【关键词】睡眠呼吸暂停综合征；

插管法，气管内；

Multivariateriskindexofdifficultairwaymanagementinobstructivesleepapneasyndrom

ZHANGXu,BAILang,CHENYing-zi，etofAnesthesiology,EENTHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China.

【Abstract】ObjectiveThepurposeofthisstudyistodevelopaclinicallyusefulmodelforpredictingdifficulttrachealintubation（DI）inpatientswithobstructivesleepapneasyndrome（OSAS）undergoinguvulopalatopharyngiplasty（UPPP）Among125OSASpatientswereselectedtocompareseveralmultifactorialclinicalindexesforpredictingDI.MultivariatelogisticregressionanalysiswasusedtoexaminetherelativeriskfactorsincludingpreviousknowledgeofDI,sex,age,weight,bodymassindex（BMI）,apneahypopneaindex（AHI），cervicalmorphology,inter-incisorgap（IG）,thyromentaldistance,subluxation,atlanto-occipitalextension,micrognathia,Mallampati’smodifiedtest,toothstandardofDIwasassessedbytheanaesthesiologistduringlaryngoscopybyusingtheCormack-LehaneclassificationandwasdefinedasGradeⅢorⅣ.ResultsTherelativeriskfactorsofDIwere:

Mallampati’smodifiedtest，upper-lowerincisorteethdistanceandneckupwarddegree（relativeriskswere,,respectively,P＜）.Asimpleandclinicallyusefulmultivariablemodel,consistingofthreeairwaytestswasestablishedandshowedahighersensitivity（81%,P＜）andlowermisdiagnosisrate（19%,P＜）whencomparedwithMallampati’smodifiedtestandWilson’sWeconcludethatOSASisahighriskforDI.AsimplemodelisproducedforpredictingDIinOSASpatients.

【Keywords】sleepapneasyndrome;

intubation,intratracheal;

predictiveriskfactors;

multivariateriskindex

全麻患者最多见的三大呼吸相关的并发症包括：

通气不足、气管导管误入食管和气管插管困难［1］。

Wilson［2］和Hiremath［3］报导鼾症（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）［4］与困难插管有紧密联系,故有学者［4］建议所有的OSAS患者都应采纳清醒插管。

可是OSAS患者大多术前常伴有低氧血症、高血压［5］和心肌缺血，在纤支镜清醒插管预备时可能发生高碳酸血症、缺氧及气道阻塞。

叶海蓉等［6］以为并非每一个OSAS患者都会发生困难插管，气道评估无困难者是能够在快速诱导下进行插管的，但前提是插管前必需进行充分估量。

临床上经常使用的预测困难气道的方式―改良的Mallampati分级［7］，其灵敏度较低（&

lt;

60%）。

另一种Wilson评分法［2］也存在灵敏度较低和特异度不够高的问题。

目前多数气道预测的研究多涉及口腔颌面外科、五官科、肥胖患者等，尚未见系统地论述OSAS与困难插管关系的文献。

本文拟就如安在OSAS患者中成立简单有效的评判插管困难的综合指标，并做一系统论述。

1资料与方式

一样资料2005年4月~2006年2月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院择期行悬雍垂-腭-咽成形术（uvulopalatopharyngiplasty,UPPP）的OSAS患者125例,年龄18~65岁。

排除标准为：

有严峻心、肝、肾等疾患；

体重指数（BMI）&

30；

有脸部严峻畸形；

颞下颌关节炎等所致喉镜置入困难及有声门或声门上肿瘤等疾病的患者。

方式患者在多导睡眠监测中心进行多导睡眠图（PSG）监测。

以睡眠呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex，AHI）≥5次/h且伴有不同程度的白天嗜睡为诊断标准［8］。

术前均以CPAP医治一段时刻。

麻醉医师访视病人，询问有无气管插管困难病史，记录患者年龄、性别、身高、体重、BMI、AHI，测量颈围、上下切牙间距、甲颏间距、胸颏间距、颈部后仰度、下颌骨活动情形、有无小颌畸形、改良Mallampati分级、门齿有无突出等。

记录插管时患者Cormack-Lehane（C-L）喉头分级［9］情形（1级:

见到整个声门；

2级:

仅见到声门后半部份；

3级:

仅见到会厌；

4级:

仅见到软腭）。

C-L分级3~4级为插管困难。

统计学方式采纳SPSS分析软件进行分析。

对所有计量资料行正态性和方差齐性查验，以均数±

标准差（±

s）表示。

计数资料以例数（百分比）表示。

两组病人术前一样指标和相关预测指标计量资料采纳成组t查验；

预测插管困难相关变量的多因素分析采纳Logistic多元慢慢回归进行分析。

不同预测方式间采纳χ2查验进行灵敏度、特异度、误诊率和漏诊率的比较。

P＜为不同有统计学意义。

2结果

本研究125例患者中未发生面罩通气困难，有２例OSAS患者因资料不完整未进入分析，共有123份病例资料进入分析。

OSAS患者改良Mallampati分级与Cormack-Lehane喉头分级的关系OSAS患者中改良Mallampati分级为2级时，C-L分级可为4级。

故单以改良Mallampati分级作为术前预测插管困难的指标，有假阴性显现。

详见图1。

图1OSAS患者Mallampati分级与C-L分级的关系

OSAS患者与插管困难相关变量的Logistic多因素回归分析先对插管困难的各项变量赋值（表1）。

采纳多元慢慢回归，以有无插管困难作为应变量，以年龄、体重、BMI、AHI、颈围、甲颏间距、门齿有无突出、有无小颌畸形、上下门齿间距、下颌骨活动情形、头颈活动度、下颌骨活动情形、改良Mallampati分级作为自变量，以P＜作为慢慢回归挑选变量的标准。

最终得出有统计学意义的变量为：

改良Mllampati分级、上下切牙间距和颈部后仰度。

详见表2。

表1插管困难的各项研究因素赋值注：

*P&

**P&

Exp（B）=OR

简易综合评估法本研究做出与插管困难相关性较高的三项因素：

改良Mallampati分级、上下门齿间距、颈部后仰度，综合此三项预测指标，总分&

5分以为有插管困难存在。

见表3。

评估三种方式的灵敏性指标在OSAS患者中，比较改良Mallampati法、Wilson评分法及本文所得出的简化综合评分法三种方式，得出简化综合评分法灵敏度高，误诊率低。

见表4。

表3简易综合评估法表4各类评估方式在OSAS患者中的灵敏性指标3讨论

美国麻醉医师协会（ASA）对气道困难更新概念为以下5种情形之一：

（1）气管插管困难；

（2）面罩通气困难；

（3）气管切开困难；

（4）气管插管困难和面罩通气困难；

（5）发生了气管插管困难气管、面罩通气困难和气管切开困难。

气管插管困难是指常规喉镜下插管时刻超过10min或尝试3次以上插管失败。

面罩通气困难指以面罩吸纯氧，正压通气的进程中通气不足致使麻醉前SpO2＜90%的患者无法维持SpO2&

90%。

气管插管困难虽不如通气困难能够危及到生命，但要识别气道治理困难，做好术前气道的评估工作对正确处置困难气道尤其重要。

本文探讨了与OSAS患者气道治理困难的相关危险因素，并试图成立此类病人的气道简易综合评估方式。

为了做好各项因素与插管困难的关系，本研究做了OSAS患者插管困难的多因素分析。

采纳Logistic回归模型进行多变量分析，能在复杂关系中平稳多种混杂因素的作用，进一步挑选出要紧的危险因素，并反映其在决定发病及预后中的相对照重［10］，得出有统计学意义的变量为：

改良Mallampati分级、上下切牙间距和颈部后仰度，其相对危险度别离为、（P＜）、（P＜）（表2）。

并对此三项相关变量给予不同的分值，总分&

5分以为提示有插管困难。

舌体大小及Mallampati评分反映了舌体占据口腔的相对大小，其评分的高低与插管的难易程度紧密相关，是日常判定气道困难最经常使用的指标。

Liistro等［11］学者以为高Mallampati评分是OSAS的易患因素，Tsai等［12］人以为Mallampati评分&

2级为OSAS预测的决定性因素之一，Hiremath等［13］研究发觉高Mallampati评分与困难插管和OSAS都有紧密关联，可将Mallampati评分用于OSAS的预测。

已知的评判插管困难可能的指标有：

改良Mallampati分级和Wilson评分法。

前者为：

使劲张口和伸舌，窥视咽部结构所作的分级，3~4级为插管困难。

Wilson评分法为：

综合了体重、头颈最大屈伸度、下颌活动度、上门齿增加程度、下颌畏缩等5项相关指标所作的评分，总分10分，本研究以总分≥5分以为有插管困难可能。

利用灵敏度与特异度进行诊断性实验评判，由于实际工作中诊断性实验的测定值常是持续数，不同评判方式有不同的灵敏度和特异度。

一样来讲，灵敏度高，特异度就会下降，因此，在评判诊断实验时仅靠灵敏度与特异度并非能反映哪一种方式最靠得住，还需考虑患病率的阻碍，故引入阳性预测值（positivepredictivevalue,PPV）和阴性预测值（negativepredictivevalue,NPV）的概念。

在临床当选择诊断性实验时应被选择阳性预测值高，漏诊率低的实验［14］。

本研究进一步对2种传统的插管预测评估法：

改良的Mallampati分级和Wilson评分法与本研究所采纳的简易综合评分法对123例OSAS患者的灵敏性指标做评判，得出简易综合评分法灵敏度和阳性预测值均高于传统的评估法，从表4中咱们能够看出在123例OSAS患者中，简易评分法的灵敏度为85%，阳性预测值为54%，阴性预测值为95%，与其他两种方式不同显著（P＜）。

由图1改良Mallampati分级与直接喉镜下喉头分级的关系方面可看出，单以改良Mallampati分级作为预测插管困难的指标，会存在一部份假阴性病例。

Mallampati通过210例研究发觉，术前识别出的15例Mallampati3级患者中，仅1例插管顺利，9例在喉镜下证明为声门不可见（C-L3级），5例证明为会厌不可见（C-L4级）;

但在9例C-L4级病例中，仅5例在术前被预测为插管困难（Mallampati3级），因此其诊断率只有55%，而误诊率为6%，这与本研究一致。

本研究显示，对OSAS患者术前评判插管困难情形，可综合参考以下几项指标：

改良Mallampati分级、上下切牙间距和颈部后仰度进行简易评判，这关于提高预测困难气道的发生率具有必然的理论价值和临床意义。

【参考文献】

1CrosbyET,CooperRM,DouglasMJ,etal.Theunanticipateddifficultairwaywithrecommendationsformanagement.CanJAnaesth，1998,45:

757-756.

2WilsonME,SpiegelhalterD，RobertsonJA,etdifficultintubatoin.BrJAnaesth，1988,61：

211-216.

3HiremathAS,HillmanDR,JamesAL,etal.Relationshipbetweendifficulttrachealintubationandobstructivesleepapnea.BrJAnaesth，1998,80:

606-611.

4GuilleminaultC,EldridgeFL,SimmonsFB,etal.Sleepapneaineightchildren.Pediatrics,1976,58:

23-30.

5LavieP,HererP,HoffsteinV.Obstructivesleepapneasyndromeasariskfactorforhypertension:

populationstudy.BMJ，2000,320:

479-482.

6叶海蓉，尤新民，鲍泽民.睡眠呼吸暂停综合征病人的麻醉.国外医学：

麻醉学与苏醒分册，1998，19

（1）:

43-46.

7SamsoonGLT,YoungJRB.Difficulttrachealintubation:

aretrospective,1987,42:

487-490.

8中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：

403-404.

9CobleyM,VaughanRS.RecognitionandmanagementofdifficultairwayJAnaesth,1992,68

（1）:

90-97.

10贺石林，李元建.医学科研方式.北京：

人民军医出版社，2004,392-398.

11LiistroG，RombauxP,BelgeC,etal.HighMallampatiscoreandnasalobstructionareassociatedriskfactorsforobstructivesleepapnoea.EurRespirJ,2003,21

（2）:

248-252.

12TsaiWH,RemmersJE,BrantR,etdecisionrulefordiagnostictestinginobstructivesleepJRespirCritCareMed,2003,167（10）:

1427-1432.

13HiremathAS,HillmanDR,JamesAL,etal.Relationshipbetweendifficulttrachealintubationandobstructivesleepapnoea.BritishJournalofAnaesthesia,1998,80:

14林果为，沈福民.现代临床流行病学.上海：

上海医科大学出版社、复旦大学出版社，2000，42-64.